Anda di halaman 1dari 25

MORNING REPORT

Ruang Nusa Indah 24 Januari 25 Januari 2014 (14.00 s/d 07.00)

STATUS PASIEN
Identitas :
-

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

: An. BS : 12 th : Laki - Laki : Blitar

Anamnesa :
Keluhan Utama : Demam Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang dengan Demam sejak 3 hari yang lalu. Saat malam demam sampai menggigil, saat siang demam berkurang. Pasien muntah 1x isi makanan. Tadi siang mimisan 1x. Batuk(-),pilek(),sesak(-), kembung (-),lidah pahit (-),Nafsu makan turun, Pusing (-) Dibawa berobat ke Puskesmas tidak membaik.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Tidak didapatkan Tidak ada Belum dibawa berobat Tidak ada Makan tidak teratur

Riwayat Penyakit keluarga :


-

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi :
-

Riwayat Kebiasaan:

Pemeriksaan fisik :

- Keadaan umum : Tampak sakit - Kesadaran : Composmentis, 456 - Vital Sign :


Nadi : 96 x /mnt TD: 115/75 mmHg RR : 20 x/mnt Tax.0 C : 35,8 BB : 34,5 kg

C. PEMERIKSAAN FISIK Kulit Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie (-), Kepala Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, , makula (-), papula (-), nodula (-) Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-). Mulut Bibir sianosis (-), gusi berdarah (-). Telinga Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-). Tenggorokan Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), batuk (-) . Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

Thoraks Normo chest, simetris, retraksi (-/-), spider naevi (-/-), Cor : (Dalam batas normal) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat Perkusi : batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra (batas jantung terkesan normal) Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, bising (-), murmur (-), gallop (-).

Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri Palpasi : tidak didapatkan masa, fokal fremitus tidak menurun
N N N N N N S S S -

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru


S S S

Auskultasi : suara dasar vesikuler, Wheezing ronchi -

Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar, Spider nevi(-) Palpasi : Defens Muskular (-), Nyeri tekan (di regio epigastrik dan inguinal dextra), Masa (-) Perkusi : Timpani, Meteorismus (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

Ektremitas palmar eritema (-/-) Akral akral hangat


+
+
+

Oedem
-

HASIL LAB. Tgl 13/5/2013


DL :
Hb : 13,4 g/dl Leukosit : 3830/cm2 Eritrosit : 5.690.000 Trombosit : 90.500 Hematokrit : 39.2% Tiphy O: 1/320 Tiphy H: Negatif Paratiphy A: 1/80 Paratiphy B:1/160

PROBLEM LIST :
Demam Naik turun Mimisan Muntah Nyeri tekan abdomen Trombositopeni Widal Tiphy O 1/320

DIAGNOSA
Typhoid Fever DDx : DHF

Planning Diagnosa:
Cek Lab DL ulang berkala

Panning Terapi :
IVFD RL 35 tpm Parasetamol Tablet 3x tablet k/p Inj. Cefotaxim 3 x 750mg Inj. Ranitidin 3x ampul Inj. Dexamethason 3x1 ampul Observasi vital sign, dan keluhan pasien

STATUS PASIEN
Identitas :
-

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat

: An. CCK : 21 Bulan : Perempuan : Blitar

Anamnesa :
Keluhan Utama : Badan Bengkak Riwayat Penyakit sekarang : Pasien datang dengan Badan Bengkak sejak 2 minggu yang lalu. Bengkak diseluruh tubuh. Disertai diare 3 4x per hari. Cair (-), lendir (-), darah (-),busuk(-). Batuk(-),pilek(-),sesak(-), kembung (),lidah pahit (-),Nafsu makan turun, Pusing (-). Pada BAK terdapat busa sedikit.

Riwayat Penyakit Dahulu :


Kejang demam saat usia 18 bulan (3 bulan yg lalu) Tidak ada Tiga minggu yang lalu sakit badan bengkak dengan diare, diberi obat oleh dokter berupa puyer membaik. Tidak ada Makan atau minum sering bahan dengan pengawet

Riwayat Penyakit keluarga :


-

Riwayat Pengobatan :

Riwayat Alergi :
-

Riwayat Kebiasaan:

Pemeriksaan fisik :

- Keadaan umum : Tampak sakit - Kesadaran : Composmentis, 456 - Vital Sign :


Nadi : 160 x /mnt RR : 24 x/mnt Tax.0 C : 38,2 BB : 11kg

C. PEMERIKSAAN FISIK Kulit Turgor baik, ikterik (-), sianosis (-), petechie (-), Kepala Bentuk mesocephal, luka (-), rambut tidak mudah dicabut, , makula (-), papula (-), nodula (-) Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-). Mulut Bibir sianosis (-), gusi berdarah (-). Telinga Nyeri tekan mastoid (-), sekret (-), pendengaran berkurang (-). Tenggorokan Tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-), batuk (-) . Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)

Thoraks Normo chest, simetris, retraksi (-/-), spider naevi (-/-), Cor : (Dalam batas normal) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak Palpasi : ictus cordis tak kuat angkat Perkusi : batas kiri atas : SIC II Linea Para Sternalis Sinistra batas kanan atas : SIC II Linea Para Sternalis Dextra batas kiri bawah : SIC V 1 cm medial Linea Medio Clavicularis Sinistra batas kanan bawah : SIC IV Linea Para Sternalis Dextra pinggang jantung : SIC III Linea Para Sternalis Sinistra (batas jantung terkesan normal) Auskultasi: Bunyi jantung III intensitas normal, regular, bising (-), murmur (-), gallop (-).

Pulmo : Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri Palpasi : tidak didapatkan masa, fokal fremitus tidak menurun
N N N N N N S S S -

Perkusi : Sonor pada semua lapang paru


S S S

Auskultasi : suara dasar vesikuler, Wheezing ronchi -

Abdomen
Inspeksi : perut tampak mendatar, Spider nevi(-) Palpasi : Defens Muskular (-), Nyeri tekan (di regio epigastrik dan inguinal dextra), Masa (-) Perkusi : Timpani, Meteorismus (-) Auskultasi : bising usus (+) normal

Ektremitas palmar eritema (-/-) Akral akral hangat


+
+
+

Oedem
+ + + +

HASIL LAB. Tgl 13/5/2013


DL :
Hb : 10,9 g/dl Leukosit : 34.200 /cm2 Eritrosit : 5.690.000 Trombosit : 464.000 Hematokrit : 34.5% Serum kreatinin: 1,28 Ureum: 35 Kolesterol: 484 Trigliserida: 215

PROBLEM LIST :
Edema anasarka Diare 3 -4 x perhari Demam Riwayat Kejang demam Leukositosis Serum kreatini : 1,28 Hiperlipidemia

DIAGNOSA
Sindrom Nefrotik + Sindrom Malnutrisi DDx : GEA

Planning Diagnosa:
Cek Lab DL, UL, Albumin, Globulin

Panning Terapi :
IVFD D5 NS 20 Tpm Cotrimoksasol Syr 3 x 1 std Parasetamol Syr 3 x 1 std Zink 1 x 1 Oralit 3 x1 Observasi vital sign, dan keluhan pasien