Anda di halaman 1dari 12

BAB I SKENARIO

Ny. S 22 tahun datang ke RS pada pukul 00.30 WIB dengan keluhan keluar darah dari Vagina 3 jam SMRS (05.30) Keluhan Utama Keluar darah dari Vagina 3 jam SMRS (05.30) Riwayat Penyakit Sekarang Pasien G4P2A1 (36 thn) hamil 37 minggu, datang ke RS dengan keluhan keluar darah pervaginam 3 jam SMRS. OS mengaku keluar darah ini secara tiba tiba, tanpa rasa sakit dan berwarna merah terang. OS mengaku tidak adanya keluar lendir maupun cairan dari jalan lahir. Mual muntah demam disangkal. Gerakan janin masih dirasakan aktif. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-) Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi (-), DM (-), Asma (-), PJK (-) Riwayat Operasi Post SC 3x (2000, 2006,2010) Riwayat psikososial Minum obat-obatan/jamu (-), merokok (-), minum alkohol (-). Riwayat ANC Sejak usia kehamilan 24 minggu periksa Antenatal Care di Puskesmas Cempaka putih

Status Obstetrikus Pemeriksaan luar Inspeksi Leopold I Leopold II Leopold III Leopold IV His Bunyi jantung : Baik : TFU 29 cm, bagian besar lunak, presentasi bokong : bagian keras memanjang disisi kiri ibu : teraba bagian besar bulat keras, presentasi kepala : Belum masuk PAP :: 138x/menit

Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan Pemeriksaan Fisik TD Nadi RR Suhu BB TB Mata Leher Paru Jantung : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 17 x/menit : 370C : 54 Kg sebelum hamil : 47 Kg : 155 cm : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, cloasma gravidarum (-) : (-) pembesaran KGB, (-) peningkatan JVP : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/: (-) murmur, (-) gallop

Abdomen : membesar sesuai usia kehamilan, (+) striae

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : TGL/ JENIS HB LEUKOSIT TROMBOSIT HEMATOKRIT MASA PT APTT GL SEWAKTU HBsAG GOL. DARAH RHESUS USG Diagnosis Ibu Bayi : Ibu: G4P2A1(36 thn) hamil 37 minggu suspect plasenta previa totalis : janin tunggal, hidup intrauterin, presentasi kepala :19-6-2013 10.6 (11.7-15.5) 7.16 (3.6-11.00) 279 (150-400) 33 (35-47) 10.6 (9.8-12.6) 28.9 (31-47) 67 (70-200) (-) A (+)

Prognosis Ibu Bayi : dubia at bonam : dubia at bonam

Rencana Tindakan USG, Cek Laboratorium Lengkap, R/ SC THERAPY : Ceftriaxone 1 gr, Alinamin F Vit. C (extrase), Remopain

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

PLASENTA PREVIA

A. Definisi
Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Hal ini menjadi dasar dalam menentukan klasifikasi plasenta previa, dengan mengikuti perubahan fisiologis yang terjadi. Sebagai contoh, pada saat ostium uteri internum belum membuka, maka plasenta akan menutupi seluruh pembukaan jalan lahir, namun ketika terjadi pembukaan yang lebih besar, maka plasenta akan bergeser dan menjadi plasenta previa lateralis.

a. Klasifikasi 1. Plasenta previa totalis atau komplit adalah plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum. 2. Plasenta previa parsialis adalah plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri internum. 3. Plasenta previa marginalis adalah plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum. 4. Plasenta letak rendah adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak kurang dari 2 cm dari ostium uteri internum. Jarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal. B. Prevalensi Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia diatas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Uterus bercacat ikut mempertinggi angka kejadiannya. Pada beberapa RS umum pemerintah dilaporkan insidennya berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di Negara maju insidennya lebih sedikit yaitu kurang dari 1%
4

mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. Dengan meluasnya penggunaan USG dalam obstetric yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi. C. Etiologi Penyebab blastokista berimplantasi pada segmen bawah rahim belumlah diketahui dengan pasti. Mungkin secara kebetulan saja blastokista menimpa desidua di daerah SBR tanpa latar belakang lain. Teori lain mengemukakan sebagai salah satu penyebabnya adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai, mungkin akibat dari proses radang atau atrofi. Paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim misalnya bekas bedah cesar, kerokan, miomektomi, dan sebagainya berperan dalam proses peradangan dan kejadian atrofi di endometrium yang semuanya dapat dipandang sebagai factor risiko terjadinya plasenta previa. Riwayat seksio sesarea meningkatkan kemungkinan terjadinya plasenta previa. Nielsen dkk (1989) mendapatkan insiden plasenta previa 5 kali lipat pada wanita swedia dengan riwayat SC. Miller dkk (1996), dari 150.000 lebih pelahiran di Los Angeles County Womens Hospital, menyebutkan peningkatan 3 kali lipat plasenta previa pada wanita dengan riwayat SC. Williams dkk (1991) mendapatkan peningkatan 2 kali lipat terjadi plasenta previa pada wanita perokok. Mereka berteori bahwa hipoksemia akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertrofi sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan eritroblastosis fetalis bisa menyebabkan pertumbuhan plasenta ke SBR sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Usia ibu turut meningkatkan kesempatan terjadinya plasenta previa. Dari 169.000 pelahiran di parkland hospital dari tahun 1988 sampai 1999, insiden plasenta previa meningkat secara bermakna disetiap kelompok usia. Multiparitas dilaporkan berkaitan dengan plasenta previa. Dalam sebuah studi terhadap 314 wanita para 5 atau lebih, babinszki (1999) melaporkan bahwa insiden plasenta previa adalah 2,2 persen dan meningkat drastis dibandingkan dengan insiden pada wanita dengan para yang lebih rendah D. Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana telah diketahui tapak plasenta
5

terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi SBR, maka plasenta yang berimplantasi disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Dengan demikian pula pada waktu serviks mendatar ( effacement ) dan membuka ( dilatation ) ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi pendarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu dari ruangan intervillus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan SBR itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi. Perdarahan ditempat itu relative dipermudah dan diperbanyak oleh karena SBR dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikinya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena terjadi pembekuan kecuali jika ada laserasi mengnai sinus yang besar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih lama dan lebih banyak. Oleh Karena pembentukan SBR itu akan berlangsung progresif dan bertahan, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. darah yang keluar berwarna merah segar tanpa rasa nyeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ustium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena SBR terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa parsialis atau letak rendah perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit, tapi cenderung lebih banyak pada perdarahan berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih separuh kejadiannya pada umur 34 minggu keatas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarah lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagolupati pada plasenta previa. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding SBR yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan villi dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih
6

kuat pada dinding uterus, lebih sering terjadi plasenta akreta dan inkreta bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan villi nya bisa sampai menembus ke buli-buli dan ke rectum bersama plasenta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah bedah sesar. SBR dan serviks yang rapuh mudah sobek oleh sebab elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala III karena plasenta sukar melepas dengan sempurna ( retensio plasentae) atau setelah uri lepas karena SBR tidak mampu berkontraksi dengan baik. E. Diagnosis dan gambaran klinis Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala-gejala klinis dan beberapa pemeriksaan : 1. Anamnesis Perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut ( trimester III ). Pada plasenta letak rendah perdarahan baru terjadi pada waktu mulai persalinan. Sifat perdarahannya tanpa sebab ( causeless ), tanpa nyeri ( painless ), dan berulang ( recurrent ). Perdarahan timbul mendadak tanpa sebab apapun. Kadang-kadang perdarahan terjadi sewaktu bangun tidur. Perdarahan cenderung berulang dengan volume yang lebih banyak dari sebelumnya. 2. Inspeksi Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam ; banyak, sedikit, darah beku, dan sebagainya Jika telah berdarah banyak, maka pasien akan terlihat pucat/anemis.

3. Palpasi abdomen Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah Bagian terbawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih goyang atau terapung ( floating ). Bila cukup pengalaman, maka akan dirasakan suatu bantalan pada SBR, terutama pada ibu yang kurus 4. Ultrasonografi Transabdominal ultrasonografi dalam keadaan kandung kemih yang dikosongkan akan memberikan kepastian diagnosis plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 96%-98%. Walaupun lebih superior jarang diperlukan
7

transvaginal USG untuk mendeteksi keadaan ostium uteri internum. Ditangan yang tidak ahli pemakaian transvaginal USG bisa memprovokasi perdarahan lebih banyak. Ditangan yang ahli dengan transvaginal USG dapat dicapai 98% positive predictive value dan 100% negative predictive value pada upaya diagnosis plasenta previa. MRI juga dapat dipergunakan untuk mendeteksi kelainan pada plasenta termasuk plasenta previa. Namun MRI kalah praktis jika dibandingkan dengan USG, terlebih dalam suasana yang mendesak. F. Penatalaksanaan Wanita dengan plasenta previa dapat dibagi sebagai berikut : 1. Mereka yang janinnya preterm tetapi belum ada indikasi untuk pelahiran. 2. Mereka yang janinnya sudah cukup mature. 3. Mereka yang sudah in partu. 4. Mereka yang perdarahannya sedemikian parah sehingga janin harus dilahirkan walaupun masih imatur.
Penatalaksanaan pada janin premature tetapi tanpa perdarahan aktif adalah pengawasan ketat. Pada sebagian kasus mungkin perlu dilakukan rawat inap berkepanjangan, namun wanita yang bersangkutan biasanya dipulangkan setelah perdarahan berhenti dan janin dinilai sehat. Wanita tersebut dan keluarganya harus benarbenar memahami masalah plasenta previa dan keluarganya harus siap sedia mengantarkannya ke rumah sakit. Pada pasien plasenta previa yang telah diseleksi dengan benar, tampaknya tidak terdapat keunggulan penatalaksanaan rawat-inap dibandingkan dengan rawat jalan.(Mouer.1994).

PELAHIRAN Seksio sesarea diperlukan pada hampir semua kasus plasenta previa. Pada sebagian kasus dilakukan insisi uterus transversal. Karena perdarahan janin dapat terjadi akibat insisi ke dalam plasenta anterior, kadang-kadang dianjurkan insisi vertical pada keadaan ini. Namun bahkan apabila insisi meluas hingga mencapai plasenta, prognosis ibu dan janin jarang terganggu. Secara garis besar, penatalaksanaan plasenta previa didasarkan pada usia kehamilan dan jumlah perdarahan. Pada kehamilan preterm, tujuan penatalaksanaan adalah tercapainya maturasi janin tanpa menyebabkan gangguan kesehatan maternal secara bermakna. 8

Jenis penatalaksanaan

1. Penatalaksanaan aktif ( mengakhiri kehamilan ) 2. Penatalaksanaan ekspektatif ( mempertahannkan kehamilan )


Penatalaksanaan ekspektatif

Sedapat mungkin kehamilan dipertahankan sampai usia kehamilan 36 minggu.

Pada kehamilan 24-36 minggu, bila perdarahan tidak terlampau banyak dan keadaan ibu dan anak baik maka kehamilan sedapat mungkin dipertahankan dengan pemberian : 1. Betamethason 2x12 mg i.m selang 24 jam. 2. Tokolitik untuk mencegah adanya kontraksi uterus. 3. Antibiotic. 4. Observasi selama 3 hari di RS, bila keadaan ibu dan anak baik serta tidak terjadi perdarahan maka pasien dipulangkan dengan advis.

Penatalaksanaan aktif Terdapat 2 jenis penatalaksanaan aktif, sesuai dengan keadaan klinis :

1. Langsung melakukan seksio sesarea, pada kasus : o Perdarahan banyak o Keadaan ibu dan anak buruk 2. Pemeriksaan double setup-DSIJ dilakukan pada kasus : o Inpartu o Kehamilan > 36 minggu o Perdarahan minimal atau cenderung berhenti o Keadaan ibu dan anak baik G. Komplikasi Ada beberapa komplikasi utama yang bisa terjadi pada ibu hamil yang menderita plasenta previa, diantaranya ada yang bisa menimbulkan perdarahan yang cukup banyak dan fatal. 1. Oleh karena pembentukan segmen rahim terjadi secara ritmik, maka pelepasan plasenta dari tempatnya melekat di uterus dapat berulang dan

semakin banyak, dan perdarahan yang terjadi tidak dapat dicegah sehingga penderita menjadi anemia dan syok. 2. Oleh Karena plasenta yang berimplantasi pada SBR dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan plasenta perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat namun vilinya belum masuk ke dalam miometrium. 3. Serivks dan SBR yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai oleh perdarahan yang banyak. Oleh karena itu, harus sangat hati-hati pada semua tindakan manual di tempat ini, misalnya saat mengeluarkan anak melalui insisi pada SBR atau saat mengeluarkan plasenta dengan tangan pada retention plasenta. 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi. Hal ini memaksa lebih sering diambil tindakan opersai dengan segala

konsekuensinya. 5. Kelahiran premature dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi. 6. Komplikasi lain yang dilaporkan dalam kepustakaan selain masa perawatan yang lebih lama, adalah solusio plasenta (13,8%), seksio sesarea (3,9), kelainan letak janin (2,8), perdarahan pasca persalinan (1,7), kematian maternal akibat perdarahan (50%), dan DIC (15,9 %)

10

H. Prognosis Prognosis ibu dan anak pada plasenta previa dewasa ini lebih baik jika dibandingkan dengan masa lampau. Hal ini berkat diagnosis yang lebih dini dan tidak invasive dengan USG disamping ketersediaan transfusi darah dan cairan infuse telah ada dihampir setiap RS di kabupaten. Rawat inap yang lebih radikal ikut berperan terutama pada kasus yang diperlukan. Penurunan ibu hamil dengan paritas tinggi dan usia tinggi berkat sosialisasi program KB menambah penurunan insiden plasenta previa. Dengan demikian, banyak komplikasi maternal dapat dihindarkan. Namun nasib janin masih belum terlepas dari komplikasi kelahiran premature baik yang lahir spontan maupun karena SC. Hubungan hambatan pertumbuhan janin dan kelainan bawaan lahir dengan plasenta previa belum terbukti.

11

DAFTAR PUSTAKA 1. Prawirohardjo Sarwono. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.Jakarta;2008 hal 522-29. 2. Cunningham FG, Gant FG, et all, William Manual of Obstetrics, 21st Edition Boston, McGraw Hill, 2003. 3. Mochtar Rustam. Sinopsis Obstetri. Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi. Edisi ke2.EGC. Jakarta;1998 4. Purnomo A. Ketuban Pecah Dini. 2008. (diakses tanggal 4Agustus 2010) Diunduh dari :

www.jevuska.com/topic/jurnal+kedokteran+ketuban+pecah+dini+pdf.html. 5. Smith Joseph F. Premature Rupture of Membranes. (diakses 4Agustus 2010)

Diunduh dari : http://www.chclibrary.org.

12