Visum Et Repertum Nomor : 7.

6 / 06 / 15 / VII / 2011
Halaman pertama dari empat halaman

PEMERINTAH PROVINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. RivaI No.6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG

Nomor : 7.6 / 06 / 15 / VII / 2011

Lamp :
Perihal : Hasil Pemeriksaan Luar
Atas Nama Tn.N

Bandar Lampung, 23 Desember 2013

VISUM ET REPERTUM

PROJUSTISIA
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ahmad Farizan Radhitya, dokter forensik pada
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, menerangkan bahwa atas
permintaan tertulis dari Nama : Rahmanto, MZ , Pangkat : IPDA , NRP : 68040374 Jabatan
Panit Satu Reskrim : A.n. Kepala Kepolisian Sektor Natar, Alamat : Jln. Jendral Alamsyah Ratu
Prawira Negara Natar, Nomor : R / 33 / VII / 2011 / RESKRIM, maka pada tanggal dua puluh
tiga Desember dua ribu tiga belas, pukul delapan lebih lima menit waktu Indonesia bagian barat,
bertempat di ruang bedah jenazah Instalasi Forensik dan Pemulasaraan Jenazah Rumah Sakit
Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek telah melakukan pemeriksaan luar atas jenazah dengan
identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah: -----------------------

Nama

: Tn.N ---------------------------------------------------------------------

Jenis kelamin

: Laki - Laki.---------------------------------------------------------------------

Umur

: 75 tahun.------------------------------------------------------------------------

Pekerjaan

: Tani.-----------------------------------------------------------------------------

Kewarganegaraan : Indonesia.----------------------------------------------------------------------Agama

: Islam.----------------------------------------------------------------------------

Alamat

: Jl. BLPP Desa Hajimena Kec. Natar Kab. Lampung Selatan ---------Jenazah tersebut -----------------------------

Visum Et Repertum Nomor 7.6 / 06 /15 / VII / 2011

Halaman kedua dari empat halaman

Jenazah tersebut ditemukan pada hari sabtu tanggal dua puluh satu Desember tahun dua ribu tiga
belas pada pukul nol satu nol - nol berjarak kurang lebih lima puluh meter dari rumah korban di
desa Hajimena Kecamatan Natar Kabupaten Lampung Selatan, dan tiba di Instalasi Forensik
Rumah Sakit Umum Daerah dr. H. Abdul Moeloek tanggal dua Juli tahun dua ribu sebelas, pukul
04.00 waktu Indonesia bagian barat.------------------------------------------------------------------------HASIL PEMERIKSAAN ------------------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan Luar : -----------------------------------------------------------------------------------------1. Label mayat tidak ada -----------------------------------------------------------------------------------2. Tutup / bungkus mayat : --------------------------------------------------------------------------------a. Satu lembar kain panjang berbahan katun, berwarna dasar coklat, bermotif batik ,
merk Siga Genes, pada ujung kain terdapat bercak darah ----------------------------------b. Satu lembar kain sarung berbahan katun, berwarna dasar abu - abu motif batik, merk
muhar, pada ujung sarung terdapat bercak darah --------------------------------------------3. Perhiasan mayat tidak ada ------------------------------------------------------------------------------4. Pakaian mayat tidak ada --------------------------------------------------------------------------------5. Benda disamping mayat. --------------------------------------------------------------------------------a. Satu lembar daun kering berwarna coklat --------------------------------------------------b. Beberapa helai rambut kepala berwarna hitam dan putih yang tergenggam tangan
kanan korban ------------------------------------------------------------------------------------6. Kaku mayat terdapat pada seluruh tubuh sukar dilawan. Lebam mayat terdapat pada
punggung, berwarna keunguan, tidak hilang pada penekanan -------------------------------------7. Mayat adalah mayat seorang laki - laki, bangsa Indonesia, umur sekitar tujuh puluh lima
tahun, kulit sawo matang, gizi baik, zakar disunat, panjang tubuh seratus enam puluh senti
meter -------------------------------------------------------------------------------------------------------8. Identitas khusus : pada siku kanan terdapat penonjolan tulang di dalam ukuran lima senti
meter kali tiga senti meter ------------------------------------------------------------------------------9. Rambut kepala berwarna hitam beruban, tumbuhnya lurus lebat, panjang empat senti meter,
alis mata berwarna hitam, tumbuhnya lebat merata, panjang setengah senti meter, bulu mata
berwarna hitam, tumbuhnya lurus merata, panjang setengah senti meter ------------------------10. Mata kanan dan kiri tertutup, selaput bening kedua mata jernih, teleng kedua mata bulat
dengan diameter lima mili meter, warna tirai kedua mata coklat, selaput bola kedua mata
pucat, selaput kelopak kedua mata pucat -------------------------------------------------------------11. Hidung dan kedua telinga berbentuk biasa ------------------------------------------------------------

12. Gigi - geligi ---------------------------------

Visum Et Repertum Nomor 7.6 / 06 / 15 / VII / 2011

Halaman ke tiga dari empat halaman

12. Gigi geligi : Rahang kiri atas gigi ke dua sisa akar, gigi ke empat sampai dengan gigi ke
delapan sudah hilang. Rahang kiri bawah gigi pertama dan kedua patah lama. Rahang kanan
atas gigi ke dua sisa akar, gigi ke enam sampai dengan ke delapan sudah hilang. Rahang
kanan bawah gigi pertama dan ke dua patah lama, gigi ke empat sisa akar ---------------------13. Mulut terbuka tiga mili meter, lidah tidak terjulur dan tidak tergigit. Dari lubang mulut,
hidung, telinga, kemaluan dan pelepasan tidak keluar apa - apa ----------------------------------14. Luka - luka : -----------------------------------------------------------------------------------------------a. Pada kepala belakang terdapat beberapa luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip,
dasar luka tulang, jika dirapatkan yang terkecil membentuk garis lurus sepanjang tiga
senti meter, yang terbesar sepuluh senti meter ----------------------------------------------b. Pada alis kanan terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka tulang,
yang berjalan sampai dengan pangkal hidung, jika dirapatkan membentuk garis
miring sepanjang tiga belas senti meter ------------------------------------------------------c. Pada dahi kiri, tujuh senti meter dari garis pertengahan depan, dua senti meter
dibawah batas tumbuh rambut depan terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka
lancip, dasar luka tulang, yang berjalan sampai dengan pipi kiri, jika dirapatkan
membentuk garis lurus sepanjang tujuh belas senti meter --------------------------------d. Pada pipi kiri, lima senti meter dari garis pertengahan depan, tiga senti meter
dibawah mata terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka otot, jika
dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang tiga senti meter --------------------------e. Pada rahang kanan bawah terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar
luka tulang, yang berjalan sampai dengan leher belakang, jika dirapatkan membentuk
garis miring sepanjang dua puluh enam senti meter ---------------------------------------f. Pada puncak bahu kiri, dua belas senti meter dari garis pertengahan depan terdapat
luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka otot, jika dirapatkan membentuk
garis lurus sepanjang enam senti meter ------------------------------------------------------g. Pada bahu kiri, tiga belas senti meter dari garis pertengahan depan, dua senti meter
dibawah puncak bahu terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka
otot, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang empat senti meter -------------h. Pada bahu kanan, dua belas senti meter dari garis pertengahan depan, lima senti
meter dibawah puncak bahu terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar
luka tulang, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang tujuh senti meter ----

i. Pada lengan kiri ------------------------------

Visum Et Repertum Nomor 7.6 / 06 / 15 / VII / 2011

Halaman ke empat dari empat halaman

i. Pada lengan kiri sisi luar, tujuh senti meter di atas siku terdapat luka terbuka tepi
rata, sudut luka lancip, dasar luka tulang, jika dirapatkan membentuk garis lurus
sepanjang delapan senti meter ----------------------------------------------------------------j. Pada lengan kanan sisi dalam, dua senti meter di atas lipat tangan terdapat luka
terbuka, tepi rata, sudut luka lancip, dasar luka otot, jika dirapatkan membentuk garis
lurus sepanjang lima senti meter --------------------------------------------------------------k. Pada punggung, tepat pada garis pertenghan belakang, sembilan senti meter dibawah
batas tumbuh rambut belakang terdapat luka terbuka, tepi rata, sudut luka lancip,
dasar luka otot, jika dirapatkan membentuk garis lurus sepanjang dua puluh dua senti
meter ----------------------------------------------------------------------------------------------15. Patah tulang tidak ditemukan --------------------------------------------------------------------------Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan.-------------------------------------------------------------------Kesimpulan : --------------------------------------------------------------------------------------------------Pada pemeriksaan terhadap mayat seorang laki - laki berumur kurang lebih tujuh puluh
sampai dengan delapan puluh tahun ini ditemukan luka terbuka pada kepala, dahi, alis kanan,
wajah, puncak bahu kiri, bahu kanan dan kiri, rahang kanan, lengan kanan dan kiri serta pada
punggung akibat kekerasan tajam ---------------------------------------------------------------------------Sebab pasti mati orang ini tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan pemeriksaan bedah
jenazah ( autopsi ). Namun demikian luka - luka berat tersebut di atas dapat menyebabkan
kematian --------------------------------------------------------------------------------------------------------Demikianlah visum et Repertum ini dibuat dengan mengingat sumpah pada waktu menerima
jabatan.-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dokter Pemeriksa

dr. Ahmad Farizan Radhitya