Materai
Nomor : 13 TAHUN 2007
6.000
Tanggal : 17 Desember 2007
SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN MENJADI ANGGOTA TIM SELEKSI CALON ANGGOTA
KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA .......
N a m a : .......................................................................
Agama : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Telpon/HP/Fax. : .......................................................................
Dibuat di :
Pada tanggal :
( …………………………………….. )
http://kpusumbar.blogspot.com
LAMPIRAN - 2 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor
Materai : 13 TAHUN 2007
Tanggal : 17 Desember 2007
6.000
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
N a m a : ......................................................................
Pekerjaan/Jabatan : ......................................................................
Alamat : ......................................................................
( …………………………………….. )
LAMPIRAN - 3 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2007
Cap
Tanggal : 17 Desember 2007
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG BERSANGKUTAN TIDAK
LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA
WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
N a m a : .......................................................................
Pekerjaan/Jabatan : .......................................................................
Alamat : .......................................................................
Dewan Pimpinan
Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang *) Partai
...........................
( ........................................ )
http://kpusumbar.blogspot.com
LAMPIRAN - 4 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor
Materai : 13 TAHUN 2007
PAS
Tanggal : 17 Desember 2007
6.000 PHOTO
3X4
1. N a m a : ................................................................
4. Pekerjaan/Jabatan : ................................................................
5. Alamat : ................................................................
7. Pekerjaan : ................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota Tim Seleksi calon Anggota KPU
Provinsi/Kabupaten/Kota ..... sebagaimana dimaksud Undang-Undang Nomor
22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu.
Yang Membuat,
( …………………………………….. )
http://kpusumbar.blogspot.com
LAMPIRAN - 5 : Peraturan Komisi Pemilihan Umum
Nomor : 13 TAHUN 2007
Tanggal : 17 Desember 2007
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......
Jl. ............................
Telp. ............. Fax. .....................
PENGUMUMAN
PENDAFTARAN BAKAL
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......
im Seleksi Calon Anggota KPU Kabupaten/Kota) Undang-Undang Nomor 22 Tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilu, Tim
nggara Pemilu.
di Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupeten/Kota ....... Jl. .............. atau melalui Websi
a di Kantor KPU Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupeten/Kota ....... Jl. ...............
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/
KABUPATEN/KOTA ...........
KETUA,
( ...................................... )
http://kpusumbar.blogspot.com
LAMPIRAN
LAMPIRAN
-6-7 : Peraturan
: Peraturan
Komisi
Komisi
Pemilihan
Pemilihan
Umum
Umum
Nomor
Nomor : 13
: TAHUN
13 TAHUN
2007
2007
Tanggal
Tanggal : 17
: Desember
17 Desember
2007
2007
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......
Jl. ............................
TIM SELEKSI
Telp. KPU
CALON ANGGOTA ............. Fax. .....................
PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......
Jl. .......................................
Telp. ............. Fax. .....................
PENGUMUMAN
HASIL SELEKSI TERTULIS
BAKAL CALON ANGGOTA PENGUMUMAN
KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......
HASIL PENELITIAN ADMINISTRASI
BAKAL CALON ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA ......
bupaten/Kota) Undang-Undang Nomor 22 tahun 2007 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum, bersama ini kami umumka
apan tersebut disampaikan secara tertulis disertai dengan identitas tang jelas kepada Tim Seleksi Calon KPU Provinsi/Kabu
istrasi Bakal Calon Anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota ........., diumumkan nama-nama yang memenuhi persyaratan unt
NO. URUT
NO.
NOMOR URUT
PENDAFTARAN
NOMOR
NAMA PENDAFTARAN
BAKAL CALON
NAMA BAKAL
1 CALON
2
1
3 2
3
TIM SELEKSI
dimulai, dengan membawa alat berupa pensilCALON
2B dan ANGGOTA
ballpoint, serta
KPUmenunjukkan
PROVINSI/ kartu identitas diri (KTP) yang asli kep
KABUPATEN/KOTA .......
KETUA,
TIM SELEKSI
CALON ANGGOTA PROVINSI/
( ...................................... )
KABUPATEN/KOTA .......
KETUA,
( ...................................... )
http://kpusumbar.blogspot.com
http://kpusumbar.blogspot.com