Nama Asal Sekolah Nomor HP* Tanggal pengisian Tempat

: : : : :

Kami dari kelompok promosi kesehatan FKM Universitas Airlangga ingin mengadakan Focus Group Discussing mengenai Safety Riding. Kami mohon anda berkenan mengisi kuesioner ini untuk keperluan tugas kami ini. 1. Apakah anda mengendarai kendaraan bermotor saat menuju ke sekolah? a. Iya b. Tidak 2. Jenis kendaraan yang anda tumpangi apa? a. Sepeda motor b. Mobil 3. Apa anda mengetahui tentang safety riding? a. Iya b. Tidak 4. Menurut anda cara mengendarai kendaraan yang tepat seperti apa? (boleh pilih lebih dari satu) ( ) memakai helm ( ) memakai sabuk pengaman ( ) sambil menggunakan handphone ( ) tetap menyalakan lampu kendaraan pada siang dan malam hari ( ) ugal-ugalan ( ) lainnya silahkan ditulis... 5. Bagaimana biasanya perilaku anda ketika mengendarai kendaraan bermotor? ( ) memakai helm ( ) sambil menggunakan handphone ( ) menyalakan lampu kendaraan pada siang dan malam hari ( ) ugal-ugalan ( ) lainnya silahkan ditulis 6. Apakah anda bersedia untuk mengikuti kegiatan focus group discussing kami? a. Iya b. Tidak *tidak akan dipublikasikan ke umum.