Anda di halaman 1dari 10

ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA

HEMOPOIESIS Tempat Terjadinya Pada beberapa minggu pertama gestasi, kantung kuning telur (yolk sac) adalah tempat utama terjadinya hemopoiesis. Sejak usia enam minggu sampai bulan ke 6-7 masa janin, hati dan limpa merupakan organ utama yang berperan dan terus memproduksi sel darah sampai sekitar 2 minggu setelah lahir. Sumsum tulang adalah tempat yang paling penting sejak usia 6-7 bulan kehidupan janin dan merupakan satu-satunya sumber sel darah baru selama masa anak dan de asa normal. Pada masa bayi seluruh sumsum tulang bersi!at hemopoietik tetapi selama masa kanak-kanak terjadi penggantian sumsum tulang oleh lemak yang si!atnya progresi! di sepanjang tulang panjang sehingga pada masa de asa, sumsum tulang hemopoietik terbatas pada tulang rangka sentral serta ujung-ujung proksimal os !emur dan humerus. "ahkan pada daerah hemopoietik tersebut, sekitar #$% sumsum tulang terdiri dari lemak. Sumsum berlemak biasanya dapat berubah kembali untuk hemopoiesis, dan pada banyak penyakit, juga terjadi perluasan hemopoiesis pada tulang panjang. &agipula, hati dan limpa dapat kembali berperan hemopoietik seperti pada masa janin (hemopoiesis ekstramedular). Factor Pertum u!an 'actor pertumbuhan hemopoietik adalah hormone glikoprotein yang mengatur proli!erasi dan di!erensiasi sel-sel progenitor hemopoietik dan !ungsi sel-sel darah matur. (!ek biologic !actor pertumbuhan diperantarai melalui reseptor spesi!ik pada sel target. &im!osit ), monosit (dan makro!ag) serta sel stroma adalah sumber utama !actor pertumbuhan kecuali eritropoietin, yang *$%-nya disintesis di ginjal dan trombopoietin yang terutama diproduksi di hati. +ntigen atau endotoksin menakti!kan lim!osit ) atau makro!ag untuk melepaskan interleukin , dan !actor nekrosis tumor yang kemudian merangsang sel lain termasuk sel endotel, !ibroblast, sel ) lain, dan makro!ag untuk menghasilkan !actor pertumbuhan koloni granulosit-makro!ag (-.-/S'), --/S', .-/S', 0&-6 dan !actor pertumbuhan lain dalam jaringan yang saling berinteraksi. Eritropoie"i" 1emopoiesis bermula dari suatu sel induk pluripoten bersama, yang dapat menyebabkan timbulnya berbagai jalur sel yang terpisah. (ritropoiesis diatur oleh hormone eritropoietin. 1ormone ini adalah suatu polipeptida yang sangat terglikosikasi yang terdiri dari ,6# asam amino dengan berat molekul 2$.3$$. normalnya, *$% hormone ini dihasilkan di sel interstisial peritubular ginjal dan ,$%-nya di hati dan tempat lain. )idak ada cadangan yang sudah dibentuk sebelumnya, dan stimulus untuk pembentukan eritropoietin adlah tekanan oksigen dalam jaringan ginjal. (ritropoietin meramgsang eritropoiesis dengan meningkatkan jumlah sel progenitor yang terikat untuk eritropoiesis. "'4-( dan /'4-( lanjut yang

mempunyai reseptor eritropoietin terangsang untuk berplori!erasi, berdi!erensiasi, dan menghasilkan hemoglobin. (ritropoiesis berjalan dari sel induk melalui sel progenitor /'4--(.., "'4-( dan /'4 eritroid (/'4-() menjadi precursor eritrosit yang dapat dikenali pertama kali di sumsum tulang, yaitu pronormoblas. Pronormoblas menyebabkan terbentuknya suatu rangkaian normoblast yang makin kecil melalui sejumlah pembelahan sel. 5ormoblas ini juga mengandung hemoglobin yang makin banyak dalam sitoplasma. 0nti akhirnya dikeluarkan dari normoblas lanjut di dalam sumsum tulang dan menghasilkan stadium retikulosit yang masih mengandung sedikit 65+ ribosom dan masih mampu mensintesis hemoglobin. (ritrosit matur ber arna merah muda seluruhnya, adalah cakram bikonka! tak berinti. 5ormoblas tidak ditemukan dalam darah tepi manusia yang normal. Leu#o"it Sel darah putih (leukosit) dapat dibagi menjadi dua kelompok besar 7!agosit dan imunosit. -ranulosit yang mencakup tiga jenis sel- netro!il, eosino!il, dan baso!il bersama dengan monosit membentuk kelompok !agosit. &im!osit, sel prekursornya, dan sel plasma yang membentuk populasi imunosit. 1anya sel !agosit dan lim!osit matur yang ditemukan dalam darah tepi normal. - 5etro!il Precursor netro!il paling a al yang dapat dikenali adalah mieloblas. .elalui pembelahan sel, mieloblas menghasilkan promielosit. Sel-sel ini kemudian menghasilkan mielosit yang mempunyai granula spesi!ik atau sekunder. .ielosit yang berbeda dari seri netro!il, basi!il, dan eosino!il dapat di identi!ikasi. .elalui pembelahan sel, mieloasit menghasilkan metamielosit. "entuk netro!il antara metamielosit dan netro!il yang benar-benar matur disebut 8batang9 atau netro!il muda. - (osino!il .ielosit eosino!il dapat dikenali, tetapi stadium yang lebih a al tidak dapat dibedakan dari precursor netro!il. - "aso!il Sel ini jarang ditemukan dalam darah tepi normal. :i dalam jaringan, baso!il berubah menjadi sel mast. - .onosit Precursor monosit dalam sumsum tulang (monoblas dan promonosit) sulit dibedakan dari mieloblas dan monosit. - &im!osit &im!osit adalah sel yang kompeten secara imunologik dan membantu !agosit dalam pertahanan tubuh terhadap in!eksi dan in;asi asing. Pada kehidupan pascanatal, sumsum tulang dan timus adalah organ lim!oid primer tempat berkembangnya lim!osit. <rgan lim!oid sekunder tempat pembentuka respons imun spesi!ik adalah kelenjar getah bening, limpa, dan jaringan lim!oid saluran cerna dan saluran napas. PATOFISIOLO$I $E%ALA&$E%ALA '( $um )eedin* +*u"i erdara!, - -usi berdarah bisa disebabkan oleh berbagai hal. Penyebab yang paling sering adalah adanya plak dan karang gigi (kalkulus) yang menempel pada permukaan gigi. -igi kita dilapisi oleh lapisan transparan licin yang disebut pellicle. Pellicle yang dikolonisasi oleh bakteri disebut plak. Selanjutnya, bila tidak dibersihkan maka plak dapat mengalami mineralisasi (pengerasan) sehingga membentuk karang gigi yang melekat pada permukaan gigi. "iasanya karang gigi dijumpai pada leher gigi. =arang gigi tidak hanya melekat pada permukaan gigi yang tampak (terletak di atas garis gusi) tapi juga dapat melekat pada permukaan gigi yang tertutup oleh gusi. Pada permukaan karang gigi biasanya juga terdapat koloni bakteri. =oloni bakteri pada plak dan karang gigi inilah yang mengakibatkan kerusakan jaringan penyangga gigi, yang dimulai dari

gingi;a (bagian gusi yang dapat kita lihat). =eadaan ini disebut gingi;itis (radang gusi). =arena ada peradangan maka gusi menjadi mudah berdarah apabila terkena trauma mekanis, misalnya sikat gigi atau tusuk gigi. >adi, gusi berdarah adalah tanda a al adanya kerusakan gusi. - Selain karang gigi dan plak, perdarahan gusi juga berhubungan dengan beberapa penyakit, antara lain kekurangan ;itamin / dan kelainan darah. =ekurangan ;itamin / terjadi pada orang yang tidak makan sayur atau buah dalam jangka aktu lama. -usi pada penderita kekurangan ;itamin / menjadi bengkak, ber arna keunguan dan terjadi perdarahan. =eadaan kekurangan ;itamin / ini dinamakan Scur;y. /ara penanganannya adalah dengan memberikan ;itamin /. - =elainan darah yang biasanya berkaitan dengan perdarahan gusi adalah leukemia dan trombositopenia. &eukemia adalah keganasan sel darah putih sedangkan trombositopenia adalah kondisi di mana terjadi penurunan jumlah trombosit dalam darah. Pada penderita leukemia, gusi terin!iltrasi oleh sel-sel darah putih ganas. Secara klinis gusi tampak membesar. =arena pada leukemia umumnya juga terjadi trombositopenia maka gusi penderita leukemia juga mudah berdarah. )rombosit adalah salah satu elemen darah yang diperlukan untuk pembekuan darah. +pabila jumlahnya menurun sampai di ba ah batas normal maka kemungkinan terjadi perdarahan lebih besar. )rombositopenia dapat merupakan penyakit yang berdiri sendiri atau bagian dari penyakit lain, misalnya demam berdarah. >adi apabila didapati gusi berdarah disertai gejala-gejala lain seperti badan mudah lelah, demam, penurunan berat badan, berkeringat di aktu malam dan lain-lain sebaiknya segera datang ke dokter untuk dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Pada kasus ini gusi berdarah disebabkan karena trombositopenia yang disebabkan oleh leukemia lim!oblastik akut. -( Per"i"tent "ore t!roat and didn.t re)ie/e a0ter one 1ee# treatment o0 anti iotic Pada &&+ terjadi hambatan pada di!erensiasi dan sel blas neoplastik memperlihatkan pemanjangan aktu generasi. +kibatnya, terjadi akumulasi sel blas dan ganguan pematangan sel progeni menjadi matur. -angguan inilah yang menjadikan mikroorganisme mudah berkembang sehingga terjadi radang tenggorokan yang persisten alaupun sudah diterapi dengan antibiotik secara benar. 0n!eksi berulang pada tenggorokan dipengaruhi oleh 2 hal,yaitu ? 5eutropenia,menyebabkan pertahanan tubuh terhadap in!eksi akut menurun sehingga terjadi in!eksi berulang +danya bakteri komensalis pada tenggorokan. )rauma ringan berulang pada tenggorokan dan system imun yang menurun menyebabkan bakteri ini akti! dan justru berkembang menimbulkan in!eksi Penurunan system imun selular menyebabkan sore throat tidak sembuh meskipun sudah menggunakan antibiotic. =emungkinan juga antibiotic yang digunakan bersi!at bakteriostatik (hanya menghambat pertumbuhan bakteri, e.g ? tetrasiklin) bukan yang bersi!at bakterisidal (membunuh bakteri, e.g ? se!alosporin).

2( Ma)ai"e .alaise dalam kasus ini bias disebabkan karena anemia taupu karena hiperkatabolik yang menyebabkan penggunaan asam amino untuk pertumbuhan sel-sel kanker. 3( Hi*! 0e/er 1it! ni*!t "1eatin* :emam bisa disebabkan karena in!eksi atau peningkatan katabolisme. :alam kasus ini terjadi neutropenia, sehingga mudah terjadi in!eksi yang bisa menyebabkan demam. Selain itu terjadi pula hiperkatabolisme yang menghasilkan kalor atau panas berlebih sehingga suhu tubuh meningkat dan merangsang kelenjar keringat untuk mensekresi keringat sehingga terjadi keringat malam. 4( Ea"i)y rui"ed Penyebabnya menurut 4ni;ercity o! /incinnati 5et @ellness? - minum obat (prednisone, 5S+0:, aspirin) atau makanan yang dapat mengurangi kemampuan darah untuk membeku seperri aspirin, ar!arin, clopidogrel, minyak ikan, ginko, jahe, ba ang putih - minum terlaiu banyak alkohol - kekurangan ;itamin / - kondisi tertentu pada li;er atau ginjal - penyakit pendarahan tertentu, termasuk hemophilia o gangguan perdarahan o gangguan pembekuan - penuaan alamiah o rentannya kapiler o penipisan kulit - penyakit serius seperti leukemia dan in!eksi meningococcal Penyebab pada kasus? )6<."<S0)<P(50+ karena kurangnya jumlah trombosit yang berperan penting dalam mekanisme a al hemostasis yaitu pembentukan sumbat hemostasis menutupi kebocoran pada endotelium, sehingga dengan trauma-trauma yang relati! minimal sudah mampu menimbulkan bruise 7 petechiae, purpura, atau hematoma.

I5TE6P6ETASI PEME6IKSAA5 FISIK >enis pemeriksaan )ekanan darah )emperature Pemeriksaan paru Suara jantung Pemeriksaan abdomen )emuan ,$$A7$ mm1g 2B,*o/ +uskultasi normal 5ilai normal 0nterpretasi .enurun, .eningkat, demam 5ormal 5ormal 5ormal 5ormal 5ormal

,2$AB$ mm1g C 27</ +uskultasi normal +uskultasi normal +uskultasi normal - So!t - So!t - 5o tenderness - 5o tenderness - 1epar tidak teraba - 1epar tidak - Pembesaran teraba Spleen - )idak teraba (Schu!!ner 000) .ultiple petechie )idak petechie )idak petechie ada

Pemeriksaan palatum Pemeriksaan ekstremitas ba ah Pemeriksaan cer;iD

.ultiple petechie

ada

&ymphadenopathy )idak ada lymphadenopathy

Pemeriksaan supracla;icular

&ymphadenopathy )idak ada lymphadenopathy

Splenomegali, ada in!iltrasi sel ganas, atau hemopoiesis ekstramedular +da pendarahan yang disebabkan adanya trombositopenia +da pendarahan yang disebabkan adanya trombositopenia +da kereakti!an sel lymphoid, baik disebabkan oleh in!eksi atau proli!erasi yang abnormal +da kereakti!an sel lymphoid, baik disebabkan oleh in!eksi atau proli!erasi yang abnormal

I5TE6P6ETASI LABO6ATO6IUM
Pemeriksaan laboratorium 1b 5ilai pasien 7,# gAdl pada 5ilai normal E,2,2-,7,2 gAdl 0nterpretasi (FFF) +nemia .ekanisme .asuknya lim!osit ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang normal (kegagalan sumsum tulang), sehingga terjadi anemia.Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap serangan dari luar, seringkali menjadi salah arah dan menghancurkan jaringan tubuh yang normal. 1al ini bisa menyebabkan? - penghancuran sel darah merah (memperparah anemia) Penurunan sel-sel darah sedikit,dan bahan-bahan kolagen juga sehingga darah lebih mudah untuk mengendap +kibat dari kegagalan sumsum tulang dapat terjadi trombositopenia.Sistem kekebalan yang biasanya melindungi tubuh terhadap serangan dari luar, seringkali menjadi salah arah dan merusak jaringan tubuh yang normal. 1al ini bisa menyebabkan? rusaknya trombosit .asuknya lim!osit ke dalam sumsum tulang akan menggeser sel-sel yang normal, sehingga terjadi penurunan jumlah sel darah putih. kadar dan akti;itas antibodi (protein untuk mela an in!eksi) juga berkurang akibatnya mudah terjadi in!eksi. 6espon tubuh untuk mela an in!eksi dengan cara memperbanyak sel-sel darah putih

"S6 Platelet

B# mmAh 2$.$$$Amm2

$-,$mmAh ,#$.$$$33$.$$$Amm2

(GGG) (FFF) )rombositope nia

@"/

23$$$Amm2

2B$$,$.6$$mm2

(GGG) &eukositosis. .enandakan terjadinya in!eksi.

"lood smears

"last cell )idak )idak normal ditemukan ditemukan selsel blast pada apusan darah &ymphoblast (2B%) ith scan cytoplasm. no e;idence o! aHurophyl granules, no auer rods )idak normal

Proli!erasi pluripotent

abnormal

sel

induk

"one marro

Perbandingan 5ukleus lebih besar dari sitoplasma karena gangguan pembentukan protein. .enunjukkan bah a sel blas yang terlibat bukan mieloblas.

7IA$5OSIS BA57I5$
-ejala Perdarahan gusi Sore throat .alaise 1igh !e;er 5ight s eating .udah lebam =asus I I I I I I +&& I I I I I I +.& I I I I I I 0)P I J I J J I +plastic anemia I I I I I

+bdomen Petechiae &ymphadenopati

Spleenomegaly I I

1epatospleeno megali I I

1epatospleeno megali I I

=adang2 ada splenomegali I J I -

1b &(: Platelet @"/ 5A A

)urun sedikit 5ormal

"lood smear

Sel blast

Sel blast

Sel blast

Sumsum tulang

&im!oblast, &im!oblast aHuro!ilik granule (-), auer rods (-)

.ieloblast, aHuro!ilik granule,auer rods

.egakariosit hipoplasia normal atau meningkat

CA6A ME57IA$5OSIS '( Anamne"i" - +nemia, sering demam, in!eksi mulut, tenggorokan, kulit, pernapasan, perianal, atau in!eksi lain, perdarahan, berat badan turun, anoreksia, kelemahan umum, dan keringat malam. - =eluhan pembesaran kelenjar getah bening dan hepatosplenomegali. -( Pemeri#"aan 0i"i" - +nemis dan tanda perdarahan ? mukosa anemis, perdarahan (petechie atau purpura). - Pembesaran kelenjar lim!e. - Splenomegali, kadang hepatomegali. - Pada jantung terjadi gejala akibat anemia (takikardi) - 0n!eksi pada kulit, paru, tulang. 2( Pemeri#"aan penunjan* - +nemia normositik normokromik. - >umlah leukosit meningkat - Sediaan apus darah ? adanya sel blas dalam jumlah yang ber;ariasi - )rombositopeni, uji tourniKuet positi! dan aktu perdarahan memanjang. - 6etikulositopenia. - =epastian diagnostik ? pungsi sumsum tulang, terdapat pendesakan eritropoiesis, trombopoesis, dan granulopoesis. Sumsum tulang di dominasi oleh lim!oblas. - 6ontgen !oto toraks +P dan lateral untuk melihat in!iltrasi mediastinal. - &umbal pungsi ? untuk mengetahui ada in!iltrasi ke cairan serebrospinal. 7IA$5OSIS KE6%A &eukemia lim!oblastik akut 7e0ini"i &eukemia adalah sekumpulan penyakit yang ditandai oleh adanya akumulasi leukosit ganas dalam sumsum tulang dan darah. &eukemia akut dide!inisikan sebagai adanya 2$% sel blas dalam sumsum tulang pada saat mani!estasi klinis. leukemia akut dibagi menjadi leukemia myeloid akut dan leukemia lim!oblastik akut. &&+ adalah keganasan klonal dari sel-sel precursor lim!oid. &ebih dari B$% kasus, sel-sel ganas berasal dari lim!osit ", dan sisanya merupakan leukemia sel ). Epidemio)o*i LLA &&+ merupakan bentuk leukemia yang paling banyak pada anak-anak. @alaupun demikian, 2$% dari kasus &&+ adalah de asa. 0nsiden &&+ adalah ,A6$$$$ orang per tahun, dengan 7# % pasien berusia kurang dari ,# tahun. 0nsidensi puncaknya usia 2-# tahun. &&+ lebih banyak ditemukan pada pria daripada anita. Saudara kandung dari pasien &&+ mempunyai risiko empat kali lebih besar untuk berkembang menjadi &&+, sedangkan kembar monoHigot dari pasien &&+ mempunyai risiko 2$% untuk berkembang menjadi &&+. Etio)o*i "eberapa !actor lingkungan dan kondisi klinis yang berhubungan dengan &&+ adalah ? - 6adiasi ionic - Paparan dengan benHene kadar tinggi - .erokok - <bat kemoterapi - 0n!eksi ;irus (pstein "arr - Pasien dengan sindroma :o n dan @iskott-+ldrich K)a"i0i#a"i =lasi!ikasi imunologi - Precursor "-+cute &ymphoblastic &eukemia (+&&)- 7$% ? common +&& (#$%), null +&&, pre-" +&& - )-+&& (2#%)

- "-+&& (#%) =lasi!ikasi mor!ologi the 'rench-+merican-"ritish ('+") - &, ? sel blas berukuran kecil seragam dengan sedikit sitoplasma dan nucleoli yang tidak jelas. - &2 ? sel blas berukuran besar heterogen dengan nucleoli yang tidak jelas dan rasio intisitoplasma yang rendah. - &2 ? sel blas dengan sitoplasma ber;akuola dan baso!ilik. Mani0e"ta"i #)ini" o &emah (malaise), lelah, tampak pucat, dan sesak na!as,palpitasi karena anemia o 0n!eksi dan demam karena neutropenia o Perdarahan hidung, perdarahan gusi, mudah memar, petechia, purpura, echimosis dan perdarahan retina karena trombositopeni o 0n!iltrasi ke sum-sum tulang (terutama sternum) dan sendi menjadi nyeri rheumatoid o 0n!iltrasi ke hati (hepatomegali), limpa (splenomegali-B6%)), dan pembesaran =-" (lim!adenopati) o Penurunan berat badan dan na!su makan o =eringat pada malam hari o :itemukan suatu massa abnormal o )anda dan gejala terkenanya SSP, mencakup nyeri kepala, muntah ,kejang dan gangguan penglihatan o -usi hypertro!i (biasanya non lim!ositik) Pat!o*ene"i" dan pato0i"io)o*i
(tiologi I !akor resiko .utasi somatik sel induk

=elainan kromosom "ahan kimia 6adiasi 'aktor hormonal 0n!eksi ;irus

)rans!ormasi ganas sel hemapoetik L turunannya &im!oblast &im!oblast 2B% 2B% dengan dengan scanty scanty sitoplasma sitoplasma

Proli!erasi neoplastik pd lymphoid stem cell

+kumulasi sel muda lim!osit dalam sumsum tulang

Sel-sel blast dikeluarkan ke sirkulasi

Supresi myeloid stem cell -agal sumsum tulang

0n!iltrasi sel leukemia ke 6(S (limpa) L lim!onodus

hiperkatabolisme

"lood "lood smear smear (I) (I) blast blast cell cell

splenomegali splenomegali

/er;ical /er;ical L L supracla;icular supracla;icular lymphadenpathy lymphadenpathy

produksi kalor

Penggunaan +.amino untuk pertumbuhan sel-sel kanker

1ematopoietik intramedullary terganggu

=eringat =eringat malam malam

Sekresi kel. keringat Progresi! Progresi! malaise malaise -angguan koagulasi

(ritropoetik terganggu

neutropenia

trombositopenia

1b 1b 7,# 7,# gAd& gAd& anemia 16 16 ,2$DAmenit ,2$DAmenit

Peka terhadap in!eksi

(asy (asy bruised bruised

-um -um bleeding bleeding

.ultiple .ultiple petechiae petechiae di di palatum palatum L L ankles ankles

Persistent Persistent sore sore throat throat 'ebril 'ebril () () o tubuh tubuh 2B,* 2B,* o/) /)

trauma

PE5ATALAKSA5AA5 ,. )erapi sporti! - Perdarahan gusi menghentikan perdarahan pada gusi dengan balut tekan A tampon - +nemia )rans!usi P6/ untuk mempertahankan 1b sekitar *-,$ gAdl. Satu unit P6/ akan meningkatkan 1b sekitar , gAdl. :alam kasus ini 1b B,2 gAdl, jadi perlu diberikan ,-2 unit P6/. - :emam parasetamol 2D#$$ mg oral per hari. - 0n!eksi tenggorokan antibiotic adekuat. - )rombositopenia trombosit dinaikkan dengan trans!use trombosit konsentrat (jika trombosit sudah C ,$.$$$Amm2) 2. )erapi spesi!ik :engan kemoterapi. )erapi ini digunakan dalam berbagai !ase pada perjalanan pengobatan ? - 0nduksi remisi "ertujuan untuk membunuh sebagian besar sel tumor secara cepat dan menyebabkan pasien memasuki keadaan remisi. =eadaan ini dide!inisak sebagai jumlah sel blas C #% dalam sutul, hitung darah tepi yang normal, dan tidak ada gejala atau tanda penyakit itu. <batnya ? prednisolon atau deksametason, ;inkristin, dan asparaginase. )ahap ini berlangsung ,-,,# bulan. - "lok-blok konsolidasiAintensi!ikasi "ertujuan untuk lebih menurunkan kadar sel leukemia serendah mungkin. "erlangsung ,-,,# bulan. <batnya ? ;inkristin, siklo!os!amid, sitosin arabinosa, daunorubicin, etoposid, thioguanin, atau merkaptopurin yang diberikan sebagai blokblok dalam kombinasi yang berbeda. - /5S pro!ilaksis :iberikan pro!ilaksis leukemia meningeal segera sebelum atau sesudah pengobatan konsolidasi dengan metotreaksat secara intratekal. - Pemeliharaan "ertujuan untuk menjaga gar kadar sel leukemia tetap pada tingkat serendahrendahnya. <batnya ? 6 merkaptopurin tiap hari dan methotreDat seminggu sekali selama 2-2 tahun. P6O$5OSIS :ubia et bonam. =ebanyakan pasien yang sembuh dengan kemoterapi adalah usia ,#-2$ tahun dengan !actor prognostic baik lainnya. KOMPLIKASI - Perdarahan intracranial - Pembengkakan testis - Sepsis karena neutropenia K7U 2