RSUP Dr.

Soeradji Tirtonegoro Klaten 01 November 2012

Identitas
Nama Usia No RM Alamat Masuk

: Bp Sudiyo : 37 tahun : 755391 : Gantiwarno Klaten : 29 Oktober 2012

KU : Nyeri perut kiri bawah

RPS
HMRS os mengeluh nyeri perut kiri bawah (+), nyeri menjalar ke pinggang belakang (+), nyeri muncul tiba-tiba, dan beberapa jam kemudian nyeri dirasakan menjadi semakin bertambah, os tidak kuat menahan rasa sakit sehingga memutuskan untuk pergi ke RSST. Nyeri tidak berhubungan dengan makan. Mual (+), muntah (+), demam (-), BAB 1x sehari, padat (+), darah (-), warna kuning (+), BAK 4x sehari, lancar, nyeri (-), warna kuning jernih (+).

Life style : Merokok (+) Alkohol (+) >2botol setiap minggu selama >10tahun. Minum kratingdeng (+), kuku bima energy (+), extra jos (+), jamu (+), softdrink (+) saat berkerja. Minum air putih 5 gelas belimbing per hari.

HMRS masuk UGD Penanganan:

Infus RL 20tpm Inj. Ranitidin 1A/12jam Syr. Antacid 3xCI

RPD
HT (-) DM (-) Jantung (-) Asam urat (-) Alergi (-)

RPK

Ayah kandung os mengeluh nyeri perut kiri bawah, dx (?)

Resume anamnesis
Seorang laki-laki berusia 37tahun, datang ke UGD dengan keluhan nyeri perut kiri bawah yang memberat, mual (+), muntah (+), BAK & BAB tidak ada keluhan, demam (-). Ayah kandung mengeluhkan sakit serupa (+). Os merokok, sering mengkonsumsi alkohol, jamu, kratingdeng, extrajos.

Differential diagnosis
Urolithiasis ISK

Pemeriksaan Fisik di Bangsal (31 Oktober 2012)

KU sedang, nyeri perut kiri bawah Kesadaran : CM TB: 170 cm BB: 85 kg

Vital sign:
TD

: 130/80 mmHg, a.brachialis, lengan kanan, posisi tidur, manset dewasa N : 68x/mnt, a.radialis, reguler RR : 24x/mnt,abdominothoracal, teratur T : 36,3 C

Kepala
CA (-/-)
SI (-/-)

Leher
JVP tidak meningkat Lnn tidak teraba

Thorax Paru
Anterior Posterior diameter antero-posterior < latero- barrel chest (-), lateral, Warna kulit kemerahan (-), biru (-) ketinggalan gerak (-) barrel chest (-), jarak sela iga dbn retraksi intercosta (-), Warna kulit kemerahan (-), biru (-) NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil simetris Sonor (+/+) Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), RBK (-/-), RBB (-/-) Ekspirium diperpanjang (-) NT (-), pengembangan paru simetris, fremitus taktil simetris Sonor (+/+) Vesikuler (+/+), wheezing (-/-), RBK (-/-), RBB (-/-) Ekspirium diperpanjang (-)

Inspeksi

Palpasi Perkusi Auskultasi

Thorax jantung
Inspeksi Palpasi Perkusi IC tak tampak IC teraba pada SIC 5 LMCS Cardiomegali (-)

Auskultasi

Suara S1 (+) reguler, suara S2 (+) reguler, bising (-)

Abdomen
Inspeksi Dinding perut lebih sejajar dengan dinding dada, peristaltik tidak tampak, distensi perut (-)
Bunyi usus (+) 10x/mnt Timpani di 13 titik, shifting dullnes (-), hepatomegali (-),splenomegali (-) NT (+) pada regio LLQ, hepar ttb, lien ttb. Negatif

Auskultasi Perkusi Palpasi

Nyeri ketok CVA

Extremitas
Edem
-

Akral hangat

WPK <2dtk
Sianosis
-

Clubbing finger (-)

Warna kulit sawo matang

Assessment

Ur

Plan

Managemen farmakologis

Managemen non farmakologis