Anda di halaman 1dari 7

STATUS PASIEN THT RSUD SUBANG FK UNIVERSITAS YARSI

I.IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis kelamin Agama !uku/"angsa $en#i#ikan $eker%aan Alamat : Tn. E : 22 tahun : Laki - laki : slam : !un#a : !LTA / se#era%at : &ahasis'a : Tam"ak%ati( )e*. $at+k"eusi

Tempat/tanggal lahir : 18-01-1990

Tanggal pemeriksaan : 1,-08-2012

II. ANAMNESA (ALLOANAMNESA/AUTOANAMNESA) Keluhan u a!a " )eluar *airan #ari telinga kanan kurang le"ih - "ulan Keluhan a!#ahan" N.eri pa#a telinga kanan R$%a&a 'en&a($ )e(a*an+" $asien #atang ke /!U0 !u"ang #engan keluhan keluar *airan #ari telinga kanan .ang terus menerus se%ak kurang le"ih - "ulan ini. keluhan ini menurut pasien "era'al se%ak 1 2 "ulan .ang lalu pasien sering meng+rek-+rek telinga kanann.a kemu#ian 1 "ulan setelahn.a telinga pasien terasa sakit( kemu#ian ti#ak lama setelah itu mulai

sering keluar *airan #ari telinga kanann.a. A'aln.a *airan .ang keluar ti#ak sering( "e"erapa "ulan ini men%a#i setiap hari sering keluar. 3airan .ang keluar a'aln.a "er'arna "ening kemu#ian lama kelamaan men%a#i "er'arna putih sampai kekuningan. &enurut pasien *airan telingan.a ti#ak "er"au. )a#ang terasa n.eri pa#a ke#ua telinga pasien. 4er#enging le"ih sering #irasakan pa#a telinga se"elah kanan( perasaan gatal pa#a ke#ua telinga ti#ak a#a( pen#engaran "erkurang #irasakan pa#a telinga kanan. Telinga kiri ka#ang-ka#ang %uga keluar *airan tetapi #apat hilang sen#iri. )eluhan ini ti#ak #isertai #engan n.eri kepala he"at #an n.eri pa#a 'a%ah. Ti#ak a#a #emam( ti#ak a#a penurunan pen*iuman( mata gatal #an "erair ti#ak a#a( telinga. Ti#ak a#a n.eri menelan. )eluhan "atuk pilek ti#ak a#a. )a#ang pasien mengaku hi#ungn.a sering merasa tersum"at. R$%a&a 'en&a($ ,ahulu" /i'a.at sakit #engan keluahan .ang sama ti#ak a#a /i'a.at alergi terha#ap makanan/minuman( +"at-+"at #an asma ti#ak a#a R$%a&a 'en&a($ (elua*+a" Ti#ak a#a ri'a.at keluarga .ang mempun.ai ge%ala seperti pasien /i'a.at alergi terha#ap makanan( +"at-+"at ataupun asma #alam keluarga ti#ak a#a III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS )ea#aan Umum )esa#aran Tan#a 5ital Tekanan #arah Na#i /espirasi !uhu : 120/80 mm6g : 80 7/menit : 20 7/menit : -,(183 : sakit se#ang : *+mp+s mentis

B. STATUS LOKALIS -. TELINGA TELINGA KANAN TELINGA KIRI

0aun telinga Liang Telinga ;en#ang Telinga 0aerah /etr+ Aurikuler TEST PENALA Te) /inne =e"er !*h'a"a*h TE!T 4E/4 ! ) AU0 >;/A& .. HIDUNG

: 0alam "atas n+rmal : !erumen 91:( hiperemis 9-: 3air "er'arna putih : $er<+rasi marginal( : N+rmal( NT 91: pa#a mast+i# #an tragus : Tel$n+a (anan Negati< &eman%ang

0alam "atas n+rmal !erumen 91:( hiperemis 9-: $er<+rasi sentral N+rmal( NT 9-:

Tel$n+a ($*$ $+siti<

Lateralisasi ke kanan !ama #engan pemeriksa Ti#ak 0ilakukan Ti#ak 0ilakukan

: Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan

2.1. /hin+sk+pi Anteri+r 6i#ung Luar ?esti"ulum Lu"ang 6i#ung /+ngga 6i#ung !eptum )+nka n<eri+r : 0alam 4atas N+rmal 9)a/)i: : Tenang 91/1:( ram"ut 91/1: : 0alam 4atas N+rmal 9)a/)i: : Lapang( hiperemis 9-/-: : 0e5iasi 9-: : 6iperemis 91/1:( e#ema 91/1:

&eatus n<eri+r $asase U#ara 2.2./hin+sk+pi $+steri+r )+ana

: !ekret 9-/-:( p+lip 9-/-: : 1/1

: Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan

!eptum 4agian4elakang !ekret )+nka &uara Tu"a Eusta*hius T+rus Tu"arius @+ssa /+senmuller A#en+i# /. FARING 0. LARING Laring+sk+pi n#irek Epigl+tis $lika Ariepigl+tika $ita !uara Asli $ita !uara $alsu Ariten+i# /ima ;l+tia Arkus <aring U5ula 0in#ing @aring T+nsil $alatum $+st Nasal #rip /e<lek &untah

: N+rmal : 4era#a #i tengah : 6iperemis 9-: : T1-T1( granula 9-: : Tenang : 9-: : $+siti<

: Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan

1. MAKSILOFASIAL

@+ssa $iri<+rmis Trakhea !imetris

: Ti#ak 0ilakukan : Ti#ak 0ilakukan

2. LEHER DAN KEPALA

N.eri tekan pa#a sinus 9-/-:

);4 &assa

: $em"esaran 9-: : Ti#ak a#a

III. RESUME $asien #atang ke /!U0 !u"ang #engan keluhan keluar *airan #ari telinga kanan .ang terus menerus se%ak kurang le"ih - "ulan ini. ri'a.at meng+rek-+rek 91: pa#a telinga kanan( n.eri telinga 91: telinga kanan. 3airan .ang keluar "er'arna "ening sampai "er'arna putih atau kekuningan( *airan "er"au 9-:. 4er#enging 91: pa#a telinga se"elah kanan( pen#engaran "erkurang #irasakan pa#a telinga kanan( perasaan gatal pa#a ke#ua telinga 9-:. Telinga kiri ka#ang-ka#ang %uga keluar *airan tetapi #apat hilang sen#iri. )a#ang pasien mengaku hi#ungn.a sering merasa tersum"at. $a#a pemeriksaan <isik #engan +t+sk+p : ter#apat "an.ak *airan 9serumen: "er'arna putih pa#a telinga kanan( ti#ak "er"au( mem"aran timpani per<+rasi pa#a telinga kanan #an kiri( NT 91: pa#a telinga kanan pa#a "agian mast+i# #an tragus. Test pelana: tes /inne telinga kanan negati5e( tes =e"er lateralisasi ke kanan( tes !*h'a"ah telinga kanan meman%ang. $a#a pemeriksaan tan#a 5ital #i #apatkan: )ea#aan Umum )esa#aran Tan#a 5ital Tekanan #arah Na#i : 120/80 mm6g : 80 7/menit A : sakit se#ang : *+mp+s mentis

/espirasi !uhu

: 20 7/menit : -,(183

IV. PEMERIKSAAN PENUN3ANG YANG DIUSULKAN " La"+rat+rium : pemeriksaan #arah rutin $emeriksaan au#i+metri* $emeriksaan ra#i+l+gi : <+t+ /+ntgen $r+.eksi !*huller atau $r+.eksi &a.er atau >'en V. DIAGNOSA KER3A :

>titis &e#ia !upurati< )r+nik 9>&!): A0 4enigna Tipe Akti< VI. DIAGNOSA BANDING :

>titis &e#ia sta#ium per<+rasi VII. PENATALAKSAAAN &e#ikament+sa : Anti"i+tik 9tetes telinga #an +ral: 9*e<a#r+7il A00mg 2 7 1 ta": Antiseptik 9larutan 62>2 -B selama --A hari: &e*+"alamin 9Lapi"al - 71 ta": :

N+n &e#ikament+sa E#ukasi pasien untuk:

Jangan meng+rek telinga( %angan sampai air masuk ke telinga se'aktu man#i( #ilarang "erenang. &inum +"at se*ara teratur !egera "er+"at "ila mengalami ge%ala "atuk pilek atau in<eksi saluran napas VIII. REN4ANA OPERASI : -

I5. PROGNOSA Cu+ a# ?itam Cu+ a# <un*ti+nam : a# "+nam : #u"ia a# "+nam