KWARTIR NASIONAL GERAKAN PRAMUKA TAHUN 2011 INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI IDENTITAS PESERTA AKREDITASI

1 Nomor Peserta 2 Pola Sertifikasi 3 Nomor Gugus depan 4 Tanggal Berdiri 5 Jenis / Jenjang Pembinaan 6 Alamat Gugus depan a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k Nama Pangkalan (Sekolah / PERTI / Wilayah) Alamat Provinsi Kabupaten / Kota Kecamatan Kelurahan No. Telp Gugus depan No. Fax Gugus depan E-mail Website Keanggotaan Anggota Muda k1. SIAGA

5-Apr Penilaian Portofolio 01-006 V PENEGAK Sekolah JLN COKRONEGORO NO 2 JAWA TIMUR SIDOARJO SIDOARJO PUCANG 318950882 Versi SISMINTIR : GDS-0022 PENGGALANG PANDEGA

JUMLAH BARUNG 12

JUMLAH ANGGOTA SIAGA CALON MULA 80 BANTU 20 TATA 20 GARUDA

k2. PENGGALANG JUMLAH REGU CALON

JUMLAH ANGGOTA PENGGALANG RAMU RAKIT TERAP GARUDA

k3. PENEGAK

JUMLAH SANGGA

JUMLAH ANGGOTA PENEGAK TAMU BANTARA LAKSANA GARUDA

k4. PANDEGA JUMLAH REKA

JUMLAH ANGGOTA PANDEGA TAMU PANDEGA GARUDA

Anggota Dewasa JENIS KURSUS Belum Kursus Orientasi Kepramukaan * KMD * KML * JUMLAH 0 SIAGA

PEMBINA SATUAN (JUMLAH) PENGGALANG PENEGAK PANDEGA JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan: * Diisi dengan kursus yang terakhir diikuti 28 January, 2014 Mengetahui : Kwarcab/Kwaran Majelis Pembimbing Gugus depan Ketua Gugus depan

ANDI

MUJI SANCOYO

LILIS SURYATIN

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN 1.1.1. JUMLAH PERINDUKAN SIAGA NO 1 PERINDUKAN JUMLAH BARUNG 4 SKOR 20 PENETAPAN SKOR

1.2. PEMBINA SATUAN NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI KPL 2012 KPD 2005 SKOR 20 PENETAPAN SKOR

NAMA 4 LILIS SURYATIN DWI TAATI I'IN PARLIN UMI

1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 3

Sekolah/Perti 1

Campuran

SKOR 10

PENETAPAN SKOR

2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah : ADA TIDAK ADA KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 22 0 SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 220 PENETAPAN SKOR

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah : KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE FALSE FALSE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA TIDAK ADA TIDAK ADA ADA ADA 9 2 SKOR 10 10 10 10 10 10 10 0 0 10 10 90 PENETAPAN SKOR

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 3 4 5 NAMA PEMBINA LILIS SURYATIN DWI TAATI I'IN PARLIN UMI Jumlah KURSUS 5 4 4 4 1 SHB YA YA YA YA TIDAK 26 S YA YA YA YA TIDAK GOL KEMAHIRAN G T YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK TIDAK TIDAK D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK SKOR 8 6 6 6 0 PENETAPAN SKOR FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah 5. STANDAR KEGIATAN 5.1. GOLONGAN SIAGA NO 1 2 3 4 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan Satu Hari (Persari) Pesta Siaga Dewan Siaga Aktif Jumlah : KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA 4 0 SKOR 10 10 10 10 40 PENETAPAN SKOR NAMA PEMBINA LILIS SURYATIN DWI TAATI I'IN PARLIN UMI KPL 2012 KMD 2005 KMD 2006 KMD 2006 KURSUS KEPRAMUKAAN LAIN TINGKAT 5 3 3 3 1 1 SEBAGAI 2 2 2 2 1 1 SKOR 8 4 4 4 0 0 20

6. STANDAR PENCAPAIAN SKU-SKK-SP GARUDA 6.1. GOLONGAN SIAGA NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Mula 3 Bantu 4 Tata B. SKK C. SPG

JUMLAH

SKOR 0 240 100 200 20 0 560

PENETAPAN SKOR

80 20 20 20

7. STANDAR SARANA PRASARANA 7.1. GOLONGAN SIAGA NO BENTUK SARANA PRASARANA 1 Sanggar Gugusdepan 2 Bendera merah putih 3 Bendera Gudep 4 Peluit 5 Tongkat dengan standarnya 6 Talitemali 7 Tenda Barung 8 Alat kebersihan lengkap 9 Alat dan kotak P3K 10 Kotak/Peti perindukan 11 Kantong Barung 12 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah :

KONDISI TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE TRUE ADA TIDAK ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA ADA 12 0

SKOR 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 120

PENETAPAN SKOR

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI

NO 1 2 3 4 5 6

NAMA PEMBINA LILIS SURYATIN DWI TAATI I'IN PARLIN UMI KETUA PENGAJIAN RT KERJABAKTI PENGHUJAUAN USTDZAH

JENIS KEGIATAN

TINGKAT PARTISIPASI 5 3 2 2 1 1

SEBAGAI 2 3 2 2 1 1

SKOR 25 20 10 10 0 0 65

Jumlah

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.1.GOLONGAN SIAGA NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 Gugusdepan pada tingkat ranting 2 Pesta Siaga (Bazar Siaga) KWARCAB 3 Penghargaan/Prestasi Gugusdepan pada tingkat Cabang Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

PENETAPAN SKOR

20
KWARCAB 3 3

20 15

KWARCAB

20
KWARCAB JUMAH 3

75

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PENGGALANG 1.1.1. JUMLAH PASUKAN PENGGALANG NO PASUKAN 1

JUMLAH REGU 3

SKOR 10

PENETAPAN SKOR

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI SKOR 0 PENETAPAN SKOR

NAMA 1

1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1 1 2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah : ADA TIDAK ADA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 22 0 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

Sekolah/Perti

Campuran

SKOR 0

PENETAPAN SKOR

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah : FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11 0 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI NO 1 2 3 4 5 Jumlah NAMA PEMBINA KURSUS KMD 1 1 1 1 SHB TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK SKOR 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE TRUE

BK

OK

KML

S TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH 5. STANDAR KEGIATAN NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA TINGKAT 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

5.2. GOLONGAN PENGGALANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Lomba Tingkat 1 Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Kegiatan peduli lingkungan Gladian Pemimpin Regu (Dianpinru) Dewan Regu aktif Dewan Penggalang aktif Dewan Kehormatan Penggalang aktif Majelis Penggalang Aktif Jumlah : FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 9 0 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

6.2. GOLONGAN PENGGALANG NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Ramu 3 Rakit 4 Terap B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG

JUMLAH 0 0 0 0

SKOR 0 0 0 0

PENETAPAN SKOR

1 2 3

0 0 0 0

0 0 0 0 0

7.2. GOLONGAN PENGGALANG NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 JENIS SARANA PRASARANA Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 17 Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : FALSE TIDAK ADA ADA TIDAK ADA 0 17 0 0

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PENGGALANG NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 Gugusdepan pada tingkat ranting Penghargaan/Prestasi 2 Gugusdepan pada tingkat Cabang Penghargaan/Prestasi 3 Gugusdepan pada tingkat Daerah Penghargaan/Prestasi 4 Gugusdepan pada tingkat Nasional 5 Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat JUMLAH

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

PENETAPAN SKOR

0
1 1

0 0

0
1

0
1 0

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PENEGAK 1.1.1. JUMLAH AMBALAN NO AMBALAN 1

JUMLAH SANGGA 1

SKOR 0

PENETAPAN SKOR

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI SKOR 0 PENETAPAN SKOR

NAMA 1

1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1 1 2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah : ADA TIDAK ADA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 22 0 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

Sekolah/Perti

Campuran

SKOR 0

PENETAPAN SKOR

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah : FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11 0 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO 1 2 NAMA PEMBINA BK OK KURSUS KMD 1 1 KML SHB TIDAK TIDAK S TIDAK TIDAK GOL KEMAHIRAN G T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK D TIDAK TIDAK SKOR 0 0 PENETAPAN SKOR

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 3 4 5 Jumlah 1 1 1 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 0 0

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA 1 1 1 1 1 1 TINGKAT 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

5. STANDAR KEGIATAN 5.2. GOLONGAN PENEGAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Pengembaraan Kegiatan Satuan Karya Kegiatan Peduli Lingkungan Gladian Pemimpin Satuan (dianpinsat) Dewan Penegak aktif Dewan Kehormatan Penegak aktif Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Jumlah : FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 9 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

6.2. GOLONGAN PENEGAK NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 2 Bantara 3 Laksana B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG

JUMLAH

SKOR 0 0 0

PENETAPAN SKOR

1 2 3

0 0 0 0 0

7.2. GOLONGAN PENEGAK NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : JENIS SARANA PRASARANA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 17 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PENEGAK NO JENIS PENGHARGAAN Penghargaan/Prestasi 1 gugusdepan tergiat

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT 1

TAHUN

SKOR

PENETAPAN SKOR

0
0

JUMLAH

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI 1. DATA KEANGGOTAAN 1.1. GOLONGAN PANDEGA 1.1.1. JUMLAH RACANA NO RACANA 1

JUMLAH REKA 1

SKOR 0

PENETAPAN SKOR

1.2. PEMBINA SATUAN NO JUMLAH PEMBINA KURSUS YANG DIIKUTI SKOR 0 PENETAPAN SKOR

NAMA 1

1 2 3 4 5 6 1.3. MAJELIS PEMBIMBING SUSUNAN MAJELIS PEMBIMBING 1 1 2. STANDAR ADMINISTRASI GUGUS DEPAN NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 JENIS ADMINISTRASI Papan Nama Gugusdepan Papan Struktur Organisasi Gudep Buku Registrasi Peserta Didik Buku catatan pribadi peserta didik Buku presensi Buku daftar anggota Log book Buku inventaris satuan Buku iuran Buku administrasi dana dan keuangan satuan Buku registrasi pembina dan anggota Mabi Catatan notulen rapat / risalah rapat Formulir pelaksanaan kegiatan Buku agenda, verbal dan expedisi surat menyurat Buku acara kegiatan Program kegiatan Buku laporan keuangan bulanan Buku inventaris gugus depan Catatan tentang pelaksanaan pelatihan (Program Kegiatan) Buku catatan pribadi setiap pembina Mengirimkan laporan Gudep ke Kwaran dan Kwarcab Buletin Gudep Jumlah : ADA TIDAK ADA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 22 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

Sekolah/Perti

Campuran 1

SKOR 0

PENETAPAN SKOR

3. STANDAR PENGELOLAAN GUDEP NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 JENIS ADMINISTRASI Memiliki ketua Gugusdepan Menyelenggarakan Mugus tiga (3) tahun sekali Melaksanakan rapat koordinasi antara pembina dan Mabigus Melaksanakan rapat pembina Gugusdepan Dewan kehormatan Gugusdepan Lembaga pemeriksa keuangan Melibatkan orang tua peserta didik Memiliki rencana rekrut peserta didik dan pembina Memiliki rencana peningkatan kualitas bagi pembina dan anggota dewasa Memiliki program latihan mingguan Memiliki program kerja Gudep Jumlah : FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 11 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

4. STANDAR KOMPETENSI PEMBINA 4.1. JENJANG PELATIHAN PEMBINA PRAMUKA NO NAMA PEMBINA KURSUS SHB GOL KEMAHIRAN SKOR PENETAPAN SKOR

NO 1 2 3 4 5

NAMA PEMBINA

BK

OK

KMD 1 1 1 1

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI SHB KML S G TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK 0 TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

T TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

D TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

SKOR 0 0 0 0 0

PENETAPAN SKOR FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE

1 Jumlah

4.2. DAFTAR NAMA PEMBINA DAN KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA NO 1 2 3 4 5 6 JUMLAH NAMA PEMBINA KURSUS KEPRAMUKAAN LAINNYA 1 1 1 1 1 1 TINGKAT 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

5. STANDAR KEGIATAN 5.2. GOLONGAN PANDEGA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 JENIS KEGIATAN Latihan rutin dengan upacara pembukaan dan upacara penutupan Latihan Perkemahan jum'at,Sabtu, Minggu (Perjusami) Pengembaraan Kegiatan Satuan Karya Kegiatan Peduli Lingkungan Dewan Pandega Aktif Dewan Kehormatan Penegak Aktif Bina Satuan Latihan Pengembangan Kepemimpinan (LPK) Jumlah : FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA TIDAK ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 9 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

6.2. GOLONGAN PENEGAK NO PENCAPAIAN SKU, SKK, SPG A. SKU 1 Calon 3 Pandega B. SKK Purwa Madya Utama C. SPG

JUMLAH

SKOR 0 0

PENETAPAN SKOR

1 2 3

0 0 0 0 0

7.2. GOLONGAN PANDEGA NO 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 Sanggar Gugusdepan Bendera merah putih Bendera Gudep Bendera semaphore Bendera morse Peluit Tongkat Tali Kompas Peta topografi Tenda regu Tenda dapur Alat kebersihan lengkap Alat dan kotak P3K Alat dapur lengkap dan box penyimpanannya Lemari dan box penyimpanan alat kegiatan Perpustakaan dan buku-buku kepramukaan Jumlah : JENIS SARANA PRASARANA FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE FALSE ADA KONDISI TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA 0 SKOR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 PENETAPAN SKOR

INSTRUMEN PORTOFOLIO GUGUSDEPAN TERAKREDITASI Jumlah : TIDAK ADA

17

8. PENGALAMAN PEMBINA MENGIKUTI KEGIATAN PADA BIDANG PENDIDIKAN, SOSIAL DAN KEAGAMAAN NO 1 2 3 4 5 6 Jumlah NAMA PEMBINA JENIS KEGIATAN TINGKAT PARTISIPASI 1 1 1 1 1 1 SEBAGAI 1 1 1 1 1 1 SKOR 0 0 0 0 0 0 0

9. PENGHARGAAN DAN PRESTASI 9.2.GOLONGAN PANDEGA NO JENIS PENGHARGAAN 1 Penghargaan/Prestasi gugusdepan tergiat JUMLAH

PEMBERI PENGHARGAAN

TINGKAT

TAHUN

SKOR

PENETAPAN SKOR

0
1 0

PERINDUKAN SIAGA

PASUKAN PENGGALANG

AMBALAN PENEGAK

RACANA PANDEGA