Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Mahasiswa Jurusan Teknik Kimia Fakultas Teknik Universitas Sriwijaya :


1. Nama : ....................................... NIM : ..............................................
2. Nama : ....................................... NIM : ..............................................
dengan ini memilih dan mengajukan dosen pembimbing :
Nama : ............................................. NIP : ................................................
untuk membimbing penyelesaian mata kuliah yang diambil : *)
Riset / Penelitian

(Kode : ............................./ .................. sks)

pada semester ganjil / genap *) tahun akademik 2013/2014.

Pengajuan ini disampaikan ke pimpinan jurusan untuk dimantapkan dengan Surat


Tugas Dekan* Fakultas Teknik UNSRI sebagai landasan legalitas akademik.

Indralaya, ................................. 2013


Mahasiswa yang bersangkutan :
1. ................................................ Nama

: .................................... tanda tangan

2. ................................................ Nama

: .................................... tanda tangan

Mengetahui/ menyetujui Dosen Pembimbing :


...................................................... Nama dosen
tangan

*) : coret yang tidak perlu

..............................tanda