Anda di halaman 1dari 9

SEPSIS DAN SYOK SEPSIS Sepsis merupakan respons sistemik terhadap infeksi dimana pathogen atau toksin dilepaskan

ke dalam sirkulasi darah sehingga terjadi aktivitas proses inflamasi. (infeksi dan inflamasi) Terminologi dan Definisi Sepsis a. SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Respons tubuh terhadap inflamasi sistemik mencakup 2 hal atau lebih keadaan berikut: suhu > !"# atau $ %"# frekuensi jantung >&"'.menit frekuensi napas >2"'(menit atau )a#*2 $ 2 mm+g leukosit darah >,2"""(mm - $."""(mm atau batang >,"/

b. Sepsis 0eadaan klinis berkaitan dengan infeksi dengan manifestasi SIRS c. Sepsis berat Sepsis 1ang disertai dengan disfungsi organ- hipoperfusi atau hipotensi termasuk asidosis laktat- oligouria dan penurunan kesadaran d. Sepsis dengan hipotensi Sepsis dengan tekanan darah sistolik $&" mm+g atau penurunan tekanan darah sistolik>." mm+g dan tidak ditemukan pen1ebab hipotensi lainn1a. e. Renjatan septik Sepsis dengan hipotensi meskipun telah diberikan resusitasi cairan secara adekuat atau memerlukan vasopresor untuk mempertahankan tekanan darah dan perfusi organ

Perbedaan Sindroma Sepsis dan Syok Sepsis Sindroma sepsis Syok Sepsis 6akipneu- respirasi 2"'(m Sindroma sepsis ditambah dengan 6akikardi &"'(m +ipertermi ! # +ipotermi 7-% # +ipoksemia )eningkatan laktat plasma gejala: +ipotensi &" mm+g 6ensi menurun sampai ." mm+g dari baseline dalam 8aktu , jam 9embaik dengan pemberian cairan danpen1akit shock hipovolemik- infark miokard dan emboli pulmonal sudah disingkirkan

*liguria- 2rine "-7 cc(kg44 dalam , jam

(Dikutip ari Glauser, 1991 Etiologi Infeksi dapat disebabkan oleh virus- bakteri- fungi atau riketsia. Respon sistemik dapat disebabkan oleh mikroorganisme pen1ebab 1ang beredar dalam darah atau han1a disebabkan produk toksik dari mikroorganisme atau produk reaksi radang 1ang berasal dari infeksi local. 2mumn1a disebabkan kuman gram negatif. Insidensn1a meningkat- antara lain karena pemberian antibiotik 1ang berlebihan- meningkatn1a penggunaan obat sitotoksik dan imunosupresif- meningkatn1a frekuensi penggunaan alat3alat invasive seperti kateter intravaskuler- meningkatn1a jumlah pen1akit rentan infeksi 1ang dapat hidup lama- serta meningkatn1a infeksi 1ang disebabkan organisme 1ang resisten terhadap antibiotic. Patofisiologi Sepsis Sepsis merupakan proses infeksi dan inflamasi 1ang kompleks dimulai dengan rangsangan endo atau eksotoksin terhadap sistem imunologi- sehingga terjadi aktivasi makrofag- sekresi berbagai sitokin dan mediator- aktivasi komplemen dan netrofil- sehingga terjadi disfungsi dan kerusakan endotel- aktivasi sistem koagulasi dan trombosit 1ang men1ebabkan gangguan perfusi ke berbagai jaringan dan disfungsi(kegagalan organ multipel. 4aik bakteri gram positif maupun gram negatif dapat menimbulkan sepsis. )ada bakteri gram negatif 1ang berperan adalah lipopolisakarida (5)S). Suatu protein di dalam plasma- dikenal dengan 54) (Lipopolysacharide binding protein) 1ang disintesis oleh hepatosit- diketahui berperan penting dalam metabolisme 5)S. 5)S masuk ke dalam sirkulasi- sebagian akan diikat oleh faktor inhibitor dalam serum seperti lipoprotein-

kilomikron sehingga 5)S akan dimetabolisme. Sebagian 5)S akan berikatan dengan 54) sehingga mempercepat ikatan dengan #:,.. 0ompleks #:,.35)S men1ebabkan transduksi sin1al intraseluler melalui nuklear factor kappa! (;<k4)- tyrosin kinase(60)protein kinase " ()0#)- suatu faktor transkripsi 1ang men1ebabkan diproduksin1a R;= sitokin oleh sel. 0ompleks 5)S3#:,. terlarut juga akan men1ebabkan aktivasi intrasel melalui toll like receptor#$ (65R2). )ada bakteri gram positif- komponen dinding sel bakteri berupa 5ipoteichoic acid (56=) dan peptidoglikan ()>) merupakan induktor sitokin. 4akteri gram positif men1ebabkan sepsis melalui 2 mekanisme: eksotoksin sebagai superantigen dan komponen dinding sel 1ang menstimulasi imun. Superantigen berikatan dengan molekul 9+# kelas II dari antigen presenting cells dan ?@3chains dari reseptor sel 6- kemudian akan mengaktivasi sel 6 dalam jumlah besar untuk memproduksi sitokin proinflamasi 1ang berlebih.

)eran sitokin pada sepsis 9ediator inflamasi merupakan mekanisme pertahanan pejamu terhadap infeksi dan invasi mikroorganisme. )ada sepsis terjadi pelepasan dan aktivasi mediator inflamasi 1ang berlebih- 1ang mencakup sitokin 1ang bekerja lokal maupun sistemik- aktivasi netrofilmonosit- makrofag- sel endotel- trombosit dan sel lainn1a- aktivasi kaskade protein plasma seperti komplemen- pelepasan proteinase dan mediator lipid- oksigen dan nitrogen radikal. Selain mediator proinflamasi- dilepaskan juga mediator antiinflamasi seperti sitokin antiinflamasi- reseptor sitokin terlarut- protein fase akut- inhibitor proteinase dan berbagai hormon. )ada sepsis berbagai sitokin ikut berperan dalam proses inflamasi- 1ang terpenting adalah 6;<3A- I53,- I53%- I53!- I53,2 sebagai sitokin proinflamasi dan I53," sebagai antiinflamasi. )engaruh 6;<3A dan I53, pada endotel men1ebabkan permeabilitas endotel meningkat- ekspresi 6<- penurunan regulasi trombomodulin sehingga meningkatkan efek prokoagulan- ekspresi molekul adhesi (I#=93,- B5=9- ?3#=9,- ):><- hematopoetic gro%th factor- u)=- )=I3,- )>B2 dan )>I2- pembentukan ;*- endothelin#1., 6;<3A- I53,I53%- I53! 1ang merupakan mediator primer akan merangsang pelepasan mediator sekunder seperti prostaglandin B2 ()>B2)- trombo'an =2 (6C=2)- )latelet =ctivating <actor ()=<)peptida vasoaktif seperti bradikinin dan angiotensin- intestinal vasoaktif peptida seperti histamin dan serotonin di samping Dat3Dat lain 1ang dilepaskan 1ang berasal dari sistem komplemen. =8al sepsis dikarakteristikkan dengan peningkatan mediator inflamasi- tetapi pada sepsis berat pergeseran ke keadaan immunosupresi antiinflamasi.

)eran komplemen pada sepsis <ungsi sistem komplemen: melisiskan sel- bakteri dan virus- opsonisasi- aktivasi respons imun dan inflamasi dan pembersihan kompleks imun dan produk inflamasi dari sirkulasi. )ada sepsis- aktivasi komplemen terjadi terutama melalui jalur alternatif- selain jalur klasik. )otongan fragmen pendek dari komplemen 1aitu # a- #.a dan #7a (anafilatoksin) akan berikatan pada reseptor di sel menimbulkan respons inflamasi berupa: kemotaksis dan adhesi netrofil- stimulasi pembentukan radikal oksigen- ekosanoid- )=<- sitokin- peningkatan permeabilitas kapiler dan ekspresi faktor jaringan. )eran ;* pada sepsis ;* diproduksi terutama oleh sel endotel berperan dalam mengatur tonus vaskular. )ada sepsis- produksi ;* oleh sel endotel meningkat- men1ebabkan gangguan hemodinamik berupa hipotensi. ;* diketahui juga berkaitan dengan reaksi inflamasi karena dapat meningkatkan produksi sitokin proinflamasi- ekspresi molekul adhesi dan menghambat agregasi trombosit. )eningkatan sintesis ;* pada sepsis berkaitan dengan renjatan septik 1ang tidak responsif dengan vasopresor. )eran netrofil pada sepsis )ada keadaan infeksi terjadi aktivasi- migrasi dan ekstravasasi netrofil dengan pengaruh mediator kemotaktik. )ada keadaan sepsis- jumlah netrofil dalam sirkulasi umumn1a meningkat- 8alaupun pada sepsis berat jumlahn1a dapat menurun. , ;etrofil seperti pedang bermata dua pada sepsis. Ealaupun netrofil penting dalam mengeradikasi kuman- namun pelepasan berlebihan oksidan dan protease oleh netrofil diperca1a bertanggungja8ab terhadap kerusakan organ. 6erdapat 2 studi klinis 1ang men1atakan bah8a menghambat fungsi netrofil untuk mencegah komplikasi sepsis tidak efektif- dan terapi untuk meningkatkan jumlah dan fungsi netrofil pada pasien dengan sepsis juga tidak efektif. Gejala Klinik a. b. c. d. <ase dini: terjadi deplesi volume- selaput lendir kering- kulit lembab dan kering. )ost resusitasi cairan: gambaran klinis s1ok hiperdinamik: takikardia- nadi keras dengan tekanan nadi melebar- precordium hiperdinamik pada palpasi- dan ekstremitas hangat. :isertai tanda3tanda sepsis. 6anda hipoperfusi: takipnea- oliguria- sianosis- mottling- iskemia jari- perubahan status mental. 4ila ada pasien dengan gejala klinis berupa panas tinggi- menggigil- tampak toksiktakikardia- takipneu- kesadaran menurun dan oliguria harus dicurigai terjadin1a sepsis (tersangka sepsis).

)ada keadaan sepsis gejala 1ang nampak adalah gambaran klinis keadaan tersangka sepsis disertai hasil pemeriksaan penunjang berupa lekositosis atau lekopeniatrombositopenis- granulosit toksik- hitung jenis bergeser ke kiri- #R) (F)- 5B: meningkat dan hasil biakan kuman pen1ebab dapat (F) atau (3). 0edaan s1ok sepsis ditandai dengan gambaran klinis sepsis disertai tanda3tanda s1ok (nadi cepat dan lemah- ekstremitas pucat dan dingin- penurunan produksi urin- dan penurunan tekanan darah). >ejala s1ok sepsis 1ang mengalami hipovolemia sukar dibedakan dengan s1ok hipovolemia (takikardia- vasokonstriksi perifer- produksi urin $ "-7 cc(kg44(jam- tekanan darah sistolik turun dan men1empitn1a tekanan nadi). )asien3pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal- mempun1ai gejala takikardia- kulit hangat- tekanan sistolik hampir normal- dan tekanan nadi 1ang melebar. )erubahan hemodinamik 6anda karakteristik sepsis berat dan s1ok3septik pada a8al adalah hipovolemiabaik relatif (oleh karena venus pooling) maupun absolut (oleh karena transudasi cairan). 0ejadian ini mengakibatkan status hipodinamik- 1aitu curah jantung rendah- sehingga apabila volume intravaskule adekuat- curah jantung akan meningkat. )ada sepsis berat kemampuan kontraksi otot jantung melemah- mengakibatkan fungsi jantung intrinsik (sistolik dan diastolik) terganggu. 9eskipun curah jantung meningkat (terlebih karena takikardia daripada peningkatan volume sekuncup)- tetapi aliran darah perifer tetap berkurang. Status hemodinamika pada sepsis berat dan s1ok septik 1ang dulu dikira hiperdinamik (vasodilatasi dan meningkatn1a aliran darah)- pada stadium lanjut ken1ataann1a lebih mirip status hipodinamik (vasokonstriksi dan aliran darah berkurang). 6anda karakterisik lain pada sepsis berat dan s1ok septik adalah gangguan ekstraksi oksigen perifer. +al ini disebabkan karena menurunn1a aliran darah perifersehingga kemampuan untuk meningkatkan ekstraksi oksigen perifer tergangguakibatn1a ?*2 (pengambilan oksigen dari mikrosirkulasi) berkurang. 0erusakan ini pada s1ok septic diperca1a sebagai pen1ebab utama terjadin1a gangguan oksigenasi jaringan. 0arakteristik lain sepsis berat dan s1ok septik adalah terjadin1a hiperlaktataemiamungkin hal ini karena terganggun1a metabolisme piruvat- bukan karena dys#o&ia jaringan (produksi energi dalam keterbatasan oksigen) (>untur- 2""!).

:I#

9ultiple *rgan <ailure <:)I ,:." atau :3dimers I2-" dengan rendahn1a platelet 9emanjangn1a 8aktu: 3 protrombin 3 partial thromboplastin 3 )erdarahan +ipoksemia 0reatinin > 2-" ug(dl ;a. 2rin ." mmol(5 0elainan prerenal sudah disingkirkan 4il.> . umol(5 (2-" mg(d5) +arga alk. <osfatase- S>*6- S>)t dua kali harga ;ormal >#S $ ,7

Respirotar1 :istr.S1ndrome =cute Renal <ailure

+epatobilier disfunction

entral Ner!o"s System Disf"ngsi.

Penatalaksanaan :alam melakukan evaluasi pasien sepsis- diperlukan ketelitian dan pengalaman dalam mencari dan menentukan sumber infeksi- menduga patogen 1ang menjadi pen1ebab (berdasarkan pengalaman klinis dan pola kuman di RS setempat)- sebagai panduan dalam memberikan terapi antimikroba empirik. )enatalaksanaan sepsis 1ang optimal mencakup eliminasi patogen pen1ebab infeksi- mengontrol sumber infeksi dengan tindakan drainase atau bedah bila diperlukanterapi antimikroba 1ang sesuai- resusitasi bila terjadi kegagalan organ atau renjatan. ?asopresor dan inotropik- terapi suportif terhadap kegagalan organ- gangguan koagulasi dan terapi imunologi bila terjadi respons imun maladaptif host terhadap infeksi. ,. Resusitasi 9encakup tindakan air%ay (' , breathing (! , circulation (" dengan oksigenasi- terapi cairan (kristaloid dan(atau koloid)- vasopresor(inotropik- dan transfusi bila diperlukan. 6ujuan resusitasi pasien dengan sepsis berat atau 1ang mengalami hipoperfusi dalam % jam pertama adalah #?) !3,2 mm+g- 9=) >%7 mm+g- urine >".7 ml(kg(jam dan saturasi oksigen >G"/. 4ila dalam % jam resusitasi- saturasi oksigen tidak mencapai G"/ dengan resusitasi cairan dengan #?) !3,2 mm+g- maka dilakukan transfusi )R# untuk mencapai hematokrit > "/ dan(atau pemberian dobutamin (sampai maksimal 2" Hg(kg(menit). 2. Bliminasi sumber infeksi

6ujuan: menghilangkan patogen pen1ebab- oleh karena antibiotik pada umumn1a tidak mencapai sumber infeksi seperti abses- viskus 1ang mengalami obstruksi dan implan prostesis 1ang terinfeksi., 6indakan ini dilakukan secepat mungkin mengikuti resusitasi 1ang adekuat. . 6erapi antimikroba 9erupakan modalitas 1ang sangat penting dalam pengobatan sepsis. 6erapi antibiotik intravena sebaikn1a dimulai dalam jam pertama sejak diketahui sepsis berat- setelah kultur diambil. 6erapi inisial berupa satu atau lebih obat 1ang memiliki aktivitas mela8an patogen bakteri atau jamur dan dapat penetrasi ke tempat 1ang diduga sumber sepsis. % *leh karena pada sepsis umumn1a disebabkan oleh gram negatif- penggunaan antibiotik 1ang dapat mencegah pelepasan endotoksin seperti karbapenem memiliki keuntungan- terutama pada keadaan dimana terjadi proses inflamasi 1ang hebat akibat pelepasan endotoksin- misaln1a pada sepsis berat dan gagal multi organ. )emberian antimikrobial dinilai kembali setelah .!3G2 jam berdasarkan data mikrobiologi dan klinis. Sekali patogen pen1ebab teridentifikasi- tidak ada bukti bah8a terapi kombinasi lebih baik daripada monoterapi. .. 6erapi suportif a. *ksigenasi )ada keadaan hipoksemia berat dan gagal napas bila disertai dengan penurunan kesadaran atau kerja ventilasi 1ang berat- ventilasi mekanik segera dilakukan. b. 6erapi cairan +ipovolemia harus segera diatasi dengan cairan kristaloid (;a#l ".&/ atau ringer laktat) maupun koloid. )ada keadaan albumin rendah ($2 g(d5) disertai tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma- koreksi albumin perlu diberikan. 6ransfusi )R# diperlukan pada keadaan perdarahan aktif atau bila kadar +b rendah pada kondisi tertentu- seperti pada iskemia miokard dan renjatan septik. 0adar +b 1ang akan dicapai pada sepsis masih kontroversi antara !3 ," g(d5. a. ?asopresor dan inotropik Sebaikn1a diberikan setelah keadaan hipovolemik teratasi dengan pemberian cairan adekuat- akan tetapi pasien masih hipotensi. ?asopresor diberikan mulai dosis rendah dan dinaikkan (titrasi) untuk mencapai 9=) %" mm+g atau tekanan darah sistolik &"mm+g. :apat dipakai dopamin >!Hg(kg.menit-norepinefrin "." 3 ,.7Hg(kg.menit- phen1lepherine ".73!Hg(kg(menit atau epinefrin ".,3".7Hg(kg(menit. Inotropik dapat digunakan: dobutamine 232! Hg(kg(menitdopamine 3!

Hg(kg(menit- epinefrin ".,3".7 Hg(kg(menit atau fosfodiesterase inhibitor (amrinone dan milrinone) b. 4ikarbonat Secara empirik bikarbonat diberikan bila p+ $G.2 atau serum bikarbonat $& mBJ(5 dengan disertai upa1a untuk memperbaiki keadaan hemodinamik., c. :isfungsi renal =kibat gangguan perfusi organ. 4ila pasien hipovolemik(hipotensi- segera diperbaiki dengan pemberian cairan adekuat- vasopresor dan inotropik bila diperlukan. :opamin dosis renal (,3 Hg(kg(menit) seringkali diberikan untuk mengatasi gangguan fungsi ginjal pada sepsis- namun secara e(idence based belum terbukti. Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu. d. ;utrisi )ada metabolisme glukosa terjadi peningkatan produksi (glikolisisglukoneogenesis)- ambilan dan oksidasin1a pada sel- peningkatan produksi dan penumpukan laktat dan kecenderungan hiperglikemia akibat resistensi insulin. Selain itu terjadi lipolisis- hipertrigliseridemia dan proses katabolisme protein. )ada sepsis- kecukupan nutrisi: kalori (asam amino)- asam lemak- vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin. e. 0ontrol gula darah 6erdapat penelitian pada pasien I#2- menunjukkan terdapat penurunan mortalitas sebesar ,".%32".2/ pada kelompok pasien 1ang diberikan insulin untuk mencapai kadar gula darah antara !"3,," mg(d5 dibandingkan pada kelompok dimana insulin baru diberikan bila kadar gula darah >,,7 mg(d5. ;amun apakah pengontrolan gula darah tersebut dapat diaplikasikan dalam praktek I#2- masih perlu dievaluasikarena ada risiko hipoglikemia. f. >angguan koagulasi )roses inflamasi pada sepsis men1ebabkan terjadin1a gangguan koagulasi dan :I# (konsumsi faktor pembekuan dan pembentukan mikrotrombus di sirkulasi). )ada sepsis berat dan renjatan- terjadi penurunan aktivitas antikoagulan dan supresi proses fibrinolisis sehingga mikrotrombus menumpuk di sirkulasi mengakibatkan kegagalan organ. 6erapi antikoagulan- berupa heparin- antitrombin dan substitusi faktor pembekuan bila diperlukan dapat diberikan- tetapi tidak terbukti menurunkan mortalitas. g. 0ortikosteroid +an1a diberikan dengan indikasi insufisiensi adrenal. +idrokortison dengan dosis 7" mg bolus I? .'(hari selama G hari pada pasien dengan renjatan septik

menunjukkan penurunan mortalitas dibandingkan kontrol. 0eadaan tanpa s1okkortikosteroid sebaikn1a tidak diberikan dalam terapi sepsis. 7. 9odifikasi respons inflamasi =nti endotoksin (imunoglobulin poliklonal dan monoklonal- analog lipopolisakarida)K antimediator spesifik (anti36;<- antikoagulan3antitrombin- =)#- 6<)IK antagonis )=<K metabolit asam arakidonat ()>B,)- antagonis bradikinin- antioksidan (;3asetilsisteinselenium)- inhibitor sintesis ;* (53;99=)K imunostimulator (imunoglobulin- I<;3L- >3 #S<imunonutrisi)K nonspesifik (kortikosteroidpentoksifilindan hemofiltrasi). Bndogenous activated protein # memainkan peranan penting dalam sepsis: inflamasikoagulasi dan fibrinolisis. :rotrecogin alfa (activated) adalah nama generik dari bentuk rekombinan dari human activated protein # 1ang diindikasikan untuk menurunkan mortalitas pada pasien dengan sepsis berat dengan risiko kematian 1ang tinggi.