Anda di halaman 1dari 14

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Perdarahan Pasca Persalinan (Haemorrhagic Post-Partum) Perdarahan pasca persalinan adalah salah satu dari tiga penyebab klasik kematian ibu disamping infeksi dan preeklamsia. Perdarahan pasca persalinan (PPP) adalah perdarahan masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu disamping perdarahan karena kehamilan ektopik dan abortus. Perdarahan pasca persalinan bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu. Dengan berbagai kemajuan pelayanan obstetri di berbagai tempat di Indonesia, maka telah terjadi pergeseran kausal kematian ibu bersalin dengan perdarahan dan infeksi yang semakin berkurang tetapi penyebab eklampsia dan penyakit medik non-kehamilan semakin menonjol. Definisi PPP adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktiknya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab memberhentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis yang lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi yang sudah menyebabkan perubahan tanda vital ( penurunan kesadaran, pucat, limbung, berkeringat dingin, sesak napas, serta tensi < 90 mmHg dan nadi > 100 kali/mnt), maka penanganan harus segera dilakukan. Efek perdarahn pada ibu hamil tergantung pada volume darah saat ibu hamil, berapa tingkat hipervolemia yang sudah dicapai dan kadar hemoglobin sebelumnya. Anemia dalam kehamilan yang masih tinggi di Indonesia (46%) serta fasilitas transfusi darah yang masih terbatas menyebabkan perdarahan pasca persalinan akan menggangu

penyembuhan pada masa nifas, proses involusi, dan laktasi. Perdarahan pasca persalinan bukanlah diagnosis, akan tetapi suatu kejadian yang harus dicari penyebabnya. Pada awalnya wanita hamil yang normotensi akan menunjukan kenaikan tekanan sebagai respon terhadap kehilanan darah yang terjadi pada wanita hamil dengan hipertensi bila ditemukan normotensi setelah perdarahan. Pada wanita hamil dengan eklampsia akan sangat peka terhadap perdarahan pasca persalinan, karena sebelumnya telah terjadi defisit cairan intravaskular dan ada penumpuka cairan ekstra vaskular, sehingga perdarahan yang sedikit saja akan cepat mempengaruhi hemodinamika ibu dan perlu penangnan segera sebelum terjadinya tanda-tanda syok. Perdarahan Pasca persalinan yang dapat menyebabkan kematian ibu 45% terjadi pada 24 jam pertama setelah bayi lahir, 68% 73% dalam satu minggu setelag bayi lahir, dan 85% - 88% dalam 2 minggu setelah bayi lahir. Kausanya dibedakan atas : Perdarahan dari tempat implantasi plasenta Hipotoni sampai atonia uteri Akibat anestesi Distensi berlebihan (kembar, anak besar, hidramnion) Partus lama, partus kasep Partus presipitatus / partus terlalu cepat Persalinan karena induksi oksitosin Multipara Korioamnionitis. Riwayat atonia sebelumnya

Sisa plasenta Kotiledon atau selaput ketuban tersisa

Plasenta susenturiata Plasenta arkreta, inkreta, perkreta

Perdarahan karena robekan Episiotomi yang melebar Robekan pada perineum, vagina, dan serviks Ruptura uteri

Gangguan kogulasi Jarang terjadi tapi bisa memperburuk keadaan diatas, misalnya pada kasus trombofillia, sindroma HELLP, preeklamsia, solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan

Berdasarkan saat terjadinya perdarahan pasca persalinan dapat dibagi menjadi perdarahan pasca persalinan primer, yang terjadi dalam 24 jam pertama dan biasanya disebabkan oleh atonia uteri, berbagai robekan jalan lahir, dan sisa sebagian plasenta. Dalam kasus yang jarang, bisa karena inversio uteri. Perdarahan pasca persalinan sekunder yang terjadi setelah 24 jam persalinan, biasanya oleh karena sisa plasenta.

BAB II PEMBAHASAN

2.1.

Atonia Uteri Definisi Atonia uteri adalah keadaan lemahnya kontraksi atau tonus rahim yang menyebabkan uterus tidak mampu menutup perdaraha terbuka dari tempat implantasi plasenta setelah bayi dan plasenta lahir. Hal ini merupakan penyebab perdarahan post partum yang paling penting dan biasa terjadi segera setelah bayi lahir hingga 4 jam setelah persalinan. Atonia uteri dapat menyebabkan perdarahan hebat dan dapat mengarah pada terjadinya syok hipovolemik.

Etiologi Faktor Preisposisi Regangan rahim yang berlebihan ( gemeli, polihidramnion, atau anak terlalu besar) Kelelahan karena persalinan lama Kehamilan grande-multipara Ibu dengan keadaan umum yang jelek, anemis, atau menderita penyakit kronis Mioma uteri yang mengganggu kontraksi uterus Infeksi intrauterin (korioamnionitis) Ada riwayat atonia uteri Pencegahan Perdarahan oleh karena atonia uteri dapat dicegah dengan : Melakukan secara rutin manajemen aktif kala III pada semua wanita yang bersalin karena hal ini dapat menurunkan insidensi perdarahan pasca persalinan akibat atonia uteri.

Diagnosis Diagnosis ditegakkan bila setelah bayi dan plasenta lahir ternyata perdarahan masih aktif dan banyak, bergumpal dan pada palpasi didapatkan fundus uteri masih setinggi pusat atau lebih dengan kontraksi yang lembek. Perlu diperhatikan bahwa pada saat atonia uteri didiagnosis, maka saat itu juga masih ada darah sebanyak 500 - 1000 cc yang sudah keluar dari pembuluh darah, tetapi masih terperangkap dalam uterus dan harus diperhitungkan dalam kalkulasi pemberian darah pengganti.

Tindakan Banyaknya darah yang hilang akan mempengaruhi keadaan umum pasien. Pasien bisa masih dalam keadaan sadara, sedikit anemis, atau sampai syok hipovolemik berat. Tindakan pertama yang harus dilakukan bergantung pada keadaan klinis pasien. Pada umumnya dilakukan secara simultan (bila pasien syok) hal - hal sebagai berikut. Sikap Trendelenburg, memasang venous line, dan memberikan oksigen. Merangsang kontraksi uterus dengan cara: Masase fundus uteri dan merangsang puting susu. Pemberian oksitosin dan turunan ergot melalui suntikan secara im,iv, atau sc. memberikan derivat prostaglandin F2 (carboprost tromethamine) yang kadang memberikan efek samping berupa diare, hipertensi, mual muntah, febris, dan takikardia. Pemberian misoprostol 800 - 1000 g per-rektal. Kompresi bimanual eksterna dan/atau interna. Kompresi aorta abdominalis.

Pemasangan "tampon kondom", kondom dalam kavum uteri tersambung dengan kateter, di fiksasi dengan karet dan diisi dengan cairan infus 200 ml yang akan mengurangi perdarahan dan menghindari tindakan operatif. Bila semua tindakan tersebut gagal, maka dipersiapkan untuk dilakukan tindakan operatif laparotomi dengan pilihan bedah konservatif

(mempertahankan uterus) atau melakukan histerektomi. Alternatifnya berupa: Ligasi arteria uterina atau arteri ovarika Operasi ransel B lynch Histerektomi supravaginal Histerektomi total abdominal

2.2.

Robekan Jalan Lahir Pada umumnya robekan jalan lahir terjadi pada persalinan dengan trauma. Pertolongan yang semakin manipulatif dan traumatik akan memudahkan robekan jalan lahir dan karena itu dihindarkan memimpin persalinan saat pembukaan serviks belum lengkap. Robekan jalan lahir biasanya akibat episiotomi, robekan spontan perineum, trauma forceps atau vakum ekstraksi, atau karena versi ekstraksi. Robekan yang terjadi bisa ringan (ekskoriasi, laserasi), luka episiotomi, robekan perineum spontan derajat ringan, sampai ruptur perinei totalis (sfingter ani terputus), robekan pada dinding vagina, forniks uteri, serviks, daerah sekitar klitoris, dan uretra, dan bahkan, yang terberat, ruptura uteri. Oleh karena itu setiap persalinan hendaklah dilakukan insepeksi yang teliti untuk mencari kemungkinan adanya robekan. Perdarahan yang terjadi saat kontrakdi uterus baik, biasanya karena ada robekan atau sisa plasenta. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan cara melakukan inspeksi pada vulva, vagina dan serviks, dengan memakai spekulum untuk mencari sumber perdarahan dengan ciri warna darah yang merah segar dan pulsatif sesuai dengan denyut nadi. Perdarahan karena ruptura uteri dapat diduga karena persalinan macet, atau uterus dengan lokus minoris resistensia dan adanya atonia uteri. Semua sumber perdarahan harus diklem, diikat dan luka ditutup, dengan jahitan cat-gut lapis demi lapis samapai perdarahan berhenti. Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pascapersalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan atonia uteri . Teknik Penjahitan memerlukan asisten, anestesi lokal, penerangan lampu yang cukup, serta spekulum, dan memperhatikan kedalaman luka. Bila penderita

kesakitan dan tidak kooperatif, perlu mengundang sejawat anestesi untuk ketenangan dan keamanan saat melakukan hemostasis.

Tingkat perlukaan perineum dapat dibagi dalam: Tingkat I perineum Tingkat II : adanya perlukaan yang lebih dalam dan luas ke vagina dan : bila perlukaan hanya terbatas pada mukosa vagina atau kulit

perineum dengan melukai fasia serta otot-otot diafragma urogenital Tingkat III : perlukaan yang lebih luas dan lebih dalam yang menyebabkan

muskulus sfingter ani eksternus terputus di depan

2.3.

Retensio Plasenta Bila plasenta tetap tertinggal didalam uterus selama 30 menit setelah bayi lahir, maka kondisi ini disebut Retensio plasenta. Plasenta yang sukar dilepaskan dengan pertolongan aktif kala III bisa disebebkan oleh karena adhesi yang kuat antara plasenta dan uterus. Disebut sebagai plasenta akreta bila implantasi menembus desidua basalis dan Nitabuch layer, disebut sebagai plasenta inkreta apabila plasenta sampai menembus ke miometrium, dan disebut sebagai plasenta pankreta apabila vili korialis sampai menembus perimetrium. Faktor predisposisi terjadinya plasenta akreta adalah plasenta previa, bekas seksio sesarea, pernah kuret berulang, dan multiparitas. Bila sebagian kecil plasenta masih tertinggal dalam uterus disebut rest placenta dan dapat menimbulkan perdarahan pasca persalinan primer atau (lebih sering) sekunder. Proses kala III didahului dengan tahap pelepasan / separasi plasenta akan ditandai oleh perdarahan pervaginam (cara pelepasan Duncan) atau plasenta sudah sebagian lepas tetapi tidak keluar pervaginam (cara pelepasan Schultze), sampai akhirnya tahap ekspulsi, plasenta lahir. Pada retensio plasenta, sepanjang plasenta belum terlepas maka tidak akan timbul perdarahan. Sebagian plasenta yang sudah lepas dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak (perdarahan kala III) dan harus diantisipasi dengan segeradengan melakukan placenta manual, meskipun meskipun kala uri belum lewat 30 menit. Sisa plasenta bisa diduga bila kala uri berlangsung tidak lancar, atau setelah melakukan plasenta manual atau menemukan adanya kotiledon yang tidak lengkap pada saat melakukan pemeriksaan plasenta dan masih ada perdarahan dari ostium uteri eksternum pada saat kontraksi rahim sudah baik dan robekan jalan lahir sudah dijahit. Untuk itu, harus dilakukan eksplorasi kedalam rahim dengan cara

manual / digital atau kuret dan pemberian uterotonika. Anemia yang ditimbulkan setelah perdarahan dapat diberikan transfusi adarah sesuai dengan keperluannya. 2.4. Inversi Uterus Kegawatdaruratan pada kala III yang dapat menimbulkan perdarahan adalah terjadinya inversi uterus. Inversi uterus adalah keadaan dimana lapisan dalam uterus (endometrium) turun dan keluar dari ostium uteri eksternum, yang dapat bersifat inkomplit sampai komplit. Faktor-faktor yang memungkinkan hal itu terjadi adalah adanya atonia uteri, serviks yang masih terbuka lebar, dan adanya kekuatan yang menarik fundus kebawah (misalnya karena plasenta akreta, inkreta, atau perkreta, yang tali usatnya ditari keras dari bawah) aau ada tekanan pada fundus uteri dari atas (manuver Crede) atau tekanan intra-abominal yang keras dan tiba-tiba (misalnya batuk atau bersin). Inversio uteri ditandai dengan adalanya hal berikut: syok neurogenik (kesakitan). perdarahan banyak menggumpal. di vulva tampak endometrium terbali dengan atau tanpa plasenta yang masih melekat. bila baru terjadi, maka prognosisnya cukup bai akan tetapi bila terjadi cukup lama, maka jepitan serviks yang mengecil akan membuat uterus mengalami iskemia, nekrosis, dan infeksi. Secara garis besar tindakan yang dilakukan pada inversi uterus adalah sebagai berikut: Memanggil bantuan anestesi dan memasang infus untuk cairan / darah pengganti dan pemberian obat.

10

Beberapa pusat memberikan tokolitik / MgSO4 untuk melemaskan uterus yang terbalik sebelum dilakukan reposisi manual yaitu mendorong endometrium ke atas masuk ke dalam vagina dan terus melewati serviks sampai tangan masuk kedalam uterus pada posisi normalnya. Hal itu dapat dilakukan sewaktu plasenta sudah terlepas atau tidak. Didalam uterus plasenta dilepaskan secara manual dan bila berhasil dikeluarkan dari rahim dan sambil diberikan uterotonika lewat infus atau i.m. tangan tetap dipertahankan agar konfigurasi uterus kemabli normal dan tangan operator baru dikeluarkan Pemberian antibiotika dan transfusi darah sesuai dengan keperluan. Intervensi bedah dilakukan bila karena jepitan serviks yang keras menyebabkan manuver diatas tidak bisa dikerjakan, maka dilakukan laparotomi untuk reposisi dan bila terpaksa dilakukan histerektomi apabila uterus sudah mengalami infeksi dan nekrosis.

11

2.5.

Gangguan Pembekuan Darah Penyebab perdarahan pasca persalinan karena gangguan pembekuan darah baru dicurigai bila penyebab yang lain dapat disingkirkan apalagi disertai riwayat pernah mengalami hal yang serupa pada persalinan sebelumnya. Akan tetapi ada kecenderungan mudah terjadi perdarahan setiap dilakukan penjahitan dan perdarahan akan merembes atau timbul hematoma pada bekas jahitan, suntikan, perdarahan dari gusi, rongga hidung dan lain-lain. Pada pemeriksaan penunjang ditemukan hasil pemeriksaan faal hemostasis yang abnormal. Waktu perdarahan dan waktu pembekuan memanjang,

trombositopenia, terjadi hipofirinogenemia, dan terdeteksi adanya FDP (Fibrin Degradation Product) serta perpanjangan tes protombin dan PTT (Partial Thromboplastin Time). Predisposisi untuk terjadinya hal ini adalah solutio plasenta, kematian janin dalam kandungan, eklampsia, emboli cairan ketuban, dan sepsis. Terapi yang diberikan adalah dengan transfusi darah dan produknya seperti plasma beku segar (FFP), trombosit, fibrinogen, dan heparinisasi atau pemberian EACA (Epsilon Amino Caproic Acid).

Pencegahan Klasifikasi kehamilan resiko rendah dan resiko tinggi akan memudahkan penyelenggaran pelayanan kesahatan untukmengatur strategi pelayanan ibu hamil saaat perawatan antenatal dan melahirkan dengan mengatur petugas kesehatan mana yang sesuai dan jenjang rumah sakit rujukan. Akan tetapi, pada saat proses
12

persalinan, semua kehamilan memiliki resiko untuk terjadinya patologi persalinan, salah satunya adalah perdarahan pasca persalinan . Antisipasi terhadap hal tersebut dapat dilakuka sebagai berikut: Persiapan sebelum hamil untuk memperbaiki keadaan umum dan mengatasi setiappenyakit kronis, anemia, dan lain-lain sehingga pada saat hamil dan persalinan pasien tersebut ada dala keadaan optimal. Mengenal faktor predisposisi perdarahan pasca persalinan seperti muliparitas, anak besar, hamil kembar, hidramnion, bekas seksio, ada riwayat perdarahan pasca persalinan sebelumnya dan kehamilan resiko tinggi lainna yang beresiko akan muncul saat persalinan. Persalinan harus selesai dalam waktu 24 jam dan pencegahan partus lama. Kehamilan resiko tinggi agar melahirkan di fasilitas ruah sakit rujukan. Kehamilan resiko rendah agar melahirkan di tenaga kesehatan terlatih dan menghindari persalinan dukun. menguasai langkah-langkah pertolongan pertama menghadapai perdarahan pasca persalinan dan mengadakan rujukan sebagaimana mestinya.

13

DAFTAR PUSTAKA

Prawirohardjo, Sarwono.2012. Ilmu Kebidanan. Jakarta: P.T. BINA PUSTAKA SARWONO PRAWIROHARDO

USU. Repository. Haemorrhagic Post-Partum.2010.

14