SURAT PERNYATAAN MITRA PLIK (SUBSIDI SPEEDY) PROGRAM PLIK KOMINFO

Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Alamat No. %el&'HP : Muhammad Noor Hidayat S.Psi : Jl. Panembahan No. 321 Plered : ($13)22$)((* !irebon "#1#$

+ertinda, sebagai &emili, P-./ /e0amatan Plered /abu&aten !irebon Alamat P-./ : Jl. Panembahan 1tara No. #32 Plered !irebon

2engan ini menyata,an bahwa 3aringan s&eedy An : Muhammad Noor Hidayat adalah 3aringan s&eedy yang diguna,an untu, ,e&entingan P-./ /e0amatan Plered ,abu&aten !irebon yang saya selola. 2an bersama surat ini saya lam&ir,an tagihan s&eedy &er 3 4tiga5 bulan : 4No6ember7 2esember 2(11 dan Januari 2(12 5.

+eri,ut No. 8e,ening untu, mela,u,an &embayaran subsidi s&eedy : No. 8e,ening Nama /antor !abang Alamat : 13"9((9#*#$9(((92 +an, Mandiri : Muhammad Noor Hidayat S.Psi : +an, Mandiri Plered !irebon

: Jl. Panembahan No. 312

2emi,ian surat &ernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenarnya untu, da&at diguna,an dengan semestinya.

!irebon7 23 Mei 2(13 Hormat /ami Muhammad Noor Hidayat S.Psi