Anda di halaman 1dari 35

Laporan Kasus Paru

HEMOPTOE EC SUSPECT TB PARU

Lili Suriani (07.06.0018)

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status Suku Pendidikan Pekerjaan RM MRS tanggal Tanggal Pemeriksaan

: Tn. S : 26 tahun. : Laki-laki. : meninting, Batu Layar : Islam : Menikah. : Sasak : SLTP : Karyawan : 531199 : 17 Januari 2014 : 20 Januari 2014

SUBJECTIVE

Keluhan Utama : Batuk darah Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan batuk sejak 1 hari SMRS. Batuk disertai dengan dahak. Pasien mengatakan dahaknya bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna merah segar, awalnya volume darah yang keluar sekitar 1/3 gelas aqua, selanjutnya 1 sendok makan tiap batu. Batuk disertai dengan rasa panas di tenggorokan. Pasien mengatakan batuknya berawal dari 3 bulan yang lalu, warna dahaknya kekuningan, Pasien mengatakan sering terbangun pada malam hari karena batuk, pilek (+) sejak 3 bulan yang lalu, pilek disertai dengan lendir berwarna kekuningan.

Selain itu pasien juga mengeluh nafsu makan menurun sejak 3 bulan yang lalu, karena nafsu makan menurun jadi berat badan pasien juga munurun,. Pasien menyangkal adanya keringat malam, demam (-), nyeri dada (-), mual (-), muntah (-), lemas (+),pusing (+), nyeri kepala (-), dan sesak nafas (-). Buang air kecil normal dengan frekuensi 34x/hari, warna kuning jernih, kencing batu (-), nyeri saat BAK (-), dan darah (-). Buang air besar normal dengan frekuensi 1x/hari, konsistensi lunak, berwarna kuning kecoklatan,

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat batuk lama sebelumnya disangkal pasien. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-), keganasan (-), trauma (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kencing manis (-), asthma (-),keganasan (-), TBC (-), trauma (-), penyakit

Riwayat Alergi : Riwayat alergi obat (-), Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat Pengobatan Pasien sering mengkonsumsi obat yang dibeli di warung (panadol dan komix) terutama saat muncul keluhan batuk.

Riwayat Pribadi dan Sosial Pasien adalah seorang pria usia 26 tahun, sudah menikah selama 4 tahun, sekarang mempunyai anak laki-laki berumur 3 tahun, bertempat tinggal di Meninting, Batu Layar. Bekerja sebagai karyawan di perusahaan meubel, yang kesehariannya bertugas sebagai pengamplas, penyerut dan memplitur kayu, dia sudah bekerja di sana 5 tahun. Pasien mengaku 3 bulan terakhir pesanan di kantornya meningkat, hal tersebut yang memicu pasien sering lembur, bekerja dari jam 09.00-20.00 malam, saat pulang kerja biasanya pasien sangat merasa lelah. Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum kopi (+) jarang, riwayat minum alkohol (-), minum jamu ().

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : sedang Kesadaran : compos mentis / GCS E4V5M6 Status Gizi : normal (BMI = 20,2 kg/m2) BB = 55 kg TB = 165 cm Tanda Vital
Tekanan

Darah : 110/60 mmHg. Nadi : 84x/ mnt, reguler, kuat angkat. Pernafasan : 19 x/mnt,thorakoabdominal. Suhu : 36,4oC.

PEMERIKSAAN FISIK
Kepala Bentuk dan ukuran : normal Rambut : normal Edema : (-) Parese N. VII : (-) Hiperpigmentasi : (-) Nyeri tekan kepala : (-)

Mata

Simetris Alis normal Exopthalmus : Ptosis Nystagmus : Strabismus : Edema palpebra : Konjungtiva : Sclera pterygium (-/-). Pupil : miosis Kornea : Lensa Pergerakan bola mata

(-/-) : (-/-) (-/-) (-/-) (-/-) anemis (-/-), hiperemia (-/-) : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), Rp +/+, isokor, bentuk bulat, 3 mm, (-/-), midriasis (-/-). normal : normal, katarak (-/-) : normal ke segala arah

Telinga Bentuk Liang telinga /-) Nyeri tekan Peradangan Pendengaran Hidung Simetris Deviasi septum Perdarahan Sekret Penciuman

: normal, simetris kiri dan kanan : normal, sekret (-/-), serumen (-

: (-/-) : (-/-) : kesan normal

: (-/-) : (-/-) : (-/-) : kesan normal

Mulut Bibir : sianosis (-), pucat (-), stomatitis angularis (-). Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-). Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-), tremor (-), lidah kotor (-). Gigi geligi : dalam batas normal

Leher Simetris Deviasi trakea : Kaku kuduk Pembesaran KGB : JVP : Otot SCM :

(-)

: (-)
(-) normal (5+2) cm aktif (-), hipertrofi (-)

Thorax Pulmo
Inspeksi : Bentuk: asimetris. Ukuran: ukuran dinding dada sebelah kanan dan kiri simetris, barrel chest (-) Pergerakan dinding dada : simetris antara dinding dada sebelah kanan dan kiri Permukaan dada : papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-) Iga dan sela antar iga: sela iga normal. Fossa supraclavicula dan fossa infraclavicula : tidak cekung Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot bantu abdomen aktif (-). Tipe pernapasan torakoabdominal, frekuensi napas 19 kali per menit.

Palpasi : Nyeri tekan (-), edema (-), krepitasi (-). Posisi mediastinum : ditengah Pergerakan dinding dada : simetris Fremitus raba : Lobus superior : D/S sama Lobus medius dan lingula: D/S sama Lobus inferior : D/S sama

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru Batas paru-hepar : Inspirasi ICS VI Ekskursi 2 ICS Ekspirasi ICS IV

Auskultasi Suara napas : vesikuler (+/+) Suara napas tambahan : rhonki basah (-/-), wheezing (/-). Tes Bisik : (-) Tes percakapan : Brokofoni (-), egofoni (-) Cor Inspeksi: Iktus cordis tidak tampak. Palpasi : Iktus cordis teraba ICS V linea midklavikula sinistra, thriil (-). Perkusi : Batas paru-jantung : Dextra : ICS II Linea Parasternal Dextra Sinistra : ICS V Linea Midklavikula Sinistra Auskultasi : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-) Umbilikus masuk merata Permukaan kulit : scar/sikatrik (-), massa (-), caput medusa (-), vena kolateral (-). Auskultasi : Bising usus (+) normal Metalic sound (-) Bising aorta (-)

Perkusi : Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen Nyeri ketok (-) Shifting dullness (-) Palpasi : Nyeri tekan (+) di epigastrium Tes undulasi (-) H/L/R ttb

Ekstremitas
Ekstremitas Atas Akral hangat Deformitas Edema Sianosis Petekie Clubbing finger Sendi Infus terpasang CRT dtk : : : : : : : : : +/+ -/-/-/-/-/dbn +/<2 Ekstremitas Bawah Akral hangat +/+ Deformitas : Edema : Sianosis : Petekie : Clubbing finger : Sendi : Ulkus : : -/-/-/-/-/dbn +/+

Genitourinaria

Tidak dievaluasi

RESUME
Seorang laki-laki usia 26 tahun datang dengan keluhan : Batuk sejak 1 hari SMRS, disertai dengan dahak bercampur dengan darah dan berbuih, berwarna merah segar. Rasa panas di tenggorokan (+). sering terbangun pada malam hari karena batuk (+), nafsu makan menurun (+), penurunan berat badan (+),lemas (+), pusing (+). Riwayat batuk lama (+) sejak 3 bulan yang lalu, batuk disertai dahak berwarna kuning. Pilek (+) sejak 3 bulan yang lalu.disertai dengan lendir berwarna kekuningan

Bekerja sebagai karyawan di perusahaan meubel, yang kesehariannya bertugas sebagai pengamplas, penyerut dan memplitur kayu, dia sudah bekerja di sana 5 tahun. Pasien mengaku 3 bulan terakhir pesanan di kantornya meningkat, hal tersebut yang memicu pasien sering lembur, bekerja dari jam 09.00-20.00 malam, saat pulang kerja biasanya pasien sangat merasa lelah. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : KU pasien sedang, kesadaran CM, TD 110/60 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 19 x/menit, suhu 36,4oC

PLANNING DIAGNOSTIK

Rontgen Thorax Cek Sputum BTA Pemeriksaan Darah Lengkap, GDS, LFT, RFT,.

Pemeriksaan Ro Thorax
Pada foto rontgen dengan proyeksi AP, posisi erek Inspirasi cukup KV cukup Soft tissue dalam batas normal Bone : tidak ada fraktur, keropos (), lesi litik (-) Deviasi trakea (-) Cor : posisi normal, CTR : 45%, bentuk normal Diafragma kanan dan kiri normal Sudut costo prenikus : lancip

Parenkim paru:
Corakan bronco vascular ; kesan tidak meningkat Ada gambaran berawan pada paru kiri Tidak tampak cavitas

Kesan : TB paru kiri

Pemeriksaan lab darah lengkap


Parameter 10/01/2014 Normal

HGB

11,5-

L : 13,0-18,0 g/dL

RBC

4,69

L : 4,5 5,5 [10^6/L]

WBC

8,39

4,0 11,0 [10^3/ L]

HCT

36,8-

L : 40-50 [%]

MCV

78,5-

82,0 92,0 [fL]

MCH

24,5-

27,0-31,0 [pg]

MCHC

31,3-

32,0-37,0 [g/dL]

PLT

253

150-400 [10^3/ L]

Kimia klinik : Tidak diperiksa karena alat rusak Sputum BTA


Parameter BTA 21/01/2014 Tidak ditemukan

Parameter BTA

22/01/2014 Tidak ditemukan

Parameter BTA

23/01/2014 Tidak ditemukan

ASSESSMENT

Hemoptoe ec Suspect TB Paru

PLANNING THERAPY
Medikamentosa IVFD NaCl 10 tetes/menit Inj Asam Traneksamat 1A/8 jam Inj Vitamin K 1A/8 jam Non-Medikamentosa Tirah baring Trendelenburg Position + Pasien berbaring pada posisi bagian paru yang sakit

MONITORING

Evaluasi kesadaran, tanda vital, dan keluhan harian

EDUKASI

Menenangkan pasien dan memberitahu agar jangan takut untuk membatukkan darahnya

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

FOLLOW UP

TERIMA KASIH