CATATAN PERKEMBANGAN (DX 1 ) GANGGUAN POLA NAFAS TIDAK EFEKTIF

Nama
:
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

NO.
DX
1

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Pola nafas tidak

Sesak nafas
adekuat
Tidak bisa

Pola nafas :
tidur
tachipnea, bradipnea,
Badan lemas
hiperventilasi atau
Capek
hipventilasi
Kelelahan

Terpasang
ventilator dengan
Tidurterlentang
mode kendali penuh
tidak bisa

ANALISA
Pola nafas tidak efektif

atau sebagian, dengan

Fio2 > 40%

RR > 25 x/m

Ekaspansi dada
tidak maksimal dan
tidak simetris

Saturasi
mencapai < 95 %

PaO2 < 80
mmHg, dengan FiO2
21%, PCO2 > 45
mmHg.

Terdapat Tanda tanda

distress nafas
(Kelelahan, kesadaran menurun,
dipsnea, tachipnea,
bradipnea,apnea, retraksi otot
dada, PCH, sianosis )

PERENCANAAN
Mandiri

EVALUASI
Jam :

Subyektif :
1. Mengatur posisi head up / semi fowler 45
...................................
derajat
2. Mengobservasi pola pernafasan, Hitung dan ...................................
Catat frekwensi Pernafasan dan saturasi
...................................
Oksigen tiap ..............................................................
...................................
3. Mengobservasi tanda tanda distress
...................................
Nafas tiap ................................................................
...................................
4. Pertahankan kepatenan jalan Nafas
...................................
Dengan melakukan penghisapan sputum sesuai
Obyektif :
kebutuhan, atau pasang ett, oro/nasofaringeal tube/
...................................
tracheal tube
...................................
5. Memastikan adanya keluhan kelemahan otot dan
...................................
kesulitan bernafas tiap ..
...................................
Kolaborasi
...................................
6. Seting ventilator mekanik sesuai
...................................
program dokter
...................................................................................
...................................
Assesment :

.
...................................

...................................

.
...................................
7. Tentukan kebutuhan oksigen dimulai
...................................
dengan FiO2
...................................
.......
Planning :

...................................

.
...................................
8. Pantau Analisa gas darah
...................................
tiap .....................................
...................................
sampai tanda hipoksemia teratasi.
...................................
9. Memberikan Obat obatan sedasi/muscle relaxan/
...................................
10. Bronchodilator/anti inflamasi/antipiretik

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 2 ) INEFEKTIF BERSIHAN JALAN NAFAS

Nama
:
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

NO.
DX
2

SUBYEKTIF

bisa

mengeluarka
n sputum/

dahak

Sesak
Tidak

Mengelu
arkan dahak
tidak puas

OBYEKTIF

ANALISA

PERENCANAAN

Produksi sputummengingkatBersihan jalan Mandiri

1. Memantau frekuensi, kedalaman dan kesimetrisan pernafasan.
nafas
tidak
Ada Ronchii,
Catat peningkatan kerja nafas dan observasi warna kulit dan
efektif
Ada whezzing
membran mukosa. Tiap jam
Nadi 140x/m
2. Mencatat adanya kelelahan pernafasan selama berbicara.
RR > 25 x/m
3. Auskultasi bunyi nafas, catat tidak adanya bunyi/suara tambahan
Ekspasi paru tidak simetris
seperti ronchi/mengi Tiap shift jaga.
Reflek batuk kurang
4. Meninggikan kepala tempat tidur/letakkan pasien pada posisi
duduk semi fowler 45 derajat
Tidak mampu batuk
5.
Mengevaluasi refleks batuk, refleks gag, atau refleks menelan
efektif
secara periodik.
Tekanan
airway
6. Melakukan penghisapan sekret, catat warna dan jumlah dan sekret
meningkat
(sputum). Sesuai kebutuhan
TidaL volume (ETV)
7.
Meneliti adanya laporan mengenai dispnea, nyeri dada, dan catat
dan Minute volume
adanya peningkatan kegelisahan.
(EMV) turun
8. Memastikan kepatenan endotracheal tube/tracheal tube dan tubing
PCO2 meningkat > 50
ventilator tiap
mmHg
......................................................................................
ETT tersumbat, suara
Kolaborasi
ekspirasi menurun
9. Melakukan pemantauan oksimetri, nadi secara teratur. Dengan
Pengembangan
paru
montoring saturasi tiap jam
tidak asimetris/ tidak
10. Melakukan tinjauan ulang terhadap foto rontgen
adequat
tiap..................................................................................
11. Memberikan terapi suplementasi oksigen dengan
........................................................................................
12. Memberikan obat/bantu dengan tindakan
pembersihan pernafasan, seperti latihan
pernafasan, perkusi dada, vibrasi dan drainase
postural tiap....................................................................
13. Melakukan mobilisasi secara kontinu tiap 2 jam miring kiri dan
kanan.
14. Berikan
obat
obatan
mucolitik
dan
bronchodilator : ................................................................................
.......

EVALUA
Jam :
Subyektif :

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Obyektif :

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
Assesment :

......................
......................
......................
......................
......................
Planning :

......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................
......................

15. 7 Melakukan setting ventilator mekanik Dengan mode ........

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 3 ) GANGGUAN PERTUKARAN GAS

Nama
:
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

NO.
DX
3

SUBYEKTIF

Sesak nafas
Tidak bisa
tidur
Badan lemas
Capek
Kelelahan
Tidur
terlentang
tidak bisa

OBYEKTIF

ANALISA

PERENCANAAN

EVALUASI

Jam :
Pola nafas
Gangguan pertukaran Mandiri
1. Kaji dan dokumentasikan pola nafas, RR, kedalaman
Subyektif :
tidak adekuat
gas
irama dan simetris sistim
...................................

Pola nafas :
pernafasan
tiap
jam
tiap
jam
...................................
tachipnea,
2.
Pertahankan
jalan
nafas
...................................
bradipnea,
(
Pakai
ett,Traceocanule,
...................................
hiperventilasi atau
Oro/nasofaringeal
tube
)
...................................
hipventilasi
3.
Kaji
pengembangan
paru,
...................................

Terpasang
pengunaan otot2 asesoris dan suara
...................................
ventilator dengan
nafas tiap shift
Obyektif :
mode kendali penuh
4. Atur posisi semi fowler/ 45 derajat
...................................
atau sebagian,
5. Batasi aktifitas
...................................
dengan Fio2 > 40%
6. Bantu ADL
...................................

RR > 25 x/m
7. Hindari hipertermia
...................................

Ekaspansi dada
8. Pantau tanda distress nafas
...................................
tidak maksimal dan
( Tanda tanda distress
...................................
tidak simetris
Kelelahan, kesadaran menurun,
...................................

Saturasi
dipsnea, tachipnea, bradipnea,apnea,
Assesment :
mencapai < 95 %
retraksi otot dada, PCH, sianosis )
...................................

PaO2 < 80
Kolaborasi
...................................
9. Menberi Seting ventilator mekanik sesuai
mmHg, dengan FiO2
...................................
program dokter
21%, PCO2 > 45
...................................
........................................................................................
mmHg.
...................................

Planning :

Terdapat Tanda tanda

10.
Menentukan
kebutuhan
oksigen
dimulai
...................................

distress nafas
dengan
FiO2
....................
...................................
(Kelelahan, kesadaran

...................................
menurun, dipsnea, tachipnea,
11.
Memantau
Analisa
gas
darah
...................................
bradipnea,apnea, retraksi otot
tiap
.......................................................................................
...................................
dada, PCH, sianosis )
.
...................................
12. Foto thorax tiap..............................................................
...................................
sampai tanda hipoksemia teratasi.
..................................
13. Memberikan Obat obatan sedasi/muscle relaxan/

Bronchodilator/anti inflamasi/antipiretik
................................................................. ................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 4 ) GANGGUAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN

Nama
:
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

NO.
DX
4

SUBYEK
TIF

OBYEKTIF

Kebutuhan kalori perhari

tidak terpenuhi.
Kebutuhan cairan per hari
tidak terpenuhi
Mual
Muntah
Perut distended
Diare
Dehidrasi
Sakit perut
Mulut pahit
Retensi lambung selalu
positif
Kadar albumin < 3 gr/dl.
Gula darah < 120 gr/dl.
Kadar elektrolit Na,K tidak
normal
Hb < 10 gr%
LLA kurang dari normal,
tebal lemak subcutan
kurang dari normal
Tampak marasmus dan
kwasiokor
BB turun

ANALISA

PERENCANAAN

EVALUASI

Jam :
Nutrisi kurang dari Mandiri
Subyektif :
kebutuhan
1. Mengkaji status nutrisi klien
...................................
2. Menghitung kebutuhan kalori setiap
...................................
hari ...................................................................
...................................
3. Menghitung kebutuhan cairan dan
...................................
Elektrolit (Na,K ) setiap hari ............................
...................................
...........................................................................
...................................
4. Mengkaji reflek menelan, Gag reflek,
...................................
kemampuan batuk efektif tiap...........................
Obyektif :
...........................................................................
...................................
5. Tentukan rute pemberian nutrisi.......................
...................................
...........................................................................
...................................
6. Mengauskultasi bising Usus tiap shift
...................................
7. Pantau Residu lambung sebelum memasukan
...................................
diet berikutnya
...................................
8. Atur posisi head up selama dan sesudah
...................................
Makan
Assesment :
9. Menghitung asupan kalori yang berhasil ...................................
dikonsusmsi oleh klien
...................................
perhari tiap hari
...................................
10. Pantau Intake dan out put cairan Setiap hari...................................
11. Pantau tanda marasmus kwasiorkor
...................................
12. Pantau berat badan setiap minggu
Planning :
13. Memantau antropometri klien setiap
...................................
Minggu..
...................................
Kolaborasi
...................................
14. Memberikan nutrisi parenteral sesuai order
...................................
dokter
...................................
15. Melakukan pemeriksaan Kadar Gula darah,
...................................

Hb,albumin, elektrolit Na, K, LFT,RFT

kadar kolesterol, trigliserida/ 2x/mgg
CATATAN PERKEMBANGAN (DX 5 ) PERUBAHAN VOLUME CAIRAN DAN ELEKTROLIT KURANG DARI KEBUTUHAN
Nama
:
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

...................................
..................................

NO.
DX
5

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Produksi urine < 0,5 1

ml/kg/jam
Turgor kulit turun
Suhu tubuh tidak normal
> normal 37,5 derajat
Membran mukosa kering
SBP < 90 mmHg
DBP <60 mmHg
Nadi > 120 x/menit
Irama jantung tidak
normal
Kadar Elektrolit Na >
135-145 meq, K < 3,5
4,5 meq,
BUN,U/C, HCT
meningkat
Osmolaritas plasma turun

ANALISA

PERENCANAAN

Perubahan
volume Mandiri
1. Mengkaji membran mukosa dan
cairan dan elektrolit
turgor kulit tiap jam
kurang
dari
2.
Memasang
IV line dan Dower kateter
kebutuhan
3.
4.
5.
6.

EVALUASI
Jam :
Subyektif :

...................................
...................................
Memantau intake dan output tiap shift
...................................
Memonitoring EKG tiap.................................................
...................................
........................................................................................
...................................
Memonitoring TTV tiap shift
Menghindari hipertermia
...................................
...................................

Kolaborasi
Obyektif :
7. Memberikan cairan sesuai order dokter.........................
...................................
.......................................................................................
8. Memberikan koreksi kekurangan atau kelebihan ...................................
...................................
kadar elektrolit...............................................................
.......................................................................................
...................................
.......................................................................................
...................................
9. Melakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit, BUN,
...................................
U,C, HCT,
...................................
Berat jenis plasma dan urine..........................................
Assesment :
........................................................................................
...................................
10. Memantau osmolalitas plasma tubuh.............................
.........................................................................................
...................................
.......................................................................... ...................................
...............
...................................
..........................................................................
.......................................................................... ...................................
.......................................................................... Planning :
.......................................................................... ...................................
.......................................................................... ...................................
.......................................................................... ...................................
..........................................................................
...................................
..........................................................................
.......................................................................... ...................................

..........................................................................
..........................................................................
.......................................................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 6 ) PERUBAHAN VOLUME CAIRAN DAN ELEKTROLIT LEBIH DARI KEBUTUHAN
Nama
:
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

...................................
...............................

NO.
DX
6

SUBYEKTIF

OBYEKTIF
Intake lebih banyak
dari dan output
Produksi urine > 0,5
1 ml/kg/jam
Turgor kulit normal
Ronchi positif
Whezzing positif
CVP > 1O mmHg
PCWP 8 12 mmHG
atau meningkat
Suhu tubuh normal
36,5 37,5 derajat
Membran mukosa
lembab
SBP > 90 120 mmHg
DBP > 60 - 90 mmHg
Nadi>70 90 x/menit
Irama jantung normal
Kadar Elektrolit Na
<135 meq, K 3,5 4,5
meq, BUN,U/C, HCT
dalam batas normal
Osmolaritas plasma
normal/turun

ANALISA
Volume cairan
elektrolit lebih
kebutuhan

PERENCANAAN

EVALUASI

Jam :
dan Mandiri
Subyektif :
dari
1. Atur posisi semi fowler 45 derajat
...................................
2. Pantau Berat badan .tiap..................................................
...................................
3. Kaji suara nafas tiap........................................................
4. Kaji membran mukosa dan turgor kulit
...................................
tiap jam
...................................
5. Pasang IV line dan Dower kateter
...................................
6. Pantau intake dan output tiap jam....................................................................
.......................................................................................
...................................
7. Monitoring EKG tiap.....................................................
Obyektif :
8. Monitoring CVP / PCWP tiap .....................................
...................................
.......................................................................................
...................................
9. Kaji tanda edema periver tiap ......................................
...................................
......................................................................................
...................................
Kolaborasi
...................................
10. Batasi cairan sesuai order dokter...................................
...................................
........................................................................................
11. Berikan terapi oksigen......................................................................................
Assesment :
.........................................................................................
12. Berikan obat inotropik dan vasodilator sesuai order ...................................
dokter................................................................................................................
..........................................................................................................................
13. Berikan diuretik ( Furosemid, manitol,
...................................
Diamox, spironolacton).................................................
...................................
.......................................................................................
Planning :
14. Berikan koreksi kekurangan atau kelebihan
...................................
kadar elektrolit...............................................................
...................................
.......................................................................................
...................................
.......................................................................................
...................................
15. lakukan pemeriksaan kadar serum elektrolit, BUN, U,C,
...................................
HCT, Berat jenis plasma

urine tiap.......................................................................
...................................
16. Pantau BGA tiap ............................................................
...................................
17. Pantau osmolalitas plasma tubuh tiap...................... ..................................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 7 ) PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN ( CARDIOPULMONARY)

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

NO.
DX
7

SUBYEKT
IF

OBYEKTIF

ANALISA

Perubahan perfusi
Ada distress nafas
jaringan
( Kelelahan, kesadaran
(cardiopulmonary)
menurun, dipsnea,
tachipnea, bradipnea,
apnea, retraksi
otot dada, PCH, sianosis)
RR > 25 x/menit
Whezzing positif
Ronchii positif
Ada chest pain
SBP < 90 mmHg
DBP < 60 mmHg
Nadi > 120 x/menit
Cardiac output turun ditandai
( PU < 0,5-1 ml/kg/jam,
kesadaran turun , perfusi dingin
)
Ekspansi paru tidak adequate
Foto thorax menunjukan ada
tanda infiltrate.

PERENCANAAN

EVALUASI

Mandiri
Jam :
1. Monitoring TTV tiap shift
Subyektif :
2. Monitoring RR, pola nafas dan suara nafas
...................................
Tiap shift
...................................
3. Monitoring CVP,PCWP, PAP dan CO ...................................
tiap.
...................................
...................................

...................................
.
...................................
4. Pertahankan cardiac monitor, dan
Obyektif :
dokumentasikan adanya disritmia .
...................................
5. Kaji EKG untuk identifikasi disritmia ...................................
tiap.
...................................
...................................

...................................
.
...................................
6. Monitoring suara jantung
...................................
tiap.
Assesment :
...................................

...................................
.
...................................
7. Lakukan tindakan yang meningkatkan ...................................
Venous return,
...................................
Misal : tinggikan kaki bila ada hipotensi
Planning :
8. Kaji adanya chest pain,
...................................
berikan intervensi bila ada
...................................
Kolaborasi
...................................
9. Pertahankan pemberian obat vasopressor
...................................
untuk meningkatkan tekanan darah sesuai
...................................
order
...................................
Dokter : ........................................................
...................................
..................
..................................

L/
M

.......................................................................
.................
..............................................................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 8 ) PERUBAHAN PERFUSI CEREBRI

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
8

SUBYEKTIF

OBYEKTIF
SBP < 90 mmHg
DBP < 60 mmHg
CPP < 60 mmHg
ICP > dari 20 mmHg
MAP < 70 atau > 120
mmHg
Temperatur > 37,5 derajat
Pola nafas tidak normal
( sebutkan jenisnya :
ataksis, bradipnea,
tachipnea, cyanostokes
dll )
Ada tanda tanda
peningkatan TIK
( pusing, kejang,
muntah,mual, pupil
aniisokor dll )
Ada penurunan kesadaran
Ada penurunan GCS
Ada kejang
Ada lateralisasi

ANALISA
Perubahan
perfusi
cerebri

PERENCANAAN

EVALUA

Mandiri
Jam :
1. Atur posisi head up 30 45 derajat
Subyektif :
2. Monitoring BP, RR, Temperatur, Nadi, Saturasi oksigen tiap jam
............................
3. Laporkaan jika ada perubahan pola
............................
nafas dan kenaikan tekanan darah
............................
4. Hindari kepala dan leher terlalu
............................
hiperfleksi atau hiperekstensi
............................
5. Jaga lingkungan tenang
............................
6. Kurangi intervensi perawatan yang
............................
terlalu sering merangsang kenaikan tekanan intracranial
Obyektif :
Misalnya : suctioning
............................
7. Berikan sedasi sebelum sutioning...................................
............................
.........................................................................................
............................
8. Hindari kepala dan leher terlalu
............................
rotasi untuk mencegah return blood flow dari kepala ke jantung
............................
9. Pertahankan suhu normal
............................
10. Waspada adanya herniasi :
............................
Kenaikan tekanan darah,
Assesment :
kenaikan tekanan nadi,
............................
bradicardia, pusing, muntah,
............................
papilodema, perubahan ukuran
............................
pupil dan anisocor.
............................
11. Cegah terjadinya konstipasi
............................
12. Dokumentasikan status neurologi dan bandingkan dengan dengan data dasar/awal
Planning :
13. Laporkan bila ada penurunan kesadaran
............................
Kolaborasi
............................
14. Berikan terapi oksigen.....................................................
............................
.........................................................................................
............................
15. Pemberian Medikasi .......................................................
............................
.........................................................................................
............................

GL/
AM

16. Pemeriksaan laboratorium .............................................

.........................................................................................
17. Pemeriksaan Radiologi CT scan, MRI,Thorax,scull
CATATAN PERKEMBANGAN (DX 9 ) PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN PERIVER

............................
............................

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
9

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Ekstrimitas dingin
pucat
Sianosis periver
Kesadaran
menurun
Capilari reffil > 2
detik
Allen test > 2 detik

ANALISA
Perubahan perfusi
jaringan periver

PERENCANAAN

EVALUASI

Mandiri
Jam :
1. Memonitor TTV tiap shift
Subyektif :
2. Mngkaji kwalitas denyut nadi tiap shift
...................................
3. Mengkaji temperatur, warna dan textur
...................................
Kulit tiap ..........................................................................
...................................
4. Memantau suhu tubuh, bila terjadi
...................................
peningkatan atau penurunan segera
...................................
lakukan intervensi.............................................................
...................................
..........................................................................................
...................................
5. Mengaji penyebab vasokontriksi akibat pengunaan Obyektif :
obat obatan vasopressor :.................................................
...................................
..........................................................................................
...................................
.........................................................................................
...................................
6. Menghindari tekanan yang terlalu
...................................
lama pada ekstrimitas dan daerah yang
...................................
tertekan
...................................
7. Memantau capilary reffill tiap
...................................
.
Assesment :

...................................
8. Memantau allen test tiap
...................................

...................................
...................................
Kolaborasi
...................................
9. Menkaji mixed BGA tiap .
Planning :
..
...................................
................................................................................. ...................................
................................................................................. ...................................
................................................................................. ...................................
................................................................................. ...................................
................................................................................. ............................................

GL/
AM

.................................................................................
.................................................................................
.......................................................................
CATATAN PERKEMBANGAN (DX 10 ) GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
10

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

ANALISA

Skala nyeri > 7 Gangguan rasa nyaman

nyeri
Ada keluhan
nyeri
Ekspresi wajah
grimace
Istirahat kurang
Gelisah
Tidak bisa
bergerak
Ada rigiditas
pada area yang
sakit
Involuntary
guarding
Spasme
Diaporesis
Menangis
berteriak
Ada
sumber
yang
menimbulkan
nyeri ( Luka,
fraktur, insersi
alat dll)

PERENCANAAN

EVALUASI

Mandiri
Jam :
1. Kaji perasaan nyeri (P,Q,R,S,T ) tiap ..........
Subyektif :
......................................................................
...................................
2. Kaji skala nyeri tiap ....................................
...................................
3. Tinggikan bagian yang nyeri/sakit
...................................
4. Atur posisi yang nyaman
...................................
5. Jaga lingkungan tenang
...................................
6. Beritahu setiap prosedur yang akan dilakukan
...................................
7. Penatalaksanaan stress seperti nafas dalam, tehnik
...................................
relaksasi, distraksi
Obyektif :
8. Berikan terapi non farmakologi mengatasi
...................................
nyeri : Guided Imagery, effleurage, kompres
hangat
...................................
dingin)
...................................
9. Batasi aktifitas pencetus nyeri
...................................
10. Bantu ADL
...................................
11. Beri dukungan dan diskusi tentang
...................................
masalah nyeri
...................................
Assesment :
Kolaborasi
...................................
12. Beri Analgesik dan sedasi/ managemen
...................................
nyeri........................................................................ ...................................
.........
...................................
................................................................................. ...................................
........
Planning :
................................................................................. ...................................
........
...................................
................................................................................. ...................................
........
...................................
................................................................................. ...................................
........
............................................

GL/
AM

.................................................................................
........
.....................................................................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 11 ) PERUBAHAN PERFUSI JARINGAN BD PENURUNAN VOLUME DARAH

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
11

SUBYEK
TIF

OBYEKTIF

Intake kurang dari output

Kehilangan darah tidak
terkontrol an tidak
terkoreksi
SBP < 90 mmHg
DBP < 60 mmHg
Nadi > 120 x/menit
Irama jantung sinus
tachicardia atau disritmia
Kadar Elektrolit Na >135
meq, K <3,5 meq,
BUN,U/C, HCT meningkat
Osmolaritas plasma
meningkat
Kesadaran menurun
PU < 0,5 ml/kg/jam
Hipotermia/ hipertermia
Kulit dingin dan pucat
Capilari reffil > 2 detik
Ada tanda ARDS
( Gagal nafas, Gagal ginjal,
DIC, MODs )

ANALISA
Perubahan
perfusi
jaringan bd
penurunan
volume
darah

PERENCANAAN
Mandiri
1. Kaji TTV, warna kulit, temperatur,
capilary refill, level kesadaran,status neurology tiap shift.
2. Kaji irama jantung tiap.
3. Kaji keseimbangan intake dan output tiap jam
4. Kaji Berat badan tiap hari.
5. Kaji jumlah dan tipe drainage yang dikeluarkan dari
Luka, drain thorax, NGT dan
redon drain tiap.
6. Kaji PU tiap jam
7. Pertahankan airway : ......................................................
8. Pasang torniquet untuk
menghentikan perdarahan
9. Pasang dower kateter
10. Atur posisi supine, trnederlenburg
11. Berikan support moral pada pasien /keluarga
Kolaborasi
12. Pasang IV line, berikan nomer cateter IV line ukuran besar.
13. Ambil sample darah.
14. Berikan resusitasi cairan mengunakan kristaloid, plasma
ekspnder, Koloid dan
darah.:..............................................................
15. Berikan cairan yang hangat.
16. Berikan oksigen terapi....................................................
17. Berikan vasoaktif ...........................
18. Berikan alangesik dan berikan rasa nyaman
19. Berikan antibiotik profilaksis..........................................
20. Kolaborasi pemberian diet untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi perhari..................................................................

EVALUASI
Jam :
Subyektif :
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
Obyektif :
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
Assesment :
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................
Planning :
...................................
...................................
...................................
...................................
...................................

GL/
AM

Evaluasi pemberian cairan cairan , darah atau plasma

ekspander........................................................................

.....................................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 12 ) PENURUNAN CARDIAC OUTPUT

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
12

SUBYEK
TIF

OBYEKTIF
Aktifitas menurun
Tidak bisa makan
Tidur pakai bantal tinggi
SBP < 90 mmHg
DBP < 60 mmHg
Nadi > 120x/menit
Irama jantung sinus
tachicardia atau tanda gagal
jantung
Ada chest pain
Ada edema
Asites
JVD meningkat
Whezzing negatif
Ronchii positif
Ada tanda penurunan
cardiac output
( BP turun, HR naik, PU
turun, Kelelahan,
Kelemahan, dingin, pucat,
kulit lembab )
Ada distress nafas
( Kelelahan, kesadaran
menurun, dipsnea,
tachipnea, bradipnea,
apnea, retraksi
otot dada, PCH, sianosis)

ANALISA
Penurunan
cardiac output

PERENCANAAN
Mandiri
1. Istirahatkan / bedrest
2. Pertahankan lingkungan tenang,
3. Jaga keseimbangan istirahat dan aktifitas
4. Kaji tanda tanda dan gejala penurunan cardiac output
( BP turun, HR naik, PU
turun, Kelelahan, Kelemahan, dingin, pucat, kulit lembab )
tiap..................................................................
5. Monitoring BP, Nadi apikal, temperatur, RR dan saturasi oksigen
tiap........................................................
6. Auskultasi bunyi nafas tiap ............................................
7. Kaji adanya SOB dan Chest pain tiap.............................
8. Auskultasi bunyi jantung S3,S4 tiap..............................
9. Berikan tindakan yang meningkatkan CO, mengurangi beban
jantung : ...............................................................
10. Monitoring PAP, PCWP, CVP.tiap................................
11. Kaji EKG 12 lead tiap ...................................................
12. Pantau intake dan output tiap shift
13. Hindari tindakan yang menimbulkan valsava manuver (mengejan,
batuk), dengan memberikan laxadine, diet tinggi serat
14. Pertahankan IV line
Kolaborasi
15. Berikan terapi oksigen sesuai order
dokter..............................................................................
16. Berikan medikasi dan observasi respon pemberiannya
( Nitrat, Beta blokker, Ca blokker, Antiaritmia, antikoagulan,
digitalis, furosemid, dopamin, dobutamin, digitalis, Nor epinefrin
dansedasi)...................................................................
17. Monitoring nilai laboratorium ( Kadar elektrolit, Kolesterol,
LDL,HDL, CKMB, SGOT,SGPT, Enzim otot jantung, LDH dan

EVALUAS
Jam :
Subyektif :

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Obyektif :

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Assesment :

...............................
...............................
...............................
...............................
...............................
Planning :

...............................
...............................
...............................
...............................

GL/
AM

Berat jenis urine dan Berat jenis plasma )

18. Pantau Blood Gas Analisa tiap.......................................
19. Batasi pemberian cairan dan natrium

...............................
...............................
..

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 13 )

KERUSAKAN MOBILITAS FISIK BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN NEUROMUSCULER
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
13

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Terdapat
kontraktur,
Kerusakan kulit
: Ulcus
decubitus,
Footdrop dan
Deep Vein
Trombosis.
Tidak dapat
mengerakan
kaki dan tangan
Kekuatan otot
ekstrimitas
5/5
5/5

ANALISA
Kerusakan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kerusakan
neuromusculer

PERENCANAAN

EVALUASI

1. Mengkaji kekuatan otot tiap...........................................

Jam :
2. Pantau adanya deep vein trombosis pada
Subyektif :
ekstrimitas :
...................................
Kemerahan,panas, bengkak,
...................................
nyeri dan Howman sign pada
...................................
kaki bawah
...................................
3. Memberikan perubahan posisi miring
...................................
Kiri dan kanan tiap 2 jam
...................................
4. Memasang matras anti decubitus
...................................
5. Memberikan analgetik sebelum melakukan
Obyektif :
latihan
...................................
fisik............................................................................
...................................
...........................................................................................
...................................
Melakukan pasif ROM
...................................
6. Melibatkan keluarga tiap shift
...................................
7. Menghindari latihan fisik
...................................
pada saat ada nyeri ekstrimitas untuk
...................................
mencegah terjadinya demielinisasi yang
Assesment :
lebih lanjut
...................................
1. Mengatur ekstrimitas bawah dengan posisi
...................................
anatomis untuk mencegah footdrop
...................................
...................................

...................................
.
Planning :
.
...................................
...................................

...................................
...................................

...................................
............................................

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 14 ) RESIKO TINGGI KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT

Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :

GL/
AM

NO.
DX
14

8.00

SUBYEK
TIF

OBYEKTIF

ANALISA

Pasien
bedrest Resiko tinggi
lama
kerusakan
Mengalami
integritas kulit
penurunan
kesadaran
Pasien
mengalami
dficit neurologi
Pasien
mengalami
parese atau plegi
pada ke empat
ekstrimitasnya
Odema anasarka
BAB dan BAK
tidak
bisa
dikontrol
Hipotensi
Status
nutrisi
jelek

PERENCANAAN

EVALUA

Mandiri
Jam :
1. Mengkaji integritas kulit terutama pada daerah yang tertekan
Subyektif :
2. Mempertahankan kulit tetap bersih dan kering
............................
3. Memantau adanya iritasi pada kulit
............................
4. Memberikan krem pelembab
............................
5. Mobilisasi pasien tiap 2 jam
............................
6. Memasang matras antidecubitus
............................
7. Memberikan masage pada area yang tertekan,kemerahan pada setiap
............................
perubahan posisi
............................
8. Membantu latihan gerak pasive dan aktif
Obyektif :
9. Memantau asupan kalori yang telah dikonsumsi
............................
10. Melindungi kulit dari kontaminasi urine, feses, plester dan perpirasi yang ............................
berlebihan.
............................
11. Mengunakan sabun yang lembut dan tidak mengandung alkohol
............................
12. Memberi pakaian yang lembut, tidak ketat, hindari pengunaan kancing ............................
yang terlalu besar dan berada di daerah yang tertekan
............................
13. Memberikan pengaman /padding pada elbow, tumit atau sacrum
............................
14. Hati hati pada waktu pergantian posisi, pergantian linen
Assesment :
Kolaborasi
............................
15. Memantau nila laboratorium yang berpengaruh
............................
pada integritas kulit seperti :
............................
albumin, hemoglobin, hematokrit, asam urat, BUN,
............................
bilirubin ,gula darah dan BGA tiap.........................................
............................
16. Kolaborasi dengan dokter dan ahli gizi menentukan jumlah kalori dan
Planning :
prosedur pemberiannya
............................
17. Menentukan jenis diet yang memenuhi
............................
kebutuhan protein, cairan dan kalori...............................
............................
............................
............................

GL/
AM

............................
....

CATATAN PERKEMBANGAN (DX 15 ) RESIKO TINGGI INFEKSI PARU BD PEMAKAIAN ARTIFISIAL AIRWAY, VENTILATOR
Diagnosa Medis
:
No. RM
:
Tanggal pengkajian :
NO.
DX
14

SUBYEKTIF

OBYEKTIF

Sputum
purulenta,
Berbau
Produksi
sputum banyak
Kultur kuman
positif
AdaDistress
nafas
Nyeri pleuritic
Sulit weaning
dari ventilator
Leukositosis
Demam

ANALISA
Resiko tinggi infeksi
paru bd pemakaian
artifisial airway,
ventilator

PERENCANAAN

EVALUASI

Mandiri
Jam :
1. Monitor temperatur tiap ................................
Subyektif :
2. Minitoring jumlah, produksi, bau,
...................................
consistensi sputum tiap ....................................
...................................
.........................................................................
...................................
3. Lakukan hand washing sebelum melakukan
...................................
tindakan pada pasien
...................................
4. Pakai sarung tangan setiap pelaksanaan
...................................
prosedur, terutama pada waktu suctioning
...................................
Sputum
Obyektif :
5. Gunakan tehnik steril pada pelaksanaan suctioning sputum
...................................
6. Atur posisi head up 45 derajat
...................................
7. Ganti tubing , ETT, Trcheo canule tiap 7 hari
...................................
8. Lakukan kultur sputum
...................................
9. Lakukan kultur pada alat bantu nafas
...................................
10. Pasang nasogastric tube pada pasien yang terpasang
...................................
ventilator mekanik
...................................
Assesment :
Kolaborasi
...................................
11. Pemberian antibiotik ......................................................
...................................
........................................................................................
...................................
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.......................................................................................Planning :
..........................................................................................................................
12. Pemberian Medikasi lain
...................................
........................................................................................
...................................
........................................................................................
...................................
........................................................................................
...................................

........................................................................................
............................................
.........................................................................................
........................................................................................
.................................................................................