Anda di halaman 1dari 2

Nama (inisial) : Usia :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian mengenai Perbandingan Prevalensi Kejadian Typhoid Individu dalam Lingkungan Keluarga Antara yang Menkonsumsi Streetfood dan Makanan Rumah, dan saya mengetahui bahwa informasi yang saya berikan akan dirahasiakan. Tandatangan :

. !pakah anda pernah sakit typhoid"

#!

Tidak #a $ $ T(D!) T(D!)

%. &erapa kali anda pernah terkena sakit typhoid" '. !pakah anggota keluarga anda yang pernah terkena sakit typhoid" bersamaan atau berdekatan juga terkena sakit typhoid" #! $ minggu" a. tidak pernah b. -% kali .. '-* kali #! $ d. +-, kali T(D!) e. setiap hari /. !pakah anda lebih sering membeli jajanan dan atau makanan$minuman pinggir jalan dibanding mengkonsumsi masakan rumah" T(D!) #a *. !pakah ketika anda terkena sakit typhoid, terdapat anggota keluarga anda yang dalam waktu +. !pakah anda membeli jajanan dan atau makanan$minuman pinggir jalan" ,. &erapa kali biasanya anda membeli jajanan dan atau makanan$minuman pinggir jalan dalam satu

0. 1enurut anda, bagaimana kondisi keberihan dan kesehatan tempat anda jajan dan atau membeli makanan$minuman pinggir jalan" Indikator Perilaku 1 kebersihan jamban (bersih atau tidak) 2 kebersihan lingkungan (bersih atau tidak) Kondisi Lingkungan 3 Ada Jamban 4 Ada air bersih 5 Ada tempat sampah 6 Ada arana !engolahan Air "imbah # Ada $esehatan $eselamatan $erja Jumlah Skor (maksimal 7) 2. &erapa jumlah anggota keluarga anda" no ya tidak

3.&erapa pendapatan keluarga anda perbulannya" a. )urang dari 4p .333.333,33 b. 4p .333.333,33 5 '.333.333,33 .. '.333.333,33 5 +.333.333,33 d. +.333.333,33 5 3.333.333,33 e. f. 3.333.333,33 5 +.333.333,33 Di atas +.333.333,33

. 1enurut anda, bagaimana kondisi kebersihan dan kesehatan di tatanan rumah tangga anda" no 1 2 3 4 5 6 # , 1/ 11 12 13 14 15 16 Indikator Perilaku %idak ada yang merokok !ertolongan persalinan oleh tenaga kesehatan Imunisasi !erkembangan &alita 'i(i keluarga ) sarapan $epesertaan asuransi kesehatan *en+u+i tangan pakai sabun *enggosok gigi sebelum tidur .lah raga teratur Lingkungan Ada jamban Ada air bersih Ada tempat sampah Ada istem !engolahan Air "imbah 0entilasi $epadatan (perbandingan luas rumah dan jumlah anggota keluarga normal) 1umah berlantai Jumlah Skor (maksimal 16) ya %idak