BAB I PENDAHULUAN

Stroke adalah istilah umum yang digunakan untuk satu atau sekelompok gangguan cerebro vasculer, termasuk infark cerebral, perdarahan intracerebral dan perdarahan subarahnoid. Menurut Caplan, stroke adalah segala bentuk kelainan otak atau susunan saraf pusat yang disebabkan kelainan aliran darah, istilah stroke digunakan bila gejala yang timbul akut. Stroke terbagi menjadi dua yakni stroke hemoragik dan stroke non hemoragik. Angka kejadian pada stroke hemoragik lebih sedikit dibandingkan stroke non hemoragik namun tingkat mortalitasnyalebih tinggi dibandingkan stroke non hemoragik. Stroke telah terjadi di banyak Negara di dunia baik di negara-negara maju maupun di Negara berkembang seperti di Indonesia Karena tingginya angka kematian pada penyakit stroke dan juga tingginya angka kecacatan yang disebabkan pada stroke maka penulis di sini berkeinginan untuk membuat makalah tentang stroke hemoragik dan stroke non hemoragik .

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI Secara bahasa kata stroke berasala dari bahasa Inggris yakni to strike yang artinya iaalah pukulan. Definisi stroke menurut WHO adalah suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinik baik fokal maupun global yang berlangsung selama lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan kematian yang disebabkan oleh gangguan peredaran otak. EPIDEMIOLOGI Penelitian menunjukkan angka kejadian kasus stroke hemoragik 8% - 18% sementara kasus stroke iskemik/non hemoragik sebanyak 82% - 92 %. Tetapi tingkat mortalitas pada stroke hemoragik lebih tinggi daripada stroke iskemik Berdasarkan data WHO tahun 2010, setiap tahun 15 juta orang di seluruh dunia mengalami stroke. Sekitar 5 juta mengalami kematian dan 5 juta menderita kecacatan permanen. Penyakit stroke menjadi penyakit utama yang menyebabkan kecacatan di usia dewasa dan menduduki urutan ketiga sebagai penyakit yang menyebabkan kematian terbanyak setelah penyakit jantung koroner dan kanker di Negara-negara berkembang. Di Amerika terdapat 795.000 jiwa penderita stroke dengan jumlah penderita yang baru sebanyak 610.000 orang dan penderita yang lama sebanyak 185.000 orang (American Stroke Association). Di Amerika Serikat stroke merupakan penyebab kematian no 4 dan penyebab utama terjadinya disabilitas/kecacatan Di kawasan Asia tenggara terdapat 4,4 juta orang mengalami stroke (WHO,2010). Pada tahun 2020 diperkirakan 7.6 juta orang akan meninggal dikarenakan penyakit stroke ini (Misbach, 2010). Berdasarkan hasil Laporan Riskesdas Indonesia tahun 2007 terkait penyakit stroke di Indonesia menunjukkan bahwa prevalensi stroke di Indonesia sebesar 6% atau 8,3 per 1000 (Riskesdas, 2007) FAKTOR RESIKO

Faktor resiko pada penyakit stroke dibagi dua, yakni faktor resiko yang dapat diubah (modifiable) dan faktor resiko yang tidak dapat diubah (non modifiable). 1. Faktor resiko yang dapat diubah - Merokok - Minuman beralkohol - Kurangnya aktifitas fisik Kurangnya aktifitas fisik secara terus-menerus akan memicu timbulnya kegemukan. Kegemukan akan beresikomenjadi obesitas dan tingginya kadar kolestrol pada tubuh yang akan memicu timbulnya aterosklerotik pada pembuluh darah otak dan mengakibatkan stroke. - Hipertensi Pada hipertensi terdapat gangguan pompa darah yang besar dan mendorong dengan tekanan yang kuat sementara pembuluh darah otak merupakan pembuluh darah kecil yang jika mendapat tekanan besar akan rentan untuk pecah. Pada dasarnya terdapat mekanisme kompensasi jika tekanan darah terlalu tinggi tetapi jika terjadi dalam waktu yang lama/kronis maka pembuluh darah akan pecah dan terjadilah stroke akibat hipertensi. - Diabetes Melitus Diabetes mellitus merupakan penyakit yang sering dijumpai bersama-sama penyakit serebrovaskular, dan merupakan faktor resiko stroke meskipun kurang kuat dibandingkan hipertensi. Sebagai faktor resiko stroke, diabetes melitus berperan melalui proses aterosklerosis pembuluh darah otak. Proses aterosklerosis pembuluh darah otak pada diabetes mellitus melalui kelainan lipid yang multiple. Pada diabetes mellitus terjadi : 1. Peningkatan konsentrasi faktor von willibrand (glikoprotein) dalam plasma yang mungkin berperan dalam penyakit vascular. 2. Perubahan produksi prostasiklin mencerminkan kerusakan dinding pembuluh darah yang terjadi akibat peningkatan fungsi trombosit dengan akibat mikrotrombus. 3. Aktivitas plasminogen akan menurun. Penurunan aktivas plasminogen dalam pembuluh darah akan merangsang terjadinya thrombus. Hiperlipidemia Abnormalitas serum lipid (trigliserida, kolesterol, LDL) merupakan faktor risiko penyakit jantung koroner daripada penyakit serebrovaskuler. Ada penelitian yang membuktikan bahwa pada populasi muda tidak terbukti adanya hubungan antara stroke dan peningkatan kolesterol. Hal ini dijelaskan dengan kenyataan bahwa tidak semua stroke berhubungan dengan atherosclerosis.
3

- Fibrilasi Atrium 2. Faktor resiko yang tidak dapat diubah - Usia tua Usia tua lebih beresiko menderita stroke daripada yang berusia muda terutama pada usia di atas 50 tahun. - Jenis Kelamin Laki-laki lebih beresiko terkena stroke dibandingkan wanita hanya saja perbandingannya hamper sama. - Genetik Orang yang memiliki genetik kelainan pembuluh darah sejak lahir juga beresiko terkena stroke seperti pada Arteri Venosus Malformation. KLASIFIKASI Stroke pada umunya dibedakan menjadi dua jenis yaitu : 1. STROKE HEMORAGIK Dibagi lagi menjadi dua,yakni : Perdarahan Intraserebral : Perdarahan intraserebral biasanya terjadi ketika terjadi hipertensi kronis sehingga melemahkan arteri pada otak hingga merusak endotel pembuluh darah pada otak yang umumnya berukuran kecil dan akibatnya menjadi pecah.. Arteri yang sering pecah ialah arteria lentikulostriata di wilayah kapsula interna. Dinding arteri yang pecah selalu menunjukkan tanda-tanda, bahwa disitu terdapat aneurisma kecil-kecil yang dikenal sebagai aneurisma Charcot Bouchard. Aneurisma tersebut timbul pada orang-orang dengan hipertensi kronik, sebagai hasil proses degenerative pada otot dan unsur elastic dinding arteri. Karena perubahan degenerative itu ditambah dengan beban yang tekanan darah yang tinggi, maka timbulah beberapa pengelembungan kecil setempat yang dinamakan aneurisma Charcot Bouchard. Banyaknya darah yang keluar akibatnya dapat menambah kapasitas ruang di otak sehingga mengakibatkan jaringan otak tertekan dan jika diperiksa terdapat tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial. Selain itu penggunakan kokain atau amfetamin dapat menyebabkan tekanan darah tinggi dan perdarahan . Pada beberapa orang tua, sebuah protein abnormal yang disebut amiloid terakumulasi di arteri otak. Akumulasi ini (disebut angiopati amiloid) yang dapat melemahkan arteri dan dapat menyebabkan perdarahan. Perdarahan Subarakhnoid Perdarahan subarachnoid biasanya terjadi karena cedera kepala. Namun perdarahan pada cedera kepala biasanya bukanlah penyebab terjadinya stroke. Perdarahan subarachnoid yang menyebabkan stroke biasanya terjadi karena dua hal yakni : - Aneurisma

a. Aneurisma Barry/sekunder : Biasanya terjadi akibat trauma,cedera karena hipertensi. Lokasi yang paling sering terkena stroke adalah arteri komunikans anterior. b. Aneurisma Fusiform : Biasanya terjadi karena hipertensi dan aterosklerosis. Lokasi yang paling sering terjadi di arteri serebri media dan arteri basilaris. c. Aneurisma Mikotik : Terjadi pada arteri kecil di otakyang disebabkan oleh karena infeksi yakni endokarditis. Aneurisma yang terjadi pada perdarahan subarachnoid biasanya disebabkan oleh bawaan atau dapat juga berkembang di kemudian hari di mana terdapat tekanan darah tinggi yang dapat melemahkan arteri sehingga rentan untuk pecah. Arteri Venosus Malformation (AVM) Dalam keadaan normal pembuluh darah vena yang berasal dari otak mengandung sedikit oksigen dan dibawa kembali ke jantung. Pada kasus AVM terjadi pembelokan jalur dari arteri langsung menuju ke vena tanpa melalui kapiler. Lalu aliran darah masuk ke pembuluh darah vena dan terjadi peningkatan tekanan yang mengakibatkan rupturnya vena dan terjadilah perdarahan. Jika darah keluar dan menekan korteks maka akan menimbulkan gejala nyeri kepala hebat seperti disambar petir (thunderclap headache).

2. STROKE NON HEMORAGIK Terdapat beberapa jenis stroke hemoragik, yakni Akibat Aterotrombosis Stroke akibat aterotrombosis tidak terjadi dalam waktu yang singkat. Biasanya proses ini memakan waktu yangcukup lama dan diawalidengan berbagai proses yang lainnya. Faktor resiko terjadinya aterotrombosis ini adalah orang yang cenderung kegemukan dan memiliki kadar kolestrol yang tinggi terutama LDL.Proses ini diawali dengan adanya akumulasi lipid pada endotel arteri. Akumulasi ini memicu terjadinya berbagai proses inflamasi pada endotel arteri yakni awalnya monosit menempel pada endotel dan berpenetrasi lebih dalam ke tunika intima pada endotel melaksanakan fungsinya sebagai makrofag untuk memfagositosis akumulasi lipid tersebut. Hasil fagositosis tersebut membentuk sel busa atau foam cell . Perubahan ini memicu sitokin dan faktor-faktor lain hingga memperbesar plak pada arteri tersebut. Plak terus membesar hingga menyebabkan rupture pada arteri dan terjadilah pengaktifan platelet dan jalur koagulasi hingga menyebabkan thrombus. Trombus ini jika terus membesar akan menghambat aliran darah pada arteri otak dan menyebabkan stroke iskemik. Keadaan iskemik mengakibatkan kurangnya suplai oksigen ke otak hingga ATP yang dihasilkan pun menurun. Metabolisme yang mendominasi ialah metabolism anaerob yang menghasilkan peningkatan asam laktat. Asam laktat ini mencetuskan pembebasan Fe2+ yang juga memicu pembebasan beberapa komponen radikal bebas
5

sehingga terjadi kerusakan pada sel-sel neuron otak. Selain itu berkurangnya ATP pada sel neuron akan memicu terbukanya kanal Ca2+ yang juga memicudatangnya radikalbebas dan semakinmemperberat kerusakan pada sel-sel neuron otak. Pada Siklus Karotis Siklus Karotis dimulai dari aliran darah yang berasal dari Arteri Brachiocephalica dan naik lagimenjadi arteri carotis communis hingga ujungnya pada arteri carotis eksterna. Lalu sebelum lekukan arteri carotis eksterna pembuluh darah ini sedikit membelok ke atas dan dinamakan arteri carotis interna. Arteri ini lalu berjalan di antara os temporal sehingga dinamakan arteri carotis interna dalam canalis caroticus os temporal dan berjalan lagi ke atas dengan nama arteri carotis interna dalam sinus cavernosus dan bercabang menjadi arteri opthalmica,arteri cerebralis anterior dan arteri cerebralis media. Jika terjadinya iskemik pada daerah-daerah di pembuluh darah yang telah disebutkan maka akan menyebabkan tanda dan gejala yang bergantung pada area nya : 1. Gejala dan tanda pada oklusi arteri cerebri media mengakibatkan hemiparesis. 2. Gejala dan tanda pada penyempitan yang terjadi dari arteri carotis interna mencapai retina melalui arteri opthalmica maka akan menyebabkan kebutaan parsial atau total pada sisi yang sama.

Pada Siklus Vertebrobasiler

Perjalanan arteri ini berasal dari arteri subclavia naik ke dalam leher melalui foramen processus tranversus vertebrae cervical bagian atas, Arteri ini masuk ke cranium melalui foramen magnum dan berjalandi medulla oblongata,pons lalu menyatu dan membentuk arteri basilaris. Dan cabang-cabang arteri lain dapat dilihat pada gambar di atas. Adapun jika terjadi sumbatan pada daerah-daerahtersebut,maka tanda dan gejala yang terjadi adalah : 1. Vertigo,nistagmus,mual,muntah : Hal ini dikarenakan terjadinya sumbatan pada arteri di antara pinggir bawah pons dan medulla oblongata yang merupakan jaras dari saraf vestibulocochlearis. 2. Hemianopsia 3. Hilangnya refleks muntah,disfagia,suara serak karena adanya sumbatan pada pembuluh darah yang memperdarahi nervus 9 dan 10 MANIFESTASI KLINIS Stroke Hemoragik - Biasanya timbul serangan saat aktivitas - Terdapat tanda-tanda peningkatan intracranial mual,muntah,sakit kepala,kaku kuduk - Adanya sakit kepala yang hebat dan tiba-tiba pada perdarahan subarachnoid Thunderclap Headache - Fotofobia DIAGNOSIS Membedakan stroke hemoragik dan stroke non hemoragik menggunakan Sistem Skoring, yakni : 1. Skor Siriraj
7

Stroke Non Hemoragik - Biasanya timbul serangan saat istirahat - Tidak terlihat tanda-tanda peningkatan intracranial - Biasanya terjadi hemiparesis pada beberapa ekstremitas tubuh - Ada gangguan penglihatan berupa kebutaan - Afasia

2.

Kesadaran Muntah selama 2 jam onset Nyeri kepala 2 jam onset Riwayat Diabetik,Angina Tekanan Darah Diastolik Algoritma Gajah Mada Siriraj Stroke Score (SSS) = 2.5a+2b +2c +0.1e 3d 12 Kesimpulan Infark <-1 Hemoragik > 1 Perlu CT Scan 0-1 Algoritma Gajah Mada Dasar 3 gejala : Penurunan kesadaran Nyeri kepala Refleks babinski Terdapat ketiganya atau 2 dari 3 Perdarahan Intra Serebral +-- -+- Perdarahan Intra Serebral --+ --- Infark

a. b. c. d. e. f.

Skor Siriraj dan Alogaritma Gajah Mada dapat membantu membedakan antara stroke hemoragik dan non hemoragik namun ada beberapa pemeriksaan lain yang lebih memenuhi standar dalam menegakkan diagnosis stroke, yakni : 1. CT Scan Pemeriksaan computed tomography (CT) non contras adalah pilihan utama karena sensitivitas tinggi dan mampu menentukan lokasi perdarahan lebih akurat; sensitivitasnya mendekati 100% jika dilakukan dalam 12 jam pertama setelah serangan, maka akan turun 50% pada 1 minggu setelah serangan. Dengan demikian, pemeriksaan CT scan harus dilakukan sesegera mungkin. Dibandingkan dengan magnetic resonance imaging (MRI), CT scan unggul karena biayanya lebih murah, aksesnya lebih mudah dan interpretasinya lebih muda. 2. Pungsi Lumbal Jika hasil pemeriksaan CT scan kepala negatif, langkah diagnostik selanjutnya adalah pungsi lumbal. Pemeriksaan pungsi lumbal sangat penting untuk menyingkirkan diagnosis banding. Beberapa temuan pungsi lumbal yang mendukung diagnosis perdarahan subaraknoid adalah adanya eritrosit, Jumlah eritrosit meningkat, bahkan perdarahan kecil kurang dari 0,3 mL akan menyebabkan nilai sekitar 10.000 sel/mL 3. CT Angiografi

Teknik ini digunakan untuk mendeteksi abnormalitas pembuluh-pembuluh darah, deteksi dan lokalisasi lesi desak ruang seperti tumor,hematoma atau abses atau untuk menetukan pola vascular suatu tumor agar membantu menegakkan diagnosis patologinya. TATALAKSANA Sebelum menangani keadaan yang menyebabkan stroke sebaiknya dilakukan tatalaksana awal dan penanganan umum yang sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya kematian dan menstabilkan keadaan umum penderita. Elevasi Kepala 30 derajat Hal ini dilakukan untuk meminimalkan gravitasi, mencegah aspirasi dan meningkatkan aliran balik vena,menurunkan ICP ,meminimalkan edem otak, memudahkan proses menelan, memudahkan stimulasi sensori dan sosial 1. Penanganan Umum Penanganan ABC dan Tanda Vital Airway : Bebaskan jalan napas Nilai kesadaran Apa kabar Tahu mental, Speech, Kontrol Airway Evaluasi trauma (Battle sign) Bila ada gangguan jalan nafas : Chin Lift Technique Sedot lendir Pasang pipa oro/nasofaring atau intubasi Breathing : Bantuan Nafas Beri oksigen tambahan 2-4 L/menit Pulse Oxymetri. Target Pa O2 = 80 100 mmHg dan Pa Co2 = 28 35 mmHg. Saturasi > 95% (Co2) Elevasi kepala 300 Circulation : Perbaiki Sirkulasi Komponen :Nadi, HR, Tensi 2 lengan, (periksa tiap 15 m) Pasang IV line cairan isotonik. Hindari pemberian glukosa Intravena Fluid Drip : NaCl,Asetat,RL,Ringer Asetat Posisi netral, elevasi kepala 20-30 derajat atau lateral dekubitus kiri. Hindari pemberian makanan/minuman per oral. Harus tes menelan dulu.
9

 Diet : Kalori 30 kal/kgBB/hari 2. Penanganan untuk Stroke Stroke Hemoragik: SAB: intervensi Neurosurgery, Nimodipin 5x60 mg oral Perdarahan intraserebral: Berhati-hatilah pada tekanan intrakranial agar tidak meningkat Stroke Non Hemoragik : Untuk melepas sumbatan (Antiplatelet Agregasi): Aspilet 70-320 mg 1x1 3. Penanganan Khusus - Pemberian Manitol 20% : Jika ada tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial (+) dengan diguyur. (I) 15 menit pertama diberikan 200 cc (II) 8 jam kemudian 150 cc selama 15 menit (III) 8 jam kemudian 150 cc selama 15 menit Maksimal pemberian manitol selama5 hari. Jangan lupa pasang kateter dauer . - Terapi Antihipertensi : Jika MAP >130 - Terapi Antikoagulan (untuk Kardioemboli) Simarc,Warfarin - Terapi Hipoglikemia : Berikan Dekstrose 40% - Terapi pada Hiperglikemia : Berikan insulin Skala Luncur Insulin Gula Darah Dosis Insulin Subkutan (Unit) 150-200 2 201-250 4 251-300 6 301-350 8 351-400 10 Neuroprotector Untuk lindungi daerah penumbra Piracetam : Mensuplai oksigen dan nutrisi untuk masuk ke sel agar tetap hidup. Jika terjadi deficit neurologis berikan 80 mg Citicolin : Pengaruhi membrane sel agar tetap kuat dan tidak mudah pecah : Infark : 2x1 gr Perdarahan Intraserebral : 2x500 mg/ 3x250 mg

PROGNOSIS 1. Sekitar 50% penderita yang mengalami kesembuhan dapat kembali menjalankan fungsi normalnya.
10

2. Penderita lainnya mengalami kelumpuhan fisik dan mental dan tidak mampu bergerak, berbicara atau makan secara normal. 3. Sekitar 20% penderita meninggal di rumah sakit. 4. Yang berbahaya adalah stroke yang disertai dengan penurunan kesadaran dan gangguan pernafasan atau gangguan fungsi jantung. 5. Kelainan neurologis yang menetap setelah 6 bulan cenderung akan terus menetap, meskipun beberapa mengalami perbaikan. PENCEGAHAN 1. Orang yang belum terkena stroke - Hindari Faktor Resiko - Periksakan tekanan darah,gula darah dan kolestrol - Tingkatkan aktivitas fisik 2. Orang yang beresiko terkena stroke - Jika ada Hipertensi maka konsumsilah obat-obatan anti hipertensi - Jika ada Diabetes Mellitus maka control gula darah dan konsumsi obat-obatan untuk penanganan diabetes mellitus - Jika ada kolestrol tinggi maka atur pola diet dan konsumsi obat-obatan untuk atasi kolestrol tersebut - Jika memiliki kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 3. Orang yang sudah terkena stroke - Lakukan tindakan setepat dan secepat mungkin untuk tangani stroke - Hindari faktor pencetus - Konsumsi obat-obatan secara rutin dan teratur.

11

BAB III KESIMPULAN

1. KESIMPULAN Stroke hemoragik dan stroke non hemoragik pada dasarnya memiliki berbagai gejala yang berbeda dan didukung dengan adanya berbagai langkah diagnosis untuk membedakan kedua hal tersebut seperti Skor Siriraj dan Alogaritme Gajah Mada. Hanya saja untuk lebih memastikan diagnosis yang membedakan keduanya diperlukan pemeriksaan yang lebih menunjang yakni CT Scan. 2. SARAN Dalam penulisan tugas refreshing ini penulis menyadari masih banyak terdapat kekurangan, oleh karena itu penulis memohon saran untuk dapat memperbaiki tugas refreshing ini sehingga dapat dijadikan bahan rujukan untuk belajar nanti, dan semoga laporan ini dapat bermanfaat khususnya bagi penulis, ummunya untuk mahasiswa FKK UMJ

12