Anda di halaman 1dari 32

Page 1 Hipovolemik Syok Resuscitation

KATA KUNCI Syok hemoragik syok septik Transfusi masif Kehilangan darah Kristaloid

POIN KUNCI Syok hipovolemik didefinisikan sebagai perfusi jaringan yang tidak adekuat disebabkan oleh penurunan intravaskular volume sirkulasi. Transfusi awal dengan rasio 1:1:1 plasma beku segar ke platelet dan ke sel darah merah telah dikaitkan dengan hasil yang lebih baik pada pasien yang membutuhkan transfusi yang masif. Pemantauan fungsi koagulasi dengan thromboelastography atau rotasi thromboelastometry bisa lebih baik dibanding tes koagulasi konvensional pada pasien dengan syok hipovolemik.

DEFINISI SHOCK

Syok adalah ketidakmampuan tubuh dalam mempertahankan perfusi jaringan organ yang memadai. Syok hipovolemik disebabkan karena kehilangan darah terus-menerus setelah cedera parah. Syok hemoragic diasumsikan sebagai penyebab dari hipotensi pada semua pasien trauma sampai terbukti otherwise. Syok adalah predictor kuat dalam kasus kematian, dan merupakan faktor resiko utama untuk berkembangnya komplikasi, terutama pada beberapa organ dysfunction. Oleh karena itu, penting untuk secara cepat mengidentifikasi pasien yang terkena syok sehingga resusitasi dapat dilaukukan sesegera mungkin. Tandatanda syok adalah denyut denyut nadi meningkat, tekanan darah rendah, vasokonstriksi pembuluih darah, decreased capillary refill, ekstremitas dingin, kulit pucat, turgor kulit meningkat, produksi urin rendah, lendir kering, dan perubahan status mental. Pada pasien tertentu, seorang medis harus tetap ingat bahwa kehilangan darah yang signifikan dapat terjadi tanpa menunjukkan efek pada tanda-tanda vital. Secara khusus, pasien anak memiliki

cadangan kardiovaskular yang sangat baik, dapat mencegah penurunan tekanan darah bahkan kehilangan darah dalam volume yang besar. Sebaliknya, pada pasien usia lanjut sering tidak dapat me-mount respon takikardi terhadap perdarahan, atau mungkin pada medikation yang tumpul atau melarang respon normal terhadap kehilangan darah. Pada pasien lanjut usia juga sering terdapat hipertensi kronis, dan tekanan darah tampak seperti normal, untuk mereka, menjadi hipotensi yang relatif.

KLASIFIKASI SYOK HEMORAGIK Syok hemoragik diklasifikasikan menurut tingkat keparahan dari syok tingkat I sampai IV ( Tabel 1 ). Syok tingkat I hanya kehilangan darah sedikit, sering muncul dengan tidak tampak tanda-tanda vital yang signifikan atau ditemukan tanda-tanda klinis. Semakin besarnya dengan peningkatan volume kehilangan darah, syok kelas IV disebabkan oleh hilangnya lebih dari 40% dari volume sirkulasi darah dan mengakibatkan hipotensi, takikardia, dan berat derangements organ multisistem.

KEHILANGAN DARAH MASIF DAN TRANSFUSI MASIF Selain klasifikasi tradisional shock, subset dari pasien dengan extencedera komprehensif menyebabkan perdarahan yang cepat mengembangkan kehilangan darah besar (MBL) ( Box 1 ). Pasien-pasien ini seringkali memerlukan perubahan dalam tujuan perawatan dari manajemen definitif merusak kontrol, dan mungkin memerlukan strategi yang berbeda resusitasi dan pemantauan. Pasien dengan MBL sering membutuhkan transfusi masif dalam menanggapi perdarahan mereka. Transfusi masif (MT) biasanya didefinisikan sebagai 10 atau lebih unit darah merah dikemas Sel (PRC) dalam waktu 24 jam. 2-7 Pada tingkat ini transfusi, hemodilusi fibrinOgen, faktor trombosit dan pembekuan dapat terjadi secara keseluruhan darah terus hilang, dan diganti dengan hanya kristaloid atau PRC. Pasien-pasien ini berisiko tinggi untuk mengembangkan asidosis dan hipotermia karena kehabisan darah, cedera beban, dan terkait perlu untuk operasi multicavitary. Asidosis ini dan hipotermia dapat semakin memperburuk

koagulopati, sehingga dalam "triad setan berdarah." 8 Dari seluruh penerimaan trauma, 8% sampai 11% dari pasien akan memerlukan transfusi darah selama mereka tinggal di rumah sakit. 5 Hanya sekitar 3% dari pasien trauma akan memiliki darah loss membutuhkan MT, meskipun persentase ini dapat meningkat menjadi 8% sampai 15% di antara sibuk pusat trauma perkotaan dan di antara korban militer. 9-13 Sebanyak 24% pasien menyajikan shock akan membutuhkan MT, dan mereka dengan MT account hingga 60% sampai 70% dari semua PRC digunakan. 14,15 Kematian meningkat secara linear dengan PRBC transfusi dan dapat setinggi 60% sampai 100% ( Tabel 2 ). 3,9,13-19 RESUSITASI KLASIK OF SHOCK STATES Langkah yang paling penting dalam resusitasi syok hemoragik adalah identifikasi dan control yang cepat dari sumber perdarahan, yang dapat dicapai dengan pres-langsung yakin, penerapan tourniquet, jahitan ligasi, atau operasi. Meskipun manuver untuk Tabel 1 Kelas syok hemoragik Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV Kehilangan darah (mL) 750 750-1500 1500-2000 ! 2000

Kehilangan darah (Volume darah%) 15% 15% -30% 30% -40% ! 40% Denyut nadi (BPM) <100 > 100 > 120 > 140 Tekanan darah Normal Normal Y Y Tekanan nadi Normal atau [ Y Y Y Kapiler refill Normal Terlambat Terlambat Terlambat Singkatan: BPM, denyut per menit. Kobayashi et al 1404

Page 3 Kontrol perdarahan sedang berlangsung, upaya harus dilakukan untuk memastikan memadai intrave-

akses nous, yang dapat dicapai dengan menempatkan 2 besar-bore intrave-perifer garis nous, atau saluran intraosseous atau pusat. Setelah akses dijamin, resusitasi harus dimulai dengan infus segera menghangatkan cairan untuk mengembalikan volume darah yang bersirkulasi mengganti kerugian dari perdarahan. Strategi resusitasi klasik syok hemoragik, diajarkan oleh Advanced Trauma Life Support (ATLS), menyarankan bolus infus 2 L menghangatkan kristaloid jika hipotensi yang hadir, diikuti dengan penggantian kehilangan cairan atau darah yang berkelanjutan dengan cairan isotonik dalam rasio 3:1 untuk mengakomodasi kerugian ke dalam ruang interstitial. 1,20 Pilihan cairan untuk resusitasi merupakan daerah penelitian yang sedang berlangsung. Cairan resusitasi harus dipertimbangkan obat-obatan, dan sebagai dengan obat apa pun, dapat berhubungan dengan efek samping yang merugikan, termasuk eksaserbasi cedera seluler, immunosuppression, dan peradangan. 20-22 Resusitasi cairan dapat menyebabkan asam yang signifikan dasar dan elektrolit derangements. Cairan resusitasi yang ideal harus murah, aman, mudah untuk menyimpan, dan portabel; meningkatkan kapasitas membawa oksigen, memiliki menguntungkan immuno-inflamasi sifat, dan dapat dengan cepat dan efektif meningkatkan intraVolume vaskular. Kristaloid Saline normal dan Ringer laktat adalah resusitasi yang paling umum digunakan cairan dalam hipovolemik dan syok hemoragik. Meskipun Ringer laktat dapat secara teoritis lebih disukai karena kemampuannya untuk buffer asidosis metabolik dan mencegah asidosis hiperkloremik terkait dengan infus saline normal, ini Box 1 Definisi kehilangan darah masif Kehilangan seluruh volume darah dalam waktu 24 jam Kehilangan 50% dari volume darah dalam waktu 3 jam Kehilangan darah yang sedang berlangsung dari 150 mL / menit Kehilangan darah yang sedang berlangsung dari 1,5 mL / kg / min

Kehilangan darah yang cepat menyebabkan kegagalan peredaran darah Data dari Fraga GP, Bansal V, Coimbra R. Transfusi produk darah pada trauma: update. J Pgl Med 2010; 39 (2) :253-60. Tabel 2 Peningkatan bertahap dalam mortalitas dengan transfusi PRC (Unit) Mortalitas Como et al, 15 2004 Huber-Wagner et al, 17 2007 Inaba et al, 142 2008 * Uncross-Cocok 1-10 22% 14,8% <7 5 30% > 7 5 54% 11-20 30% 35,1% <15 5 78% > 15 5 95% 21-40 50% 20-29 Mei 53,7% ! 30 5 60,4% > 40 59% * Studi ini termasuk pasien yang diberi darah uncross-cocok.

Hipovolemik Syok Resuscitation 1405

Page 4 efek yang menguntungkan terlihat hanya dengan infus besar. Studi membandingkan normal saline dan Ringer laktat dalam minimal dan moderat perdarahan menunjukkan setara hasil. 1,23,24 Karena komposisinya, risiko teoritis dari hiperkalemia adalah asosiasidiasosiasikan dengan penggunaan larutan Ringer laktat, yang dapat diperburuk pada pasien dengan cedera ginjal akut atau gagal ginjal kronis. Selain itu, isomer D laktat mungkin memiliki sifat inflamasi dan imunomodulator yang merugikan. 1,23 Koloid Koloid secara teoritis dipertahankan dalam ruang intravaskular ke tingkat yang lebih besar daripada kristaloid, yang mungkin memiliki beberapa manfaat selama resusitasi. Pertama,

intravaskular volume dapat diperluas lebih cepat. Kedua, total volume yang lebih kecil dari cairan mungkin digunakan untuk mencapai perfusi memadai. Ketiga, karena ada kurang berpotensi ketiga spasi, risiko komplikasi seperti edema usus, kompartemen perut syndrome (ACS), dan sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) mungkin akan menurun. Namun, banyak penelitian memeriksa penggunaan koloid dalam resusitasi crit-the sakit ically dan terluka telah gagal untuk menunjukkan manfaat yang signifikan secara statistik. A Review Cochrane tahun 2002 membandingkan albumin dengan resusitasi kristaloid antara sebuah unit perawatan intensif campuran populasi (ICU) menemukan bahwa risiko relatif (RR) kematian lebih tinggi dengan albumin dibandingkan kelompok pembanding (RR, 1,52; CI, 1,17-1,99), dengan peningkatan absolut 5% pada keseluruhan risiko kematian (14% dibandingkan dengan 9%). 25

The Saline vs Albumin Fluid Evaluasi (AMAN) Study, yang acak terbesar controlled trial sampai saat ini, dibandingkan 3497 pasien yang menerima 4% albumin dengan 3500 pasien yang menerima saline normal dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas, hari pada ventilator, kebutuhan akan terapi penggantian ginjal, atau panjang rumah sakit tinggal. 26 Setelah meta-analisis yang mencakup SAFE Studi telah dikonfirmasi secara keseluruhan kesetaraan dalam hasil ketika membandingkan albumin dengan kristaloid untuk hipovolemik pasien sakit kritis. 27,28 Mengingat biaya relatif dan kurangnya efek menguntungkan, albumin sebagai cairan resusitasi primer tidak dapat direkomendasikan. Satu juga harus perlu diingat bahwa beberapa pasien mungkin dirugikan oleh resusitasi albumin. Sebuah subkelompok analisis pasien dengan cedera otak traumatis (TBI) dalam Studi SAFE menemukan bahwa albumin mengakibatkan kematian secara signifikan lebih tinggi pada pasien ini (RR, 1,63; CI, 1,17-2,26, P 5 .003). Risiko ini bahkan lebih menonjol di antara pasien dengan TBI parah (RR, 1,88; CI, 1,31-2,7, P <.001). 29 Peningkatan kematian terkait dengan albumin resusitasi juga telah dicatat dalam trauma dan membakar pasien. 26,28,29 Selain albumin, beberapa percobaan koloid sintetik juga telah dilakukan, termasuk berbagai formulasi HES. Koloid sintetik menarik sebagai cairan resusitasi karena mereka dapat diproduksi murah, hindari risiko infeksi melalui darah, dan secara teoritis meningkatkan volume sirkulasi darah ke tingkat yang lebih besar daripada kristaloid. Namun, bukti yang signifikan menunjukkan bahwa mereka Penggunaan dapat dikaitkan dengan koagulopati dan peningkatan risiko cedera ginjal akut. Penelitian terhadap hewan menunjukkan peningkatan signifikan perdarahan dan koagulopati klinis dengan HES dibandingkan dengan albumin dan produk darah. Bahkan lebih con-

cerning adalah bahwa koagulopati pada hewan tersebut dimanifestasikan sebagai peningkatan pendarahan dan kematian hemorrhagic tapi tidak dikaitkan dengan terjadinya penurunan Pene-tradisional Langkah-langkah ratory pembekuan, seperti waktu protrombin (PT) dan diaktifkan parsial trombosis waktu boplastin (aPTT). 30-32 Meta-analisis baik in vitro dan in vivo yang melibatkan beberapa formulasi HES dikonfirmasi hasil ini, menemukan signifikan efek hypocoagulatory pati hidroksietil yang diukur dengan thromboelastography (TEG) atau rotasi tromboelastometri (ROTEM). 33 Beberapa meta-analisis memiliki menegaskan hubungan antara cedera ginjal akut dan HES administrasi dengan odds ratio untuk cedera ginjal akut berkisar 1,5-1,92. 34,35 Kobayashi et al 1406

Page 5 Asosiasi ini tampaknya sangat kuat saat HES digunakan dalam Resuscitating pasien dengan sepsis dan septic shock. 34 Di antara manusia, meta-analisis dari HES dibandingkan dengan Resus-lain kutipan cairan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas dengan penggunaan hidroksietil pati, tetapi menemukan data yang cukup untuk menentukan keseluruhan mempengaruhi hidroksietil pati pada koagulopati dan cedera ginjal akut. 36 Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari berat pasien cedera trauma membandingkan HES dan normal saline menemukan bahwa pasien yang diberikan HES diperlukan transfusi darah secara signifikan lebih;

Namun, mereka juga terluka lebih parah. Tidak ada perbedaan dalam kematian ditemukan antara kelompok. 37 Sebuah tinjauan retrospektif dari 2.225 pasien trauma menemukan bahwa mereka yang menerima HES lebih mungkin untuk mengembangkan cedera ginjal akut (RR, 1.73, CI, 1,3-2,28). Hydroxyethyl pati juga dikaitkan dengan peningkatan risiko mortalitas (RR, 1,84; CI, 1,48-2,29) dan merupakan prediktor independen kematian. 38 SALINE hipertonik Saline hipertonik memiliki efek imunomodulator anti-inflamasi dan terpuji dalam hewan model syok hemoragik. Model hewan ini menunjukkan penurunan paru-paru dan cedera usus setelah resusitasi hipertonik saline. 21,22,39 Similar antiinflamasi juga terlihat dalam percobaan manusia kecil. 39 Pada pasien trauma, hipersaline tonik memiliki manfaat tambahan bertindak sebagai agen osmotik menurun edema serebral pada pasien dengan TBI. 40,41 Karena larutan hipertonik dipertahankan lebih dalam ruang intravaskular, mereka memiliki potensi untuk mengurangi risiko ACS dan ARDS. Sayangnya, uji klinis pada manusia sampai saat ini belum ditemukan secara konsisten manfaat untuk salin hipertonik atas cairan isotonik dalam tahap pra-rumah sakit atau resusitasi akut setelah cedera traumatis. 42-45 Meskipun analisis pasien trauma tumpul menerima saline hipertonik dalam hubungannya dengan MT menunjukkan kemajuan dalam kelangsungan hidup ARDS bebas (HR, 2,18; CI, 1,09-4,36), 42 lebih besar tindak lanjut multicenter acak terkontrol di

pasien trauma dengan syok hipovolemik tidak menemukan kelangsungan hidup atau morbiditas manfaat dibandingkan dengan normal saline. 43 Analisis subkelompok juga mengungkapkan secara signifikan peningkatan mortalitas di antara subset dari pasien yang tidak memerlukan transfusi darah sion dalam 24 jam pertama. 43 Studi tambahan dari pasien trauma dengan TBI juga gagal menunjukkan perbaikan dalam hasil kematian atau neurologis. 46,47 Darah Produk ATLS menyarankan transfusi PRC hanya jika pasien gagal untuk merespon kristaloid bolus. 48 Penggunaan komponen darah, seperti fresh frozen plasma (FFP), trombosit, dan fibrinogen, tidak klasik bagian dari trauma resusitasi awal. Komponen-ini motivasional yang biasanya hanya diberikan jika bukti laboratorium kekurangan yang dicatat selama resusitasi yang sedang berlangsung. Pemicu klasik terapi komponen termasuk FFP transfusi untuk PT dan aPTT lebih besar dari 1,5 sampai 1,8 kali normal, transfusi trombosit untuk trombosit kurang dari 50 10 9 / L, dan kriopresipitat transfusi jika fibrinogen kurang dari 0,8 g / L. KERUSAKAN PENGENDALIAN RESUSITASI Masalah dengan Klasik Resuscitation Strategi resusitasi klasik menyajikan beberapa masalah pada pasien dengan perdarahanrhagic shock setelah trauma. Pertama, resusitasi cairan langsung ke darah tujuan yang normal tekanan dapat meningkatkan aliran darah ke luka dan tekanan perfusi, meningkatkan risiko "bermunculan bekuan," menyebabkan perdarahan berulang, atau meningkatkan darah yang sedang berlangsung loss. 49

Selain itu, volume besar cairan diberikan dalam resusitasi agresif strategiegies dapat mengakibatkan ketiga jarak yang signifikan, menyebabkan komplikasi seperti usus Hipovolemik Syok Resuscitation 1407

Page 6 edema dan kebocoran anastomosis, ACS, dan ARDS. 50,51 Strategi resusitasi Klasik juga menganggap bahwa koagulopati merupakan komplikasi akhir setelah trauma. Namun, beberapa penelitian telah menantang paradigma ini dan menunjukkan bahwa koagulopati adalah hadir pada sampai dengan 24% sampai 74% dari pasien yang masuk. 4,5,52-57 Jauh dari mengobati atau praventilasi komplikasi ini, strategi resusitasi tradisional dapat memperburuk perdarahan melalui menginduksi koagulopati pengenceran dan memperburuk hipotermia. Beberapa studi menunjukkan peningkatan bertahap dalam koagulopati berhubungan dengan volume Crystalloid diberikan. 6,54 Bukti yang baik juga menunjukkan bahwa resusitasi MBL dengan PRC hasil sendirian di derangements signifikan koagulasi dan thrombocytopenia sebagai pengganti PRBC mendekati 12 unit, atau satu darah beredar volume. 58,59 Bahkan dalam ketiadaan didokumentasikan koagulopati, pasien dengan MBL atau membutuhkan MT memiliki hasil yang buruk dalam menanggapi strategi resusitasi klasik, dengan angka kematian berkisar antara 36% sampai 62%, ini meningkat menjadi 46% sampai 77% ketika coagulopathy hadir.

7,53,60-62 Karena potensi memburuknya koagulopati, meningkat perdarahan, dan komplikasi potensial yang terkait dengan klasik resuscitation, baru "strategi resusitasi pengendalian kerusakan" yang diusulkan. Pengendalian kerusakan resusitasi (DCR), mirip dengan pengendalian kerusakan laparotomi, berlaku untuk pasien dengan cedera besar beban dan MBL. Ajaran DCR termasuk penggunaan selektif hipotensi permisif, penggunaan agresif awal transfusi darah dalam rasio 1:1:1 dari PRC untuk FFP untuk trombosit, dan penggunaan selektif tambahan berarti hemostatik. Tujuan dari DCR adalah untuk meminimalkan pendarahan, meningkatkan akhir perfusi organ, mencegah koagulopati, dan meminimalkan risiko disfungsi organ multisistem. Hipotensi Permisif Strategi hipotensi permisif menahan atau meminimalkan cairan selama cerebral perfusi jelas dan tekanan darah sistolik tetap berada di atas nilai ambang 70 sampai 80 mm Hg. Strategi volume rendah ini harus dipertahankan sampai pendarahan dikendalikan. Pendukung hipotensi permisif menunjukkan bahwa pemberian Crystalloid dapat memperburuk respon inflamasi, meningkatkan kehilangan darah sebelum definitif hemostasis, dan peningkatan kebutuhan transfusi, yang selanjutnya dapat memperburuk peradangan awal dan akhir imunosupresi. Studi telah meneliti keamanan dari permisif hipotensi atau resusitasi membatasi strategi dalam pra-rumah sakit tersebut, gawat darurat, dan fase intraoperatif perawatan. Tengara studi oleh Bickell dan rekan 63 korban dibandingkan penetrasi trauma torso acak untuk resusitasi cairan tradisional atau tertunda resusitasi di lapangan dan darurat departemen. Kelompok ini tertunda menerima tidak lebih dari 100 ml cairan sebelum kedatangan di ruang operasi. Pasien dalam kelompok tertunda menunjukkan signifikan manfaat kelangsungan hidup (70% vs 62%), komplikasi lebih sedikit, dan panjang rumah sakit lebih pendek dari

tinggal ketika dibandingkan dengan kelompok resusitasi tradisional. Pra-rumah sakit lain studi pasien dengan amputasi traumatik menemukan bahwa cairan pra-rumah sakit membatasi strategi resusitasi mengakibatkan meningkatkan kelangsungan hidup. 64 Sebuah studi oleh Morrison dan rekan 65 Dibandingkan rendah (50) versus tradisional (65) berarti tujuan tekanan arteri untuk memandu resusitasi intraoperatif. Kelompok tekanan arteri rata-rata lebih rendah pengalamanenced kehilangan darah secara signifikan lebih sedikit, memiliki transfusi lebih sedikit, dan memiliki kurang kristaloid diberikan dibandingkan dengan kelompok tradisional. Kelompok yang lebih rendah secara signifikan telah meningkatkan kelangsungan hidup awal (98% vs 83%) dan dipelihara kecenderungan membaik kematian pada 30 hari. Seperti dengan studi oleh Bickell dan rekan, 63 yang menguntungkan Efek yang paling signifikan bagi korban trauma tembus. Sayangnya, hanya sedikit penelitian lain telah mampu mereplikasi efek positif ini, dan debat aktif terus mengenai manfaat hipotensi permisif. Penerapannya, jika digunakan, harus dibatasi untuk menembus korban trauma dada. Kobayashi et al 1408

Page 7 Produk darah Bukti yang mendukung penggunaan awal agresif produk darah untuk resusitasi datang dari pekerjaan yang dilakukan oleh militer. Pengaturan tempur angker akses terbatas ke besar volume komponen darah kristaloid dan dipisahkan, namun, "berjalan darah bank "dan seluruh darah segar (FWB) yang tersedia. Studi pasien

mengungkapkan kelangsungan hidup lebih baik ketika FWB daripada PRC atau komponen tradisional Terapi digunakan untuk resusitasi, dan FWB ditemukan untuk dihubungkan dengan minimal risiko infeksi dalam populasi ini militer. 18,66,67 Berbeda dengan militer, sipil pasien trauma tidak mungkin memiliki akses ke handal, homogen, dan segera tersedia "berjalan bank darah," dan karena itu, penelitian telah difokuskan pada efek meningkatkan FFP-to-PRBC dan rasio platelet-to-PRBC dalam upaya untuk meniru komposisi FWB untuk resusitasi pasien dengan MT. Dua studi dari mili-the tary mengungkapkan kematian menurun secara bertahap dengan peningkatan plasma-toPRBC rasio, dengan hasil yang optimal mendekati rasio 1:1. 68-70 Literatur Sipil juga tercermin peningkatan mortalitas, dengan FFP-to-PRBC rasio mendekati 01:01 ( Tabel 3 ). 4,62,71-77 Sayangnya, sebagian besar penelitian ini telah retrospektif di alam dan cacat oleh potensi bias selamat. Sebuah kelompok di Jerman memiliki mencoba untuk mengkompensasi bias ini dengan melakukan analisis kovariat tergantung waktu antara pasien trauma tumpul membutuhkan MT, dan menemukan bahwa bahkan setelah mengoreksi Bias selamat, rasio FFP-to-PRBC 1:1.5 atau lebih dikaitkan dengan peningkatan kelangsungan hidup. 78 Studi trombosit-to-PRBC rasio telah menunjukkan perbaikan serupa dalam kematian, dengan rasio lebih tinggi di antara pasien yang menjalani MT ( Tabel 4 ). 71,77,79-82 Terakhir, studi penggantian fibrinogen juga telah mendukung baik protocolized dan Suplementasi TEG / ROTEM-dipandu fibrinogen dalam resusitasi pasien menjalani MT. 80,81,83-85

Berbeda dengan FFP dan trombosit, yang tersedia sebagai unit donor tunggal dan dikumpulkan saja, fibrinogen dapat dilengkapi dengan menggunakan cryoprecipitate untuk transfusi atau melalui pemberian konsentrat yang berasal dari manusia plasma. Setiap botol berisi antara 900 dan 1300 mg fibrinogen lyophilized, yang dilarutkan dalam waktu 50 mL saline. Secara keseluruhan, manfaat tidak tampak menunjukkan dari tinggi FFP-to-PRBC, trombosit-to-PRBC, dan fibrinogen-toRasio PRBC selama resusitasi akut pasien MBL / MT. Meskipun rasio yang ideal Tabel 3 Rasio FFP-to-PRBC dan hasil Penelitian Rasio FFP-to-PRBC Hasil Militer Borgman et al, 70 2007 1:1,4 Peningkatan mortalitas Van et al, 69 2010 <01:04 Peningkatan kematian, tidak ada perubahan MSOF Sipil Sperry et al, 73 2008 ! 1:1.5 Peningkatan angka kematian, peningkatan ARDS Kashuk et al, 72 2008 1:02-01:03

Peningkatan mortalitas Holcomb et al, 71 2008 ! 01:02 Peningkatan mortalitas Gunter et al, 77 2008 ! 02:03 Peningkatan mortalitas Teixeira et al, 74 2009 > 01:03 Peningkatan mortalitas Snyder et al, 76 2009 > 01:02 Peningkatan mortalitas Duchesne et al, 4 2009 1:01 vs 1:04 Peningkatan mortalitas Lustenberger et al, 78 2011 ! 1:1.5 Peningkatan mortalitas Singkatan: ARDS, sindrom gangguan pernapasan akut, MSOF, kegagalan organ multisistem. Hipovolemik Syok Resuscitation 1409

Page 8 masing-masing komponen masih belum diketahui, 2 percobaan prospektif saat ini mendaftarkan pasien dalam upaya untuk lebih menggambarkan rasio ideal komponen darah untuk resusitasi dan untuk menjawab pertanyaan secara definitif bias selamat. 86,87 Adjuncts hemostatik Selain strategi transfusi seimbang, beberapa agen farmakologis dapat digunakan sebagai tambahan untuk mengobati koagulopati, termasuk asam traneksamat, rekombinan faktor manusia VIIA, dan kompleks protrombin, yang mengandung faktor II, VII, IX, X, C, dan S. Beberapa bukti menunjukkan bahwa penggunaan obat ini dapat menurunkan angka kematian, transpersyaratan fusion, dan tingkat kegagalan organ-transfusi terkait antara tertentu pasien trauma. Faktor VIIA Awalnya dikembangkan untuk pengobatan hemofilia, faktor diaktifkan VIIA telah digunakan untuk mengobati beberapa skenario trauma, termasuk trauma yang disebabkan koagulopati dan pembalikan antikoagulan pada pasien dengan cedera otak. Sebuah uji coba terkontrol secara acak dari Faktor rekombinan VIIA menunjukkan penurunan PRBC transfusi dan persentase pasien yang membutuhkan MT setelah trauma tumpul. 88 Sebuah studi tindak lanjut dari kelompok yang sama mengkonfirmasi manfaat dari kebutuhan transfusi menurun, dan menunjukkan tingkat yang lebih rendah dari kegagalan organ multisistem dan ARDS terkait dengan faktor VIIA. 89 Meskipun studi tidak menemukan peningkatan komplikasi yang terkait dengan faktor VIIA, kedua studi tidak dapat mengkonfirmasi manfaat kematian. Sebuah studi oleh Morse dan

rekan 90 memeriksa penggunaan protocolized faktor VIIA sebagai tambahan di MT menegaskan bahwa hal itu mengakibatkan menurun secara signifikan kebutuhan transfusi, dan juga menemukan manfaat dalam kematian dini dalam subset dari pasien yang menerima 30 unit atau lebih besar dari PRC (mortalitas 24 jam, 26% vs 64%). Sayangnya, manfaat ini tidak tidak bertahan pada 30 hari. Penelitian selanjutnya, termasuk secara acak multinasional besar controlled trial (KONTROL trial) juga gagal untuk mengkonfirmasi manfaat kematian yang signifikan dalam berbagai kelompok pasien. 90-93 Selain itu, kekhawatiran telah dikemukakan mengenai peningkatan komplikasi tromboemboli, terutama yang mempengaruhi arteri sirkulasi, terkait dengan penggunaan faktor VIIA. 92,94,95 Meskipun faktor VIIA kemungkinan aman di antara pasien dengan MBL, tidak mungkin untuk menjadi bermanfaat dan karena itu penggunaannya dalam DCR tidak dapat direkomendasikan. Protrombin kompleks Protrombin kompleks datang dalam berbagai formulasi, yang semuanya mengandung beberapa Kombinasi vitamin K tergantung faktor koagulasi. Tiga faktor protrombin Tabel 4 Trombosit-to-PRBC ratio dan hasil Penelitian Trombosit-to-PRBC Hasil Militer Perkins et al, 80 2009

! 01:08 Peningkatan mortalitas Sipil Gunter et al, 77 2008 ! 01:05 Peningkatan mortalitas Holcomb et al, 71 2008 ! 01:02 Peningkatan mortalitas Zink et al, 82 2009 ! 01:04 Peningkatan mortalitas Inaba et al, 79 2010 ! 01:06 Peningkatan mortalitas Shaz et al, 81 2010 ! 01:02 Peningkatan mortalitas Kobayashi et al 1410

Page 9 formulasi kompleks mengandung faktor II, IX, dan X. Empat-faktor protrombin kompleks

formulasi mengandung faktor II, VII, IX, dan X. Kedua 3 - dan 4-faktor formulasi juga mengandung jumlah variabel protein C dan S. Beberapa penelitian telah membandingkan PCC dengan FFP dan vitamin K untuk pembalikan koagulopati farmakologis setelah cedera atau mengantisipasi operasi muncul atau prosedur invasif. Studi ini menemukan seragam bahwa kompleks protrombin lebih cepat dan lebih mujarab ketimbang FFP dan vitamin K pada mengoreksi rasio normalisasi internasional (INR) tanpa adanya peningkatan yang signifikan dalam komplikasi kation. 96-100 Normalisasi nilai-nilai laboratorium koagulasi dicapai sebagai secepat 30 menit setelah pemberian protrombin kompleks, meskipun di beberapa contoh pembalikan itu tidak tahan lama seperti yang dicapai dengan vitamin K. 98.100 Baru studi meneliti protrombin kompleks pada pasien trauma mengungkapkan kecenderungan ke arah meningkatkan angka kematian, penurunan kebutuhan transfusi, komplikasi lebih sedikit, dan panjang lebih pendek tinggal. Secara khusus, risiko kegagalan multiorgan dan kebutuhan mekanisventilasi ical yang berkurang dengan penggunaan protrombin kompleks. 84,85,101-103 Concernexistsoverthepotentialforprothrombincomplextoincreasetherisksofthromkomplikasi boembolic mirip dengan faktor VIIA. Sebuah meta-analisis terbaru dari studi protrombin kompleks sampai saat ini menemukan tingkat kejadian tromboemboli dari 1,4%. 104 Namun, tidak ada peningkatan yang signifikan secara statistik pada peristiwa trombotik atas kontrol memiliki telah dicatat dalam studi pasien trauma sampai saat ini. 102.103.105 Asam traneksamat Asam traneksamat merupakan turunan sintetis dari lisin. Asam traneksamat menghambat plasmin-

aktivasi Ogen dan aktivitas plasmin melalui ikatan ke situs mengikat lisin, bloking mengikat fibrin. Tidak seperti faktor VIIa dan protrombin kompleks, dampaknya terjadi terutama melalui mencegah fibrinolisis daripada mempromosikan koagulasi. 106 Dua percobaan prospektif besar, salah satu di antara pasien trauma sipil dan satu di antara lebih terluka parah korban trauma militer, keduanya menemukan manfaat yang signifikan dari penggunaan traasam nexamic. The CRASH-2 trial adalah percobaan prospektif terkontrol secara acak dari 20.211 pasien trauma secara acak traneksamat infus asam atau plasebo. Tranexaasam mic dikaitkan dengan penurunan mutlak dalam semua penyebab kematian (14,5% vs 16%), dengan RR 0,91 (CI, 0,85-0,97, P 5 0,0035). Kematian dari perdarahan adalah juga mengalami penurunan (4,9% vs 5,7%), dengan RR 0,85 (CI, 0,76-0,96, P 5 0,0077). Tidak peningkatan yang signifikan secara statistik baik vena atau arteri tromboemboli komplikasi tions dicatat. Namun, manfaat hanya ditemukan jika asam traneksamat diberikan dalam 3 jam dari cedera, administrasi setelah 3 jam dikaitkan dengan peningkatan kematian. 107 Aplikasi Militer Asam traneksamat di Darurat Trauma Studi dan Bedah resusitasi (penting) meneliti sekelompok terluka parah milipasien trauma militer, dimana 26% diperlukan MT. Asam traneksamat diberikan dalam waktu 1 jam dari cedera 293 pasien. Meskipun lebih tinggi keparahan cedera, pasien yang asam traneksamat yang diterima memiliki menurun secara signifikan mortalitas disesuaikan (17,4% vs 23,9%). Manfaat ini bahkan lebih menonjol di antara pasien yang menerima MT, dengan angka kematian menurun 13,7% (14,4% vs 28,1%). Setelah logistik multivariat analisis regresi, asam traneksamat ditemukan menjadi prediktor independen kelangsungan hidup. Meskipun peningkatan komplikasi tromboemboli vena memiliki asosiasi diciptakan dengan asam traneksamat, itu bukan prediktor independen tromboemboli komplikasi baik dalam kelompok secara keseluruhan atau di antara pasien yang menerima MT.

108 Protokol transfusi masif Standarisasi rasio transfusi dengan kelembagaan protokol transfusi masif (MTP) telah meningkat popularitasnya. Tujuan dari MTP adalah standarisasi penggantian trombosit dan faktor pembekuan dalam rasio optimal untuk PRC, dan meningkatkan kecepatan dan Hipovolemik Syok Resuscitation 1411

Page 10 efisiensi transfusi. Sebuah MTP mungkin termasuk penggunaan protocolized dari hemostatik tambahan berarti, seperti asam traneksamat, protrombin kompleks, dan faktor VIIA. Pemicu hati-hati dipilih dari MTPs penting untuk 2 alasan utama. Pertama, cepat identifikasi pasien mungkin memerlukan transfusi MT dan agresif awal darah, FFP, trombosit dan telah dikaitkan dengan peningkatan mortalitas. 109-111 Kedua, resusitasi dan administrasi rasio yang lebih tinggi FFP dan trombosit agresif, bila diberikan kepada pasien yang tidak secara besar-besaran perdarahan, menyebabkan tidak perlu pengeluaran sumber daya dan dapat mengakibatkan hasil buruk bagi pasien. 112-115 Indikation untuk MTP termasuk transfusi dan pemicu klinis. Transfusi memicu umumnya berkisar antara 6 dan 10 unit PRC sebagai ambang batas untuk memulai MTP. Transfusi pemicu yang mudah ditentukan dan ditaati, tetapi dapat menyebabkan keterlambatan dalam administrasi FFP / trombosit, karena kehilangan darah yang signifikan harus terjadi sebelum protokol inisiasi. Variabel klinis umumnya terkait dengan MT meliputi multicavitary trauma, menembus mekanisme, tekanan darah sistolik kurang dari 90 mm Hg, jantung tingkat yang lebih besar dari 120, anemia (hemoglobin <10) atau koagulopati (INR> 1,5) di admission, dan cairan bebas pada penilaian terfokus dengan sonografi untuk trauma

(CEPAT). 9,13,116,117 Clinical pemicu yang mungkin mengakibatkan inisiasi awal MTPs tetapi Penggunaan elemen tunggal mungkin tidak akurat. Oleh karena itu, beberapa sistem skoring telah dibuat dengan menggunakan beberapa elemen, termasuk trauma terkait parah perdarahan (TASH) skor, skor McLaughlin, dan penilaian darah konsumsi (ABC) skor. 13,14,117 The TASH dan McLaughlin skor mencakup laboraData tory seperti hematokrit, pH, dan defisit basa, sedangkan ABC menggunakan skor hanya data klinis segera tersedia pada masuk, yang dapat membuatnya menjadi lebih berguna tool. The ABC skor terdiri dari 4 elemen: menembus mekanisme, CEPAT positif, Tekanan darah kurang dari 90 mm Hg, dan detak jantung 120 atau lebih ( Tabel 5 ). Rata-A dari 2 atau lebih memprediksi MT dengan sensitivitas 75% sampai 90% dan spesifisitas 67% untuk 88% dalam studi awal. 9,13 Bila dibandingkan dengan TASH lebih kompleks dan Skor McLaughlin, skor ABC adalah sebagai atau lebih akurat dalam memprediksi yang pasien akan membutuhkan MT. 12,13 Inisiasi dari MTP dimaksudkan untuk meningkatkan komunikasi antar surgeon/anes- yang Tim thesia, laboratorium, dan bank darah, dan meningkatkan kemudahan dan efisiensi dalam pemesanan produk darah. Sebuah bukti-bukti mendukung efektivitas MTPs di penduduk sipil trauma. Pertama dan terpenting, MTPs tampaknya efektif dalam mencapai Tujuan utama mereka tinggi-FFP dan platelet-to-PRBC rasio, dan secara signifikan menurun kristaloid infus. 10,118-120 Penggunaan MTPs tampaknya menurunkan darah secara keseluruhan penggunaan produk. 11121 Temuan ini mungkin karena pencegahan atau pengobatan lebih cepat

koagulopati, yang mengakibatkan penurunan kerugian total darah. Beberapa studi menunjukkan bahwa inisiasi dari MTP secara signifikan mengurangi waktu dari masuk ke pertama transfusi, dan waktu penyelesaian untuk transfusi berikutnya. 118.122 Pertemuan ini tujuan DCR menurunkan mortalitas dan persentase pasien berkembang acoagulopathy. 11,111,118-121 Meskipun percobaan terkontrol secara acak yang kurang, multivariat analisis mengidentifikasi DCR dan MTP inisiasi sebagai prediktor independen kelangsungan hidup. 11111120121 Selain itu, sebuah studi yang dilakukan semata-mata setelah inisiasi dari lembaganasional MTP menemukan bahwa kepatuhan terhadap semua tindakan protokol meningkatkan kelangsungan hidup (86.7% vs 45%, P <.001), dan analisis multivariat diidentifikasi sesuai dengan MTP sebagai prediktor independen untuk bertahan hidup. 121 Keberhasilan dalam mencapai rasio tinggi FFP-to-PRBC dan tingkat kelangsungan hidup yang tinggi ditemukan dengan penggunaan MTPs antara personil militer. 123 Analisis selamat dari MTP menunjukkan bahwa penurunan angka kematian tidak datang di biaya peningkatan morbiditas. Penggunaan MTPs tampaknya menghasilkan tingkat signifikan lebih rendah ACS, penurunan kebutuhan untuk perut terbuka, penurunan tingkat sepsis, khususnya pneumonia, penurunan tingkat kegagalan multiorgan, khususnya kegagalan pernapasan; Kobayashi et al 1412

Page 11

dan penurunan panjang rumah sakit tinggal. Terakhir, beberapa bukti menunjukkan bahwa mungkin MTPs secara signifikan mengurangi biaya rumah sakit. 122 Peran Laboratorium Bimbingan Langkah-langkah klasik koagulopati, seperti PT / INR dan aPTT, yang dihangatkan suhu tubuh standar (37 C) sebelum analisis, mungkin palsu menormalkan hasil dan menyebabkan underdiagnosis koagulopati. Tes ini tidak mengatasi disfungsi platelet tion disebabkan oleh obat-obatan, hipotermia, atau fibrinolisis, lanjut meremehkan coagulopathy. Bahkan, beberapa studi yang dilaporkan terbukti secara klinis koagulopati ditemukan bahwa nilai-nilai laboratorium tradisional ini berkorelasi buruk dengan bukti klinis perdarahan medis pada manusia dan hewan. 19124 Selain itu PT, aPTT, dan lengkap jumlah sel darah sering membutuhkan 30 menit untuk lebih dari satu jam sebelum hasilnya tersedia, berpotensi menunda pengobatan koagulopati trauma terkait. 57125 Ini keterbatasan ukuran tradisional koagulopati telah menyebabkan kebangkitan di penggunaan tindakan-tindakan alternatif pembekuan dan bekuan kekuatan, termasuk TEG atau ROTEM. TEG dan ROTEM bekerja sama dan mengukur sifat viskoelastik dari pasien sampel darah. TEG / ROTEM memiliki manfaat memberikan cepat informasi rinci pada pembentukan bekuan dan kekuatan, dan dijalankan pada suhu pasien, berpotensi meningkatkan akurasi dalam mendiagnosis koagulopati. Dalam resusitasi trauma pasien syok hemoragik berat, TEG / ROTEM dapat memiliki 2 aplikasi potensial: Hasil ditarik saat masuk dapat digunakan untuk memprediksi dan memicu MTPs, dan hasil seri dapat digunakan untuk mengarahkan terapi komponen darah yang sedang berlangsung. Bukti persuasif Tabel 5 Model prediksi MTP

Scoring Sistem ABC TASH 117 McLaughlin 14 Variabel ED SBP 90 mm Hg (1 pnt) ED HR! 120 BPM (1 pnt) Menembus trauma (1 pnt) 1FAST (1 pnt) SBP <100 mm Hg (4 PNTS) SBP <120 mm Hg (1 pnt) HR> 120 BPM (2 PNTS) Hb <7 (8 PNTS) Hb <9 (6 PNTS) Hb <10 (4 PNTS) Hb <11 (3 PNTS) 1FAST (3 PNTS) Fraktur kompleks AIS 3-4 (3 PNTS) AIS 5 (6 PNTS) BE <-10 (4 PNTS) BE <-6 (3 PNTS) BE <-2 (1 pnt) Jenis kelamin (pria 5 1 pnt) SBP <110 mm Hg HR> 105 BPM pH <7,25

Ht <32% Nilai prediktif Skor 2 5 38% MTP Skor 3 5 45% MTP Skor 4 5 100% MTP Skor! 16 5 50% MTP Skor! 27 5 100% MTP Skor 1 5 20% MTP Skor 4 5 80% MTP Perbandingan akurasi Nunez et al, 13 2009 Krumrei et al, 12 2012 AROC 5 0.842 AROC 5 0.86 AROC 5 0.842 AROC 5 0.51 AROC 5 0.846 AROC 5 0.56 Singkatan: AIS, disingkat skor cedera; AROC, area di bawah penerima operasi karakteristic, BE, mendasarkan kelebihan, BPM, denyut per menit, ED, gawat darurat, Ht, hematokrit, Hb, hemoglobin, HR, denyut jantung, pnt, titik, SBP, tekanan darah sistolik. Hipovolemik Syok Resuscitation 1413

Page 12 saat ini menunjukkan bahwa TEG / ROTEM bermanfaat dalam kedua peran. Beberapa studi telah terbukti TEG / ROTEM menjadi prediktor yang baik dari kebutuhan transfusi dan MT, dan

kematian. 10,56,125-128 Selain itu, beberapa studi ini dibandingkan TEG / ROTEM hasil dengan temuan laboratorium standar (PT / INR dan aPTT) dan menemukan mereka untuk memiliki sensitivitas yang lebih tinggi untuk mendeteksi koagulopati tentang pendaftaran masuk dan ditingkatkan accubersemangat dalam memprediksi transfusi, MT, dan kematian. 10,56,125,128 Hasil TEG / ROTEM tersedia untuk dokter menjalankan resusitasi signifikancantly lebih cepat daripada langkah-langkah laboratorium tradisional koagulopati, dengan hasil awal tersedia dalam waktu 5 menit. 10125 Ketika digunakan dalam resusitasi yang sedang berlangsung atau sebagai bagian dari MTP, TEG / ROTEM dikaitkan dengan waktu yang lebih pendek untuk transfusi pertama, lebih tinggi FFPke-PRBC rasio, dan peningkatan transfusi trombosit. 52129 Pengaruh penggunaan TEG / ROTEM pada kematian tidak jelas, tetapi beberapa bukti menunjukkan manfaat kelangsungan hidup. Dalam sebuah studi dari pasien trauma, ROTEM-dipandu resusitasi mengakibatkan kematian secara signifikan kurang dari yang diperkirakan oleh trauma skor-skor keparahan cedera, atau Triss (24,4% vs 33,7%, P 5 0,032). Manfaat kelangsungan hidup ini bahkan lebih dramatis setelah tidak termasuk pasien dengan terisolasi TBI (14% vs 27,8%, P 5 0,0018). 84 Studi lain dari pasien membutuhkan MT diperlakukan sebelum dan sesudah inisiasi MTP dengan TEG menemukan bahwa MTP dengan bimbingan TEG dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam 30 hari (20,4% vs 31,5%, P 5 0,0002) dan mortalitas 90 hari (22,4% vs 34,6%, P <.0001). 129

Kemanjuran Pengendalian kerusakan resusitasi, termasuk hipotensi permisif, penggunaan awal darah produk, lebih agresif penggantian faktor koagulasi, dan MTPs, tampaknya memiliki efek menguntungkan pada hasil. Sebuah studi meninjau pasien dengan MBL yang diresustasi dengan teknik klasik dalam periode 1970-1990 menunjukkan bahwa mereka mengalami hasil yang sangat buruk, dengan angka kematian berkisar antara 61% sampai 90%. 7,19,60,61,130 Temuan ini agak membaik dalam studi kemudian dilakukan dari tahun 1990 sampai tahun 2000-an, tapi kelangsungan hidup masih miskin, mulai dari 45% sampai 87%. 3,4,111,118,119,130 Sebaliknya, angka kematian saat setelah mulai DCR dan MTPs berkisar dari 8% menjadi 34%. 3,4,54,55,111,118,123 AGEN vasoaktif Karena morbiditas terkait dengan pemberian cairan yang berlebihan dan kurangnya bukti yang mendukung hipotensi permisif luar penetrasi trauma, banyak peneliti telah mulai meneliti peran penggunaan vasopressor dini pada pasien dengan syok hipovolemik. Penggunaan awal vasopressor, khususnya sebelum definitif hemostasis, memiliki manfaat teoritis memungkinkan ahli bedah untuk mempertahankan menerimaTekanan arteri rata-rata mampu sambil menghindari kebutuhan untuk cairan volume besar administrasi tion. Beberapa model hewan menunjukkan bahwa vasopresin endogen diperlukan untuk menjaga tekanan darah dalam menanggapi perdarahan, dan vasopresin eksogen dapat bertindak sebagai vasopressor efektif, membalikkan maju syok hemoragik lebih efektif daripada agen lain atau pemberian cairan. 131-134 Penggunaan vasopressin mengakibatkan di signifikan mengurangi kehilangan darah dan meningkatkan kelangsungan hidup dalam beberapa ini

studi. 131.134 Data menunjukkan defisit vasopresin endogen setelah hemoragik kejutan dalam hubungan dengan TBI. 135.136 Data manusia yang mendukung penggunaan vasopressin pada periode resusitasi akut masih kurang. Sebuah prospektif acak tunggal uji coba terkontrol dari pasien yang mengalami trauma hipotensif acak stanresusitasi cairan dard atau resusitasi dengan bolus kemudian infus vasopresin setelah trauma menemukan peningkatan yang tidak signifikan dalam kematian (13% vs 25%, P 5 .19). Studi ini juga menemukan bahwa kelompok vasopressin menerima cairan yang kurang dalam Kobayashi et al 1414

Page 13 5 hari pertama, namun, ini tidak diterjemahkan ke dalam manfaat apapun dalam hal 30 hari mortalitas, morbiditas, atau disfungsi organ. 137 Studi lain kecil pasien pengalamanencing penangkapan traumatis tumpul menemukan bahwa penambahan vasopressin dan hidroksietil pati standar resusitasi cardiopulmonary mengakibatkan peningkatan pengembalian sponsirkulasi spontan dan 24 jam bertahan hidup. 138 Namun, 3 studi retrospektif besar terluka parah dan pasien trauma hipotensi ditemukan administrasi vasopressin dikaitkan dengan peningkatan risiko kematian secara signifikan terlepas dari volume status. 139-141 Bukti saat ini tidak cukup untuk merekomendasikan penggunaan vasopressin atau agen vasoaktif lainnya sebagai pengganti resusitasi cairan agresif dalam periode akut setelah trauma.

RINGKASAN Pasien dengan MBL mengakibatkan syok hemoragik memerlukan account MT untuk kecil persentase dari total penerimaan trauma. Namun, mereka account untuk signifikan Persentase kematian berpotensi dicegah. Teknik DCR, termasuk selektif penggunaan hipotensi permisif, menghindari terlalu agresif kristaloid resuscitation, dan strategi transfusi agresif dini dengan tinggi FFP-to-platelet-toRasio PRBC telah meningkatkan angka kematian selama puluhan tahun sebelumnya. MTPs berguna alat kelembagaan untuk meningkatkan komunikasi antara bank darah dan clinician. MTPs meningkatkan ketersediaan produk darah, mengurangi waktu untuk transfusi, kemungkinan meningkatkan angka kematian, dan dapat menurunkan biaya. Asam traneksamat dan prothrombin kompleks mungkin tambahan berarti bermanfaat untuk resusitasi pasien syok hemoragik. Pengujian Viskoelastik menggunakan TEG / ROTEM berguna dalam memprediksi dan memicu MTPs dan dalam membimbing resusitasi yang sedang berlangsung.