Anda di halaman 1dari 54

KREDENSIALING DAN KEBIJAKAN BPJS

Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510

I
PENGANTAR

PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional


Hak konstitusional setiap orang

Wujud tanggung jawab negara

Konvensi ILO 102 tahun 1952 Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Pasal 34 ayat 2 UUD 45

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur


PT. Askes (Persero)

Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas
Kemanusiaan

5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua
Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian

Manfaat
Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia

Akuntabilitas
Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

Jaminan Pensiun
Jaminan Kematian

PT. Askes (Persero)

UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN


PT. Askes (Persero)

PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari 2014
2013 2014 - 2019

CAKUPAN SEMESTA 2019

ASKES
Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet

Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA PT. Askes (Persero)

II
KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN


a. PNS (Pusat & Daerah)

KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN

b. Anggota TNI Pekerja Penerima Upah (PPU) c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah

Pekerja Mandiri

Sektor Informal

a. Investor
b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

Bukan Pekerja (BP)

Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain PT. Askes (Persero)

Anggota Keluarga Peserta


Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta
Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)

Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan


PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK

Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014

Tahap Selanjutnya

Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

PT. Askes (Persero)

PHK dan Cacat Total Tetap


Peserta Bukan PBI
PHK/Cacat Total Tetap
Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)

Bekerja kembali (6 bulan)

PBI

Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran

PT. Askes (Persero)

III
IURAN

PT. Askes (Persero)

Iuran
PBI Dibayar oleh pemerintah

Dibayar oleh Pemberi Pekerja Penerima Upah Kerja dan Pekerja


Pekerja Bukan Dibayar oleh peserta Penerima Upah yang bersangkutan

PT. Askes (Persero)

BESARAN IURAN NON PBI


SARARAN PESERTA PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN PROSENTASE KONTRIBUSI UPAH 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN 3% OLEH PEMERINTAH
4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI 2015 4% PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA 1. Rp 25,500,2. Rp 42,500,3. Rp 59,500,1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1

Keterangan DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN

PEKERJA PENERIMA UPAH

4,5 % 5%

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH Catatan:

NILAI NOMINAL

Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp 4.725.000,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten
PT. Askes (Persero) 14

Standard PTKP
Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah

Status WP TK / 0 Rp. K/ 0 Rp. K/ 1 Rp. K/ 2 Rp. K/ 3 Rp.

Setahun 24,300,000 26,325,000 28,350,000 30,375,000 32,400,000

Sebulan 2,025,000 2,193,750 2,362,500 2,531,250 2,700,000

PT. Askes (Persero)

IV
MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Manfaat Jaminan Kesehatan


Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin


Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

PT. Askes (Persero)

Manfaat Akomodasi

Peserta
Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Pekerja Penerima Upah Kelas I dan II Pekerja Bukan Penerima Upah Kelas I, II dan III Bukan Pekerja

Penerima Bantuan Iuran (PBI)


Fakir Miskin
Orang Tidak Mampu

Kelas I, II dan III

Kelas III

Kelas III

PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin


a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
PT. Askes (Persero)

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin


i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)

Alur Pelayanan Kesehatan


Peserta

Faskes Primer
Emergency

Rujuk / Rujuk Balik

Rumah Sakit

Klaim

BPJS Branch Office


PT. Askes (Persero)

ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN


GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG

Persentase Biaya Pelkes


NHS England
NHI Taiwan

Askes

INA CBGs

28 %

76 %

67 %

56 %

Kapitasi

Gate Keeper
15 % 24 %

33 %

PT. Askes (Persero)

V
KOORDINASI MANFAAT

PT. Askes (Persero)

Koordinasi Manfaat
Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan

ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL


Coordination of Benefit (COB)

BPJS KESEHATAN

Pelkes Tingkat Pertama

PT. Askes (Persero)

VI
FASILITAS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan


Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Fasilitas Kesehatan milik swasta
memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

PT. Askes (Persero)

FASKES TINGKAT PERTAMA


ASKES BPJS KESEHATAN
Puskesmas beserta JEJARINGNYA;

Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat);

Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;

Klinik pratama beserta jejaringnya;

Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya

Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara


PT. Askes (Persero)

KREDENSIALING
Sasaran
1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.

Waktu Pelaksanaan
1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama
PT. Askes (Persero)

2. 3.

FASKES TINGKAT PERTAMA


Kriteria Penilaian Kredensialing

Kriteria Administratif Surat permohonan kerjasama Surat Ijin Praktek Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang ditetapkan BPJS

FASKES TINGKAT PERTAMA


Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan penunjang umum. c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi. d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah. e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. PT. Askes (Persero)

REKREDENSIALING
Definisi Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan. .

Tujuan Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif.
Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat pertama? Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak dengan faskes berakhir. PT. Askes (Persero)

FASKES TINGKAT PERTAMA


Kriteria Penilaian Rekredensialing
Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional

Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating) : b. Sarana dan Prasarana (updating) : c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : d. Lingkup Pelayanan (updating) : e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan

Penguatan Sistem Gate Keeper


First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan

Continuity (Kontinuitas pelayanan)


Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal

Comprehensiveness (Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif

Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager


Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper
PT. Askes (Persero)

(Starfield B, 1998)

JENIS FASILITAS KESEHATAN FASKES TINGKAT LANJUTAN dan PENUNJANG


Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat (RSUP) Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah (RSUD) Rumah Sakit Umum TNI Rumah Sakit Umum Bhayangkara (POLRI) Rumah Sakit Umum Swasta Rumah Sakit Khusus Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular) Rumah Sakit Khusus Kanker (Onkologi) Rumah Sakit Khusus Paru Rumah Sakit Khusus Mata Rumah Sakit Khusus Bersalin Rumah Sakit Khusus Kusta Rumah Sakit Khhusus Jiwa Rumah Sakit Khusus Stroke Rumah Sakit Khusus Indera Rumah Sakit Khusus Lain yang telah terakreditasi Rumah Sakit Bergerak Rumah Sakit Lapangan Balai Kesehatan Balai Kesehatan Paru Masyarakat Balai Kesehatan Mata Masyarakat Balai Kesehatan Ibu dan Anak Balai Kesehatan Jiwa

Faskes Penunjang
Laboratorium Kesehatan Apotek Unit Transfusi Darah Optik

PT. Askes (Persero)

KREDENSIALING
Sasaran
1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan.

Waktu Pelaksanaan
1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama
PT. Askes (Persero)

2. 3.

Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan ? Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat dengan melampirkan syarat administrasi dan mengisi formulir pendaftaran Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan administrasi (terutama ijin praktek) Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes diberikan formulir self assessment Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes tersebut, Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di isian self assessment dengan format kredensialing melalui kunjungan lapangan oleh Tim Kredensialing. Setelah ada keputusan kerjasama/tidak, dikirimkan surat penerimaan/penolakan ke faskes tersebut.
PT. Askes (Persero)

FASKES TINGKAT LANJUTAN


Kriteria Penilaian Kredensialing

Kriteria Administratif Surat Permohonan kerjasama Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS Surat Penetapan Kelas RS Surat Akreditasi RS Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.
MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang ditetapkan BPJS

FASKES TINGKAT LANJUTAN


Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS, akreditasi RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik. c. Sistem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar asuhan keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan. d. Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.

Hal-hal kritis proses kredensialing 1. Objektifitas (tidak ada benturan kepentingan) 2. Transparansi 3. Evidence 4. Kedisiplinan dalam entri aplikasi ECM
PT. Askes (Persero)

FASKES TINGKAT LANJUTAN


Kriteria Penilaian Rekredensialing Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat Penetapan Kelas RS dan Surat Akreditasi RS Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating). b. Sarana dan Prasarana (updating) c. Sistem dan Prosedur (updating) d. Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. e. Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.

Rekredensialing Faskes Tk.Lanjutan

Sumber Daya Manusia (updating) Sarana dan Prasarana (updating) Sistem dan Prosedur (updating) Realisasi Komitmen Pelayanan Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.
PT. Askes (Persero)

PENILAIAN KINERJA FASKES


INDIKATOR KINERJA FASKES

1. 2. 3. 4. 5.

Kepuasan Peserta Kualitas Pelayanan Kesehatan Pemenuhan Komitmen Pelayanan Efisiensi Biaya Indikasi Kejadian Fraud and abuse
MEKANISME PENILAIAN KINERJA FASKES

1. Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Faskes 2. Pengumpulan data sesuai komponen penilaian 3. Menganalisa data dan memberikan penilaian terhadap kinerja provider 4. Melakukan rekapitulasi, skoring dan pemeringkatan faskes sesuai kinerja yang menjadi dasar dalam program pembinaan kenmitraan serta rekredensialing . PT. Askes (Persero)

NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES


Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama

Hal-hal yang harus tertuang dalam kontrak


a. Jenis pelayanan yang dapat diberikan oleh Faskes dan waktu pelayanan; jenis pelayanan disini sebaiknya cukup rinci dan jelas baik bagi BPJS maupun Faskes b. Jenis pelayanan yang tidak ditanggung c. Jenis pelayanan yang tidak tertera dalam Peraturan Menteri yang berlaku, dapat disetarakan dengan tindakan yang tertera dalam peraturan dimaksud d. Besaran Tarif pelayanan kesehatan e. Besaran iur biaya (jika ada) f. Mekanisme pemberian pelayanan kepada peserta g. Mekanisme pembayaran pelayanan : h. Proses jaga mutu dan optimalisasi kinerja Faskes i. Tanggungjawab finansial para pihak j. Sistim Administrasi dan Informasi k. Kesanggupan Faskes untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah diperoleh Faskes l. Hak dan kewajiban m. Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket) n. Kertas kerja negosiasi tarif o. Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi p. Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam penyelesaian masalah medis PT. Askes (Persero)

VII PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)

Perpres No 12 Tahun 2013


Pasal 39
1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama.

2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.
PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)

Lanjutan...
3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBGs).

4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBGs) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

PT. Askes (Persero) PT. Askes (Persero)

Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama


(Berdasarkan Permenkes 069/2013)

Puskesmas

: Rp. 3.000 Rp 6.000

RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp 8.000 Rp 10.000 Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
PT. Askes (Persero)

Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal di Faskes Tingkat Pertama (masuk paket kapitasi)
No
1 4 7

Jenis Pelayanan
Pemeriksaan ANC Pemeriksaan PNC/neonatus Pelayanan KB pemasangan: - IUD/Implant - Suntik

Tarif (Rp) Paket Kapitasi

Untuk pelayanan yg diberikan di Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik, kec untuk daerah Perifer Tagihan Klaim diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF : oleh Faskes Tingkat Pertama , tidak ada klaim perorangan Klaim Bidan : - Sebagai jejaring melalui Faskes Induk - Sebagai Faskes Tk Pertama, Bidan bisa langsung klaim ke BPJS
PT. Askes (Persero)

Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal


di Faskes Tingkat Pertama (Di luar kapitasi / FFS)
No
2 3

Jenis Pelayanan
Persalinan Pervaginam Normal Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Penanganan komplikasi KB paska persalinan

Tarif (Rp)
600.000 750.000

5 6 8

175.000 125.000 125.000

PT. Askes (Persero)

Pengelompokan Regionalisasi INA CBG

Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS


Cost

Penanganan subspesialistik

Tersier
Equity
Biaya sangat mahal

DRG/INA CBGS Penanganan spesialistik DRG/INA CBGS

Sekunder
Equity = tergantung income Biaya mahal

Primer
Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau

(Gatekeeper)

Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans

Quantitas
(Referensi: Starfield B, 1999)
PT. Askes (Persero)

Kapitasi Pay for Performance

Terima Kasih

PT. Askes (Persero)