Anda di halaman 1dari 22

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN Nama Mahasiswa NIM A.

Identitas Klien Nama Usia Jenis kelamin Alamat No. telepon Status pernikahan Agama Suku Pendidikan Pekerjaan Lama berkerja :Ny.P :65 tahun :perempuan :Jl. Bantaran IA/19 malang ::nikah :Kristen :jawa No. RM Tgl. Masuk Tgl. Pengkajian :203565 :06 januari 2014 :07 januari 2014 : : Ahmad Rivai 0910720019 Tempat Praktik Tgl. Praktik :R. Unit Stroke :16 Des 2013 - 25 jan 2014

Sumber informasi :anak pasien Nama klg. Dekat yg bisa dihubungi: ......... Ny. S. Status Alamat :anak pertama : Jl. Bantaran IA/19 malang ::SMA :Swasta

:SD ..................................... No. telepon :IRT .................................... Pendidikan :-......................................... Pekerjaan

B. Status kesehatan Saat Ini 1. Keluhan utama a. Saat MRS b. Saat Pengkajian c. Diagnosa medis :Tangan dan kaki kanan lemas, mulut kaku-tidak bisa bicara :Sulit bicara, terutama mengucap kata, belum BAB (2 hari), pusing : CVA trombosis

2. Riwayat Kesehatan Saat Ini Senin siang pukul 12.00 pasien istirahat setelah mengerjakan pekerjaan rumah, pasien duduk dikursi, kemudian tiba-tiba tangan kanannya jatuh lemas kebawah, keluarga pasien (anak dan cucu) mengembalikan posisi tangan ke perut tapi tetap jatuh diulang sampai 3 kali mengembalikan tangan ke perut, pasien diajak ngomong tidak menjawab (saat itu di pegang mulutnya kaku), keluarga lalu memijit-mijit bahu, kaki kanan sampai jari hingga pasien bisa berjalan. Setelah bisa berjalan pasien dibawa ke UGD RS soepraoen pukul 13.00, lalu dipindah ke unit stroke. Sampai di unit stroke di pasang infud dan kateter

C. Riwayat Kesehatan Terdahulu 1. Penyakit yg pernah dialami: a. Kecelakaan (jenis&waktu) b. Operasi (jenis&waktu) :terpeleset di kamar mandi (kejadian lupa) :anak pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi

c. Penyakit: Kronis : Menurut keterangan anak, pasien menderita hipertensi kira-kira sejak tahun 2002,pesienn juga punya riwayat jantung koroner 5 tahun yang lalu (rutin kontrol ke dokter hingga dinyatakan kondisinya bagus). Pasien juga menderita DM (mulai tahun berapa lupa) jarang kontrol DM Akut d. Terakhir masuki RS 2. Alergi 3. Imunisasi 4. Kebiasaan: Jenis Merokok Kopi Alkohol Frekuensi Tidak merokok Tidak minum kopi ...... Tidak minum alkohol.. ....................................... ....................................... Jumlah Lamanya :anak pasien mengatakan tidak ada penyakit akut :anak pasien mengatakan lupa : tidak ada riwayat alergi : lengkap

5. Obat-obatan yg digunakan: Jenis Captopril..................................... Latibed ....................................... D. Riwayat Keluarga .. Ayah dan Ibu pasien meninggal dengan penyakit darah tinggi (anak pasien lupa tahun berapa meninggalnya), suami pasien menderita kanker prostat dan sudah meninggal. Lamanya hingga satu bulan yang lalu .. hingga satu bulan yang lalu .. Dosis satu kali sehari satu kali sehari

GENOGRAM
HT

Keterangan :
HT

H T

H T

: laki-laki : perempuan : meninggal

tidak tahu

: pasien : satu rumah

E. Riwayat Lingkungan Jenis Kebersihan Bahaya kecelakaan Polusi Ventilasi Pencahayaan Rumah Pekerjaan

rumah bersihkan tiap hari .............. ............................................... resiko jatuh karena sering kerja keras .............................................. asap rokok dan motor .................... ............................................... cukup ............................................ ............................................... cukup ............................................. ...............................................

F. Pola Aktifitas-Latihan Rumah Makan/minum Mandi Berpakaian/berdandan Toileting Mobilitas di tempattidur Berpindah Berjalan Naik tangga 0................................................. 0................................................. 0................................................. 0................................................. 0................................................. 0................................................. 0................................................. 0................................................. 2 3 .......................................... 2 .......................................... 2 .......................................... 2 .......................................... 4 .......................................... 4 .......................................... 4 .......................................... Rumah Sakit

PemberianSkor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidakmampu G. Pola Nutrisi Metabolik Rumah Jenis diit/makanan Frekuensi/pola Porsi yg dihabiskan Komposisi menu Pantangan Napsu makan Fluktuasi BB 6 bln. terakhir Jenis minuman Frekuensi/polaminum Gelas yg dihabiskan Sukar menelan (padat/cair) Pemakaiangigipalsu (area) diit biasa ............................... 3x/hari .................................. habis 1 porsi ......................... nasi, sayur, lauk ................... tidak ada (sulit diatur) ........... baik ...................................... tidak tahu.............................. air putih dan teh.................... sering ................................... 8-9 gelas .............................. tidak ada............................... tidak ada............................... Rumah Sakit TKTP ............................... 3x/hari .............................. habis setengah porsi ........ nasi, sayur, lauk ............... tidak ada .......................... menurun ........................... tidak tahu ......................... air putih ............................ sering ............................... total kira-kira 500-750 cc .. tidak ada .......................... tidak ada .......................... tidak ada ..........................

Riw. Masalah penyembuhan luka tidak ada............................... H. Pola Eliminasi Rumah BAB: - Frekuensi/pola - Konsistensi - Warna&bau - Kesulitan Upaya mengatasi 1x /hari ....................................... biasa lunak ................................. kuning biasa ............................... tidak ada ....................................

Rumah Sakit

belum BAB ........................ belum BAB ........................ belum BAB ........................ belum BAB ........................

tidak ada..................................... konsul dan kolaborasi dengan ................................................... tim medis ...........................

BAK: - Frekuensi/pola - Konsistensi - Warna&bau - Kesulitan - Upaya mengatasi I. PolaTidur-Istirahat Rumah Tidur siang:Lamanya - Jam s/d - Kenyamanan stlh. tidur Tidur malam: Lamanya - Jam s/d - Kenyamanan stlh. tidur - Kebiasaan sblm. tidur - Kesulitan - Upaya mengatasi J. PolaKebersihanDiri Rumah Mandi:Frekuensi - Penggunaan sabun Keramas: Frekuensi - Penggunaan shampoo Gososok gigi: Frekuensi - Penggunaan odol Ganti baju:Frekuensi Memotong kuku: Frekuensi Kesulitan Upaya yg dilakukan 2 x/ hari ................................... ya ........................................... 2-3 hari sekali .......................... ya ........................................... 2x/hari ..................................... ya ........................................... 2x/hari ..................................... seminggu sekali ...................... tidak ada ................................. tidak ada ................................. RumahSakit 2 x/ hari ............................ ...... ya .................................... belum keramas ................. - ....................................... 2x/hari .............................. ya .................................... 2x/ hari ............................. belum potong kuku ........... pembatasan aktivitas ........ membantu aktivitas pasien 1 jam .................................... 14.00-15.00.......................... nyaman ................................ ............................................. 6-7 jam................................. nyaman ................................ berdoa ................................. tidak ada .............................. ............................................ tidak ada .............................. RumahSakit tergantung ......................... 14.00-16.00........................ nyaman .............................. ............................................ 6-7 jam............................... nyaman .............................. berdoa ............................... sering bangun karena aktivitas ruangan ............................. memaksa tidur ................... 3-4 x/hari .................................... cair ............................................. kuning encer normal ................... tidak ada .................................... via cateter .......................... cair .................................... kuning normal .................... pembatasan aktivitas .........

tidak ada..................................... pasang kateter ...................

K. PolaToleransi-KopingStres 1. Pengambilan keputusan: (v) sendiri keluarga 2. Masalah utama terkait denganperawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatandiri, dll): ........ ( ) dibantu orang lain, sebutkan, diskusi dengan

Pemenuhan kebutuhan harian 3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa ........................................... 4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh dan cepat pulang ........................................... 5. Perubahan yang dirasa setelah sakit:sulit berkomunikasi ......................................................... L. Konsep Diri 1. Gambaran diri : sulit dikaji 2. Ideal diri 3. Harga diri 4. Peran 5. Identitas diri :sulit dikaji ....................................................................................................... :orang yang berharga dikeluarga :sebagai ibu dan nenek : sulit dikaji

M. Pola Peran&Hubungan 1. Peran dalam keluarga :ibu dan nenek 2. Sistem pendukung:suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain, sebutkan: ..... ...................................................................................................................................................... 3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( )Hub. dengan sanak saudara ()Hub.dengan pasangan ( ) Hub.dengan anak

( ) Lain-lain sebutkan, pasien merasa tidak ada masalah 4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: ........................ Keluarga bingung klien sulit bicara ........................................................................................... 5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:mambantu pasien untuk berkomunikasi N. Pola Komunikasi 1. Bicara: (v) Normal ( ) Tidak jelas ( ) Bicara berputar-putar ( )Bahasa utama: ............................ ( ) Bahasa daerah: .......................... ( ) Rentang perhatian: .....................

( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek: ........................................... 2. Tempat tinggal: ( ( (v) Sendiri ) Kos/asrama ) Bersama orang lain, yaitu: .......................................................................

3. Kehidupan keluarga a. Adat istiadat yg dianut: jawa b. Pantangan& agama yg dianut: kristen ................................................................................. c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (v) Rp. 250.000 500.000 ( ) Rp. 500.000 1 juta ( ) Rp. 1 juta 1.5 juta ( ) Rp. 1.5 juta 2 juta ( ) > 2 juta

O. Pola Seksualitassuami sudah meninggal , sangat disayang anak dan cucu 1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada 2. Upaya yang dilakukan pasangan: ( ) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti, .................................................... ( ) ada

P. Pola Nilai&Kepercayaan 1. ApakahTuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): ................................. Berdoa bersama keluarga tiap seesai mandi jam 03.00 pagi 3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:ke gereja 4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya:bisa beribadah lagi Q. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum:K/U cukup, GCS 456 Kesadaran: CM Tanda-tanda vital: - Tekanan darah :150/80 mmHg - Nadi :80.x/meni - Suhu :36,4oC - RR Berat Badan:52 kg :21 x/menit

Tinggi badan: lupa cm ........................... 2. Kepala&Leher a. Kepala:

Bentuk simetris rambut putih merata, tertata rapi, saraf VII ; dapat mengangkat alis kanan sedikit tertinggal, mengerutkan dahi simetris kanan kiri, memoncongkan bibir agak lemah di kanan

b. Mata: Fungsi penglihatan normal, tidak ada nystagmus, pupil isokor kanan/kiri, saraf II : dapat melihat dengan jelas, saraf III,IV dan VI :gerakan simetris kanan kiri, dapat mengikuti jari, konjuntiva tidak anemis c. Hidung: Kedua lubang hidung patent, bersih, saraf I : dapat membedakan bau (kanan/ kiri bisa) d. Mulut&tenggorokan: Bibir lembab, warna kecoklatan, saraf V : mm. masseter dapat berkontraksi tapi lemah, terutama kanan di pencet mulut membuka, mm. temporalis cenderung lemah di kanan, saraf IX : reflek gag (+), saraf X dan XII : tidak terlihat deviasi lidah ke kanan, e. Telinga: Fungsi pendengaran tidak ada gangguan, saraf VIII: pendengaran baik, respon untuk komunikasi baik f. Leher:

Tidak ada kaku leher, saraf XI : kontraksi m. trapezius kontraksi simetris kanan/kiri, m. sternokleidomastoid simetris kanan/kiri tapi rentang gerak tidak maksimal, 3. Thorak& Dada: Jantung - Inspeksi: ictus cordis tidak nampak di ICS 5 mid clavicula kiri - Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 mid clavicula kiri - Perkusi: batas jantung Kanan : ICS II parasternal kanan ICS IV parasternal kanan Kiri : ICS II parasternal kiri ICS IV mid clavicula kiri - Auskultasi: BJ I dan II tunggal, tidak ada gallop, tidak ada mur-mur ............................... Paru - Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris kanan/kiri - Palpasi - Perkusi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa :sonor di lapang paru

- Auskultasi: tidak ada ronchi, tidak ada wheezing 4. Payudara&Ketiak Simetris kanan/kiri 5. Punggung&Tulang Belakang Tidak ada gangguan posisi tulang belakang 6. Abdomen - Inspeksi : bentuk cembung tidak ada distensi - Palpasi - Perkusi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada skibala : timpani tidak ada kembung

- Auskultasi : BU : 9-10x/mnt

7. Genetalia& Anus Inspeksi Palpasi 8. Ekstermitas Atas Bawah : kekuatan otot kanan/kiri : 4/4, tidak ada oedem, akral hangat, turgor :2 dtk, : terpasang kateter : tidak ada nyeri tekan

CRT 1-2 dtk, rentang gerak bebas, Bisep +/+, Trisep +/+ : kekuatan otot kanan/kiri : 4/4, tidak ada oedem, akral hangat, turgor :2 dtk, CRT

1-2 dtk, rentang gerak bebas, patella +/+ Babinski Oppenheim : -/-, : -/-, chaddock gordon :-/:-/-

R. Hasil Pemeriksaan Penunjang 06/01/2014 Hb Leukosit Trombosit PCV GD sewaktu S. Terapi Injeksi : Citicolin B1 : 3 x 250 mg :2x1 :14,5 mg/dl :8100 103/cm :293.000 103 : 45% :136 mg//dl

Infus NS 0,9 % :20 tpm

ANALISA DATA

NO 1

DATA DS : - Pasien mengeluh pusing, ada riwayat HT, PJK - Pasien mengeluh lemah pada badan bagian tangan dan kaki kanan DO : - Klien kesulitan melafalkan kata tertentu - Td : 150/80 mmHg N :80 x/mnt - MAP : 105 mmHg - Gangguan di saraf V, VII dan XII - Nilai GDS 136 DS : - Pasien dan keluarga mengeluh pasien sulit bicara - ada riwayat HT, PJK DO : - Klien kesulitan melafalkan kata tertentu - Td : 150/80 mmHg N :80 x/mnt - MAP : 105 mmHg - Gangguan di saraf V, VII dan XII

DS : - Pasien mengeluh lemah pada badan bagian tangan dan kaki kanan - Pemenuhan mandi pasien dibantu DO : - Td : 150/80 mmHg N :80 x/mnt - MAP : 105 mmHg - Gangguan di saraf V, VII dan XII

MASALAH KEPERAWATAN Pasien menderita HT sejak 2002, PJK Penurunan kapasitas 5 tahun yang lalu dan DM adaptif intracranial Meningkatkan tahanan vaskuler perifer ditandai MAP tinggi di otak adanya perdarahan yang ditoleransi tubuh sehingga perdarahannya hanya sedikit Perfusi jaringan otak menurun infark terombosis Menurunnya kerja fisiologis otak penurunan kerja saraf Penurunan kapasitas adaptif intrakranial Pasien menderita HT sejak 2002, PJK Hambatan komunikasi 5 tahun yang lalu dan DM verbal Meningkatkan tahanan vaskuler perifer ditandai MAP tinggi di otak adanya perdarahan yang ditoleransi tubuh sehingga perdarahannya hanya sedikit Perfusi jaringan otak menurun infark terombosis Kejadian infark di area broca Kesulitan bicara Hambatan komunikasi verbal Pasien menderita HT sejak 2002, PJK Defisit perawatan diri 5 tahun yang lalu dan DM Meningkatkan tahanan vaskuler perifer ditandai MAP tinggi di otak adanya perdarahan yang ditoleransi tubuh sehingga perdarahannya hanya sedikit Gangguan terjadi di area otak bagian kiri Kelemahan anggota gerak kanan Pasien tidak mampu mandi maksimal Defisit perawatan diri

ETIOLOGI

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO

TANGGAL MUNCUL

DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d. penurunan perfusi serebral Hambatan komunikasi verbal b.d. perubahan sistem saraf pusat Defisit perawatan diri b.d. neuro muskular

TANGGAL TERATASI

1 2 3

07/01/2014 07/01/2014 07/01/2014

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.01

Tujuan -

: dalam 2 x 24 jam tidak muncul gangguan neurologi dengan kriteria hasil :

Kriteria Hasil : Level kesadaran CM Orientasi kognitif dalam batas normal Td dan MAP dipertahankan dalam rentang stabil

NOC:1. Neurological status : consiusness, 2. Cognitive, 3. Cardiocaskuler status No 1 2 INDIKATOR 1.1 level kesadaran 2.1. konsentrasi 2.2. koordinasi motorik 3 3.1. MAP Keterangan penilaian: 1 : Tidak pernah 2 : Jarang 3 : Kadang-kadang Intervensi NIC: 1. Monitoring TTV terutama MAP 2. Mengukur level GCS secara rutin 3. Melibatkan pasien dapal proses keperawatan (komunikasi 2 arah) 4. Memotivasi leuarga untuk lebih aktif berkomunikasi dengan pasien 5. KIE keluarga agar menjaga lingkungan tetap nyaman 6. KIE keluarga untuk membantu pasien karena kegiatan hariannya dibatasi 7. Kolaborasi farmakoterapi dengan tim medis lain - Citicolin - B1 : 3 x 250 mg :2x1 4 5 : Sering : Selalu 1 2 3 4 5

- Infus NS 0,9 % :20 tpm

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.02

Tujuan -

: dalam 3 x 24 jam pasien mau untuk berkomunikasi kriteria hasil :

Kriteria Hasil : Kemauan untuk berkomunikasi meningkat TTV dalam batas normal Pasien tidak minder

NOC:1. communication, 2. Tissue pefussion :cerebral, 3. Self- esteem No 1 INDIKATOR 1.1 Kemampuan pelafalan verbal 1.2 Kemampuan pelafalan non verbal 1.3 Keaktifan merespon komunikasi 2 2.1. MAP 3 3.2. Open communication Keterangan penilaian: 4 : Tidak pernah 5 : Jarang 6 : Kadang-kadang Intervensi NIC: 4 5 : Sering : Selalu 1 2 3 4 5

1. Mengkaji kemampuan verbal dan non verbal 2. Memonitor TTV 3. Melibatkan pasien dapal proses keperawatan (komunikasi 2 arah) 4. Memotivasi pasien untuk lebih aktif berkomunikasi 5. KIE keluarga agar menjaga lingkungan tetap nyaman 6. Kolaborasi farmakoterapi dengan tim medis lain - Citicolin - B1 : 3 x 250 mg :2x1

- Infus NS 0,9 % :20 tpm

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan No.03

Tujuan -

: dalam 1 x 24 jam kebersihan pasien terjaga dengan kriteria hasil :

Kriteria Hasil : Badan pasien bersih dan nyaman Pasien bersiap untuk meningkatkan kemampuan motorik pasien untuk mandi

NOC:1. Self care : ADL No 1 INDIKATOR 1.1 Gets bath supplies 2.1. Maintain body hygene Keterangan penilaian: 7 : Tidak pernah 8 : Jarang 9 : Kadang-kadang Intervensi NIC: 4 5 : Sering : Selalu 1 2 3 4 5

1. Mengkaji kemampuan pasien untuk mobilisasi 2. Membantu dan mengajaripasien cara mandi seka 3. Memotivasi pasien dan keluarga untuk menjaga kerapian pasien 4. Melibatkan keluarga dalam memandikan pasien 5. Kolaborasi farmakoterapi dengan tim medis lain - Citicolin - B1 : 3 x 250 mg :2x1

- Infus NS 0,9 % :20 tpm

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

JAM

IMPLEMENTASI - Memandikan pasien, oral hygene dan

EVALUASI S : pasien mengatakan sudah segar O : pasien mulai mau merespon komunikasi perawat

1.

07/01

01,02,03

09.00

melibatkan keluarga - Mengecek level kesadaran - Mengaktifkan komunikasi 2 arah dengan pasien - Mengkaji kemampuan verbal dan penggunan

S ; keluarga mengatakan pasien sulit bicara Pasien mengeluh pusing jika duduk O : kekuatan otot 4 4 4 4 S:O : Td :150/80, N: 81, S :36,4 S: keluarga megatakan setuju O:-

2.

07/01

01,02,03

10.15

bahas non verbal - Mengkaji kemampuan mobilisasi

07/01

01,02,03

11.10

- Mengukur TTV - Motivasi keluarga untuk tetap mengajak pasien untuk berkomunikasi 3 arah,

4.

07/01

01,02,03

12.00

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI S : pasien mengatakan tidak ada keluhan, pusing

1.

08/01

01,02,03

08.35

- Mengecek level kesadaran - Memandikan pasien, oral hygene dan

berkurang O : GCS 456 S: keluarga mengatakan iya dan setuju melakukan saran perawat

08/01

01,02,03

09.00

melibatkan keluarga

- Memberitahu keluarga agar menjaga kebersihan O: lingkungan, dan batasi pengunjung S : keluarga mengatakan faham dan mau mencoba - Melatih kaluarga dan pasien cara berkomunikasi di praktikkan sederhana (pernyataan tertutup) O : kaluarga dapat mempraktikkan apa yang dicontohkan perawat

3.

08/01

01,02,03

10.15

08/01

01,02,03

11.10

- Mengukur TTV

S:O : Td :150/90, N: 80, S :36,4

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO

TGL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

JAM

IMPLEMENTASI

EVALUASI S : pasien mengatakan tidak ada keluhan, pusing

1.

09/01

01,02,03

08.40

- Mengecek level kesadaran

berkurang O : GCS 456

09/01

01,02,03

09.10

- Memandikan pasien, oral hygene dan melibatkan keluarga - Menecek hasil latihan verbalisasi - Mengukur TTV - Injeksi citicolin 250 mg via IV

S: keluarga dan pasien mengucapkan terima kasih kepada perawat O: S :O : keluarga dan pasien aktif dapat mempraktikkan apa yang dicontohkan perawat S:O : Td :150/90, N: 80, S :36,4

3.

09/01

01,02,03

10.15

09/01

01,02,03

11.10

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.01

NOC: :1. Neurological status : consiusness, 2. Cognitive, 3. Cardiocaskuler status


TANGGAL OBSERVASI DAN HASIL No INDIKATOR 1 1 2 3 1.1 level kesadaran 2.1. Konsentrasi 2.2. koordinasi motorik 3.1. MAP + + + + 2 + + 08/01 3 + 4 + S 5 3 2 2 1 + + + + + + + 2 09/01 3 + 4 + S 5 3 3 2

Keterangan Penilaian: + : tidak sesuai : sesuai yangdiharapkan

S : scoring Keterangan Skoring: 1 2 3 4 5 :: 1+ : 2+ : 3+ : 4+

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.02

NOC: : :1. communication, 2. Tissue pefussion :cerebral, 3. Self- esteem

TANGGAL OBSERVASI DAN HASIL No INDIKATOR 1 1 1.1 Kemampuan pelafalan verbal 1.2 Kemampuan pelafalan non verbal 1.3 Keaktifan merespon komunikasi 2.1. MAP 3.1. Open communication 2 08/01 3 + 4 + + S 3 2 1 1 1 1 + + 2 09/01 3 + + + 4 + + + + + S 3 3 4 2 3

2 3

Keterangan Penilaian: + : tidak sesuai : sesuai yangdiharapkan

S : scoring Keterangan Skoring: 6 7 8 9 10 :: 1+ : 2+ : 3+ : 4+

CATATAN PERKEMBANGAN (PROGRESS NOTE)

Diagnosa Keperawatan No.03

NOC: : 1 Self care : ADL


TANGGAL OBSERVASI DAN HASIL No INDIKATOR 1 1 1.2 Gets bath supplies 2.2. Maintain body hygene + + 2 + 08/01 3 4 S 3 2 1 + + + + 2 + 09/01 3 4 S 3 4

Keterangan Penilaian: + : tidak sesuai : sesuai yangdiharapkan

S : scoring Keterangan Skoring: 11 12 13 14 15 :: 1+ : 2+ : 3+ : 4+

EVALUASI KEPERAWATAN HARI/ TANGGAL 09/01 DIAGNOSA KEPERAWATAN Penurunan kapasitas adaptif intracranial b.d. penurunan perfusi serebral INDIKATOR AWAL 4 3 3 2 JAM 15.00 NOC : SCORE TARGET 5 5 4 4 AKHIR EVALUASI TANDA TANGAN

1.1 level kesadaran 2.1. Konsentrasi 2.2. koordinasi motorik 3.1. MAP

5 3 3 2

A : Masalah sesuai dengan NOC sudah/belum teratasi P : Intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas Teratai (pasien pindah ruangan) 1. NIC :1.1,2.1,2.2,3.1

EVALUASI KEPERAWATAN HARI/ TANGGAL 09/01 DIAGNOSA KEPERAWATAN Hambatan komunikasi verbal b.d. perubahan sistem saraf pusat INDIKATOR AWAL 3 3 3 3 3 JAM 15.00 NOC : SCORE TARGET 5 5 5 4 5 AKHIR EVALUASI TANDA TANGAN

1.1 Kemampuan pelafalan verbal 1.2 Kemampuan non verbal 1.3 Keaktifan merespon komunikasi 2.1. MAP 3.1. Open communication

3 3 4 2 3

A : Masalah sesuai dengan NOC sudah/belum teratasi P : Intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas Teratai (pasien pindah ruangan) 2. NIC :1.1,1.2,1.3,.2.1,3.1

EVALUASI KEPERAWATAN HARI/ TANGGAL 09/01 DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit perawatan diri b.d. neuro muskular INDIKATOR AWAL 4 3 JAM 15.00 NOC : SCORE TARGET 5 5 AKHIR EVALUASI TANDA TANGAN

1.1 Gets bath supplies 2.1. Maintain body hygene

3 4

A : Masalah sesuai dengan NOC sudah/belum teratasi P : Intervensi dihentikan/dilanjutkan dan didelegasikan kepada perawat dinas Teratai (pasien pindah ruangan) 3. NIC :1.1,2.1,