Anda di halaman 1dari 7

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN


UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
Telp (0293) 326945 web: www.ummgl.ac.id email:tatausahafikes@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT


Nama Mahasiswa
Semester/Tingkat
Tempat Praktek
Tanggal Pengkajian

:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
:.........................................................................................................
DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien
2. Umur
3. Alamat
4. Agama
5. Tanggal masuk RS/RB
6. Nomor Rekam Medis
7. Bangsal

: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................
: .........................................................

B. PENGKAJIAN PRIMER:
1. Airway (jalan nafas)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2. Breathing
a. Inspeksi (bentuk dada/simetris, pola nafas, bantuan nafas, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Palpasi (total fremitus, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Perkusi (pembesaran paru, dll)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
d. Auskultasi (suara nafas)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Circulation
a. Vital sign:
1) Tekanan darah :
2) Nadi
:
3) Suhu
:
4) Respirasi
:
b. Capilarry refill
:
c. Akral
:
4. Disability
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Magelang

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

a. GCS
E: .....
M: ........
b. Pupil
:
c. Gangguan motorik :
d. Gangguan sensorik :

V: ......

C. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA


1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama:
......................................................................................................................
......................................................................................................................
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu
Dosis
Keterangan
1.
2.
3.
d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : .........................................................................
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
............................................................................................................................
............................................................................................................................
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat
Dosis
Kandungan
Manfaat
1.
2.
3.
4.
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: .............. dan BB sekarang: ............
2) Lingkar perut
:
3) Lingkar kepala
:
4) Lingkar dada
:
5) Lingkar lengan atas :
6) IMT
:
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir,
conjungtiva anemis/tidak:

Fakultas Ilmu Kesehatan


Universitas Muhammadiyah Magelang

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
rumah sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah
sakit:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan,
mengunyah,dll)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
g. Penilaian Status Gizi
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
h. Pola asupan cairan
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
i. Cairan masuk
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
j. Cairan keluar
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
k. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
l. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi
:
Perkusi
:

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Magelang

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)


__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Riwayat kelainan kandung kemih
__________________________________________________________
__________________________________________________________
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur
:
2) Insomnia
:
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
b. Aktivitas
1) Pekerjaan
:
2) Kebiasaan olah raga :
3) ADL
a) Makan
:
b) Toileting
:
c) Kebersihan
:
d) Berpakaian
:
4) Bantuan ADL
:
5) Kekuatan otot
:
6) ROM
:
7) Resiko untuk cidera :
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung

:
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Magelang

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

2) Edema esktremitas :
3) Tekanan vena jugularis:
4) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :
2) Penggunaan O2
:
3) Kemampuan bernafas :
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi
:
b) Palpasi
:
c) Perkusi
:
d) Auskultasi
:
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan
:
2) Kurang pengetahuan
:
3) Pengetahuan tentang penyakit:
4) Orientasi (waktu, tempat, orang)
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
:
2) Sakit kepala
:
3) Penggunaan alat bantu
:
4) Penginderaan
:
__________________________________________________________
__________________________________________________________
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi

:
:

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
:
2) Perasaan putus asa/kehilangan:
3) Keinginan untuk mencederai :
4) Adanya luka/cacat
:

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan
2) Orang terdekat

:
:
Fakultas Ilmu Kesehatan
Universitas Muhammadiyah Magelang

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

3) Perubahan konflik/peran
4) Perubahan gaya hidup
5) Interaksi dengan orang lain
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual

:
:
:

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas
:
2) Kemampan untuk mengatasi :
3) Perilaku yang menampakkan cemas ;
10. LIFE PRINCIPLES
a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah

:
:
:
:

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi
:
b. Penyakit autoimune
:
c. Tanda infeksi
:
d. Gangguan thermoregulasi
:
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia,
Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri)
2) Quality (bagaimana kualitasnya)
3) Regio (dimana letaknya)
4) Scala (berapa skalanya)
5) Time (waktu)
b. Rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai

:
:
:
:
:
:
:

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan

D. DATA LABORATORIUM

Fakultas Ilmu Kesehatan


Universitas Muhammadiyah Magelang

Aplikasi Konsep NANDA NIC NOC

Tanggal &
Jam

Jenis
Pemeriksaan

Hasil
Pemeriksaan

Harga
Normal

Satuan

Interpretasi

Fakultas Ilmu Kesehatan


Universitas Muhammadiyah Magelang