PERDARAHAN ANTE & POSTPARTUM

Dr R SOERJO HADIJONO SpOG(K), DTRM&B(Ch)

Master Trainer JNPK-KR POGI Pokjanas PONEK Kementerian Kesehatan RI Ka Bag Obgin, Ka Sub Bag Obginsos RSUP Dr Kariadi FK Undip Semarang

 Perencanaan dalam upaya akselerasi penurunan Angka Kematian Ibu (AKI) pada dasarnya bertujuan mengorganisasikan tenaga, tatanan yang telah dimiliki, waktu dan sumber daya lain serta memilih metoda yang tepat untuk mencapai tujuan yang spesifik. Salah satu upaya ini antara lain adalah perluasan jangkauan pelayanan kebidanan dasar dan pelayanan ibu hamil berisiko tinggi obstetri.

Maternal Death Watch

380 wanita menjadi hamil 190 wanita dengan kehamilan tidak direncanakan atau tidak dikehendaki 110 wanita mengalami komplikasi karena kehamilan 40 wanita melakukan aborsi tidak aman 1 wanita meninggal karena komplikasi kehamilan

Setiap menit...

Angka Kematian Ibu di Indonesia

SDKI 1994, 1997, 2002
500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 390 334 307 225

125

1980

1985

1990
SDKI

1995
Target

2000

2005
Linear (SDKI)

2010

2015

Pregnancy is a normal physiological process and that, as such, any and that, as such, any interventions offered should have known should have known benefits and be acceptable to pregnant women. acceptable to pregnant women.
(RCOG, 2004)

 Perdarahan pada kehamilan dan persalinan menjadi penyebab utama kematian ibu di dunia yang merupakan bagian dari 500,000 kematian ibu / tahun dan 99% dari kematian ini terutama terjadi di negara berkembang. Perdarahan pada kehamilan dan pasca persalinan menjadi komplikasi paling penting yang perlu mendapatkan perhatian dan dicegah secara khusus.

 Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu juga tidak dapat dipisahkan dari deteksi dini perdarahan dalam kehamilan dan manajemen aktif kala III yang dilakukan untuk menurunkan risiko perdarahan pasca persalinan

PERDARAHAN ANTE & POSTPARTUM KEHAMILAN PERSALINAN MASA NIFAS

22 MG
ABORTUS KEHAMILAN EKTOPIK MOLA

> 22 MG
PLASENTA PREVIA SOLUSIO PLASENTAE

< 24 JAM
ATONIA UTERI PERLUKAAN JALAN LAHIR SISA PLASENTA

> 24 JAM
SISA PLASENTA INFEKSI

KALA I
PLASENTA PREVIA SOLUSIO PLASENTAE RUPTURA UTERI

KALA II
RUPTURA UTERI

KALA III
RUPTURA UTERI PLASENTA INKARSERATA/ ADHESIVA PERLUKAAN JALAN LAHIR

KALA IV
ATONIA UTERI RUPTURA UTERI PERLUKAAN JALAN LAHIR SISA PLASENTA

PENILAIAN AWAL DAN CEPAT PERDARAHAN PERVAGINAM

LAKUKAN PENILAIAN
Tanyakan : Apakah terdapat kehamilan? Umur kehamilan? Apakah terdapat nyeri abdomen ? Setelah 22 mg kehamilan, tanyakan apakah :
Sekarang sudah melahirkan, tgl. Melahirkan Plasenta telah lahir Perdarahan lambat dan berlangsung lama (berapa lama) atau tiba-tiba banyak.

LAKUKAN PENILAIAN
Periksa
Vulva: banyaknya perdarahan, trauma Vagina : laserasi, plasenta Serviks : hasil konsepsi, laserasi Uterus : retensio plasenta, atonia Kandung kemih : penuh

Pada tahap ini, jangan lakukan pemeriksaan dalam (per vaginam)

TINDAKAN
STABILKAN KONDISI PASIEN
Hentikan perdarahan. Nilai penyebab perdarahan berdasarkan umur kehamilan dan berikan tindakan yang sesuai.

PERTIMBANGKAN
Abortus Kehamilan mola Ruptura uteri Atonia uteri Retensio plasenta Kehamilan ektopik Abruptio plasenta Plasenta previa Robekan serviks dan vagina Inversio uteri

PERDARAHAN PERVAGINAM PADA AWAL KEHAMILAN ( 22 minggu)

Abortus imminens Kehamilan ektopik Abortus komplit Abortus insipiens Abortus inkomplit

TANDA/GEJALA

KEMUNGKINAN DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN Biasanya tidak perlu perawatan medis; tindak lanjuti pada pemeriksaan klinik antenatal. Hindari bekerja berat dan hubungan suami istri. Jangan berikan hormon atau tokolitik Jika perdarahan tidak berhenti, Rujuk (kemungkinan kehamilan ektopik, kembar atau kehamilan mola) Segera sediakan transportasi untuk laparotomi Jika tidak ruptura Pasang infus IV dan berikan Ringer Laktat atau NaCl 0.9% 1 L dalam 6 8 jam. Jika ruptura dan dalam keadaan syok Pasang invus IV dan berikan Ringer Laktat atau NaCl 0.9% 1 L dalam 15 20 menit (secepat mungkin) Ulangi memberikan 1 L berikutnya setiap 30 menit dengan kecepatan 30 mL/menit (1L dalam 6 8 jam) jika denyut jantung lambat < 100 /menit, tekanan sistolik meningkat 100 mmHg. Catat waktu dan jumlah cairan yang diberikan.

Perdarahan ringan Serviks tertutup Uterus masih dalam batas normal

Abortus imminens

Kehamilan ektopik
Perdarahan ringan Nyeri abdomen Serviks tertutup Uterus lebih besar dari biasanya Uterus lebih lembek dari biasanya

Tidak terjadi ruptura: Gejala kehamilan awal Nyeri pelvis dan abdomen Terjadi ruptura : Tanda syok, pingsan, lemah, pucat HR 100 /menit, Sistolik 90 mmHg Nyeri abdomen dan pelvis akut dan berat

TANDA/GEJALA Perdarahan ringan Serviks tertutup Uterus lebih kecil dari sebelumnya Uterus lebih lunak dari biasanya

KEMUNGKINAN DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN Pengeluaran uterus biasanya tidak perlu Amati adanya perdarahan berat Berikan Ergometrine 0.2 mg IM atau Mirosoprostol 400 g per oral Rujuk jika perdarahan tidak segera berhenti Jika AVM tidak ada Stabilkan kondisi ibu dan rujuk segera Berikan Ergometrine 0.2 mg IM (ulangi setelah 15 menit jika perlu) ATAU Misoprostol 400 ug per oral (ulangi sekali lagi setelah 4 jam jika perlu) Jika ada AVM Jika kehamilan kurang dari 16 minggu Lakukan AVM Jika kehamilan lebih dari 16 minggu Tunggu ekspulsi (keluarnya) hasil konsepsi secara spontan. Jika perlu berikan infus Oksitosin 40 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau Ringer Laktat 40 tetes per menit untuk membantu ekspulsi. Lakukan AVM untuk mengeluarkan sisa hasil konsepsi.

Abortus komplit

Perdarahan berat Serviks berdilatasi Uterus lebih kecil atau uterus masih dalam batas wajar

Abortus insipiens

TANDA/GEJALA

KEMUNGKINAN DIAGNOSA

PENATALAKSANAAN Jika terjadi perdarahan ringan sampai sedang dan kehamilan kurang dari 16 minggu Pakai ring forceps untuk mengeluarkan hasil konsepsi yang terlihat. Berikan Ergometrine 0.2 mg IM ATAU Misoprostol 400 ug melalui mulut (ulangi sekali lagi setelah 4 jam jika perlu). Jika perdarahan berat dan kehamilan < 16 minggu Jika ada AVM, Lakukan AVM Jika AVM tidak ada, Lakukan kuretase Jika AVM dan kuretase tidak ada, Segera rujuk Jika perdarahan berat dan kehamilan > 16 minggu Jika AVM tidak ada Stabilkan ibu dan segera rujuk Berikan Ergometrine 0.2 mg IM (ulangi setelah 15 menit jika perlu) ATAU Misoprostol 400 g melalui mulut (ulangi sekali lagi setelah 4 jam jika perlu) Jika AVM ada Berikan infus Oksitosin 40 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau RL 40 tetes per menit sampai pengeluaran hasil konsepsi terjadi. Jika perlu, berikan Misoprostol 200 g per vaginam setiap 4 jam (jangan berikan melebihi 800 ug) Lanjutkan dengan AVM.

Perdarahan berat Serviks berdilatasi Uterus lebih kecil dari sebelumnya

Abortus inkomplit

Latar Belakang
Abortus merupakan salah satu penyulit pada awal kehamilan Menimbulkan dampak psikologis dan biologis bagi wanita yang mengalaminya Dampak tersebut sangat ditentukan jenis, derajat dan komplikasi yang terjadi.

Batasan
Abortus spontan (keguguran / miscarriage) Abortus buatan atau abortus provokatus
terapetik / provokatus medisinalis induksi haid atau menstrual regulation voluntary termination of pregnancy

Abortus provokatus non-terapetik / kriminalis

Viabilitas ekstrauterin
Mengacu pada kemampuan sumber daya yang tersedia di suatu tempat, untuk melaksanakan perawatan bagi keberlangsungan hidup janin diluar kandungan Batasan ini harus dibuat secara hati-hati karena sangat berkaitan dengan definisi abortus

Etiologi Abortus
Kelainan Perkembangan Zigote Faktor Maternal
Infeksi Penyakit sistemik yang kronis Gangguan hormonal Alkohol dan merokok Faktor imunologis Abnormalitas organ reproduksi Trauma fisik dan psikis

Faktor Paternalistik

Jenis dan Derajat Abortus Spontan

Abortus Iminens Abortus Insipiens Abortus Inkomplit Abortus Komplit Retensi Embrio (Missed Abortion)

Indikasi Abortus Medisinalis

Gangguan kesehatan yang sangat mengancam keselamatan ibu Kehamilan akibat perkosaan atau incest Dipastikan terjadi cacat berat pada janin (severe physical deformities) atau retardasi mental

Pikirkan terjadinya abortus:

Bila seorang wanita usia reproduksi datang dengan gejalan sebagai berikut:
terlambat haid perdarahan per vaginam spasme atau nyeri perut bawah keluarnya massa kehamilan/konsepsi

Derajat abortus
Diagnosis Abortus imminens Abortus insipiens Perdarahan Sedikit sedang Sedang banyak Serviks Tertutup lunak Terbuka lunak Besar uterus Sesuai usia kehamilan Sesuai atau lebih kecil Gejala lain Plano test (+) Kram ringan Uterus lunak Kram sedang / kuat Uterus lunak

Abortus inkomplit
Abortus komplit

Sedikit banyak
Sedikit tidak ada

Terbuka lunak
Tertutup lunak

< usia kehamilan

< usia kehamilan

Kram kuat Keluar jaringan Uterus lunak

Sedikit/tanpa kram Masa kehamilan +/Uterus agak kenyal

PERDARAHAN PERVAGINAM KEHAMILAN > 22 MINGGU ATAU DALAM PERSALINAN SEBELUM BAYI LAHIR
Kehamilan mola Abruptio plasentae Ruptura uteri Plasenta previa Atonia uteri Robekan serviks, vagina, perineum Fragmen retensio plasenta Inversio uteri

Tanda/Gejala
Perdarahan berat Serviks berdilatasi Uterus lebih besar daripada sebelumnya Uterus lebih lembek dari biasanya Keluarnya jaringan yang menyerupai anggur Perdarahan intermiten atau nyeri abdomen konstan Nyeri abdomen berat

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan
Jika diagnosanya tidak pasti dan/atau AVM tidak ada, stabilisasi kondisi pasien dan segera rujuk Jika diagnosanya pasti dan ada AVM, lakukan AVM (siapkan 3 spuit yang siap digunakan) Jika dilatasi serviks diperlukan Gunakan blok paraservikal Setelah AVM dimulai, berikan infus Oksitosin 20 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau Ringer Laktat 60 tetes per menit untuk mencegah perdarahan

Kehamilan mola

Mulai infus IV (dua jalur jika memungkinkan)

Abruptio plasenta Ruptura uteri Plasenta previa

memakai kanula atau jarum ukuran besar. Segera berikan infus NaCl 0.9% atau RL dengan kecepatan 1 L dalam 15 20 menit. Berikan paling sedikit 2 L cairan dalam 1 jam pertama Rujuk segera

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan
Lakukan masase fundus uteri melalui perut ibu Berikan Oksitosin IV : infus 20 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau RL 60 tetes per menit sampai uterus berkontraksi, kemudian 20 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau RL 40 tetes per menit. Jangan berikan lebih dari 3 L. PLUS IM : 10 IU Jika Oksitosin tidak ada Berikan Ergometrin (jangan berikan jika ada tanda / gejala preeklampsia, hipertensi atau penyakit jantung) IM / IV: berikan infus 0.2 mg secara pelan-pelan. Ulangi pemberian infus 0.2 IM setelah 15 menit. Jika diperlukan, berikan 0.2 mg IM atau IV (secara pelan-pelan) setiap 4 jam. Jika perdarahan berlanjut Periksa dan keluarkan fragmen retensio plasenta. Jika perdarahan tidak berhenti setelah penatalaksanaan. Lakukan kompresi bimanual uterus / kompresi aorta

Perdarahan per vaginam meningkat dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir Uterus lembek dan tidak berkontraksi

Atonia uteri

Tanda/Gejala Perdarahan per vaginam meningkat dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir Uterus lembek dan tidak berkontraksi Perdarahan pervaginam meningkat dalam 24 jam pertama setelah bayi lahir.

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan Jika perdarahan tidak berhenti setelah kompresi, Mulai infus IV (dua jika memungkinkan) memakai kanula atau jarum ukuran besar. Segera berikan infus NaCl 0.9% atau RL 1 L dalam 15 20 menit, paling kurang 2 L cairan dalam 1 jam pertama. Rujuk segera

Atonia uteri

Periksa ibu dengan hati-hati dan perbaiki

Robekan serviks, vagina atau perineum robekan serviks, vagina atau perineum. Jika perdarahan tidak segera berhenti Segera rujuk

Tanda/Gejala Plasenta belum lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir. Bagian permukaan plasenta ibu tidak keluar atau selaput berpembuluh robek (mungkin tidak ada perdarahan)

Kemungkinan Diagnosa
Fragmen retensio plasenta

Penatalaksanaan

Pastikan kandung kemih kosong (lakukan

kateterisasi jika perlu). Jika plasenta terlihat, minta ibu untuk meneran Jika terasa ada plasenta atau fragmen plasenta di dalam vagina, keluarkan dengan tangan (pakai sarung tangan steril atau DTT, balut jari tangan dengan kasa steril) Jika plasenta belum lahir dan tidak terlihat atau tertinggal, berikan Oksitosin 10 IU IM Jika plasenta tidak keluar setelah 30 menit pemberian Oksitosin dan uterus berkontraksi, lakukan peregangan tali pusat terkendali.

Tanda/Gejala
Plasenta belum lahir dalam 30 menit setelah bayi lahir. Bagian permukaan plasenta ibu tidak keluar atau selaput berpembuluh robek (mungkin tidak ada perdarahan)

Kemungkinan Diagnosa
Fragmen retensio plasenta

Penatalaksanaan
Jika peregangan tali pusat terkendali tidak berhasil Mulai pasang infus IV (dua jika memungkinkan) dengan kanula / jarum ukuran besar, NaCl 0.9% atau Ringer Laktat 1 L dalam 15 20 menit. Berikan paling kurang 2 L cairan pada 1 jam pertama. Lakukan pengeluaran plasenta secara manual Jika ada tanda infeksi Berikan Ampsilin 2 g IV setiap 6 jam DAN Gentamisin 5mg/kg BB IV setiap 24 jam DAN Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam. Jika plasenta atau fragmen plasenta tidak dapat dikeluarkan ATAU perda-rahan tidak segera berhenti segera rujuk

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan

Fundus uteri Uterus terbalik tidak terasa (Inversio uteri) pada palpasi abdominal Nyeri ringan atau nyeri berat

Pasang infus (dua jalur jika memungkin-kan)

dengan kanula / jarum ukuran besar Segera berikan infus NaCl 0.9% atau Ringer Laktat pada kecepatan 1 L dalam 15 20 menit. Berikan paling kurang 2 L cairan dalam 1 jam pertama. Berikan dosis tunggal antibiotik profilaksis: Ampisilin 2 g IV DAN Metronidazole 500 mg IV ATAU Cefazolin 1 g IV DAN Metronidazole 500 mg IV Rujuk segera Jika demam dan / atau ada bau tidak enak dari vagina Berikan Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam DAN Gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam DAN Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam Rujuk segera

PERDARAHAN PERVAGINAM SETELAH BAYI LAHIR

Perdarahan postpartum tertunda

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan
Berikan Oksitosin IV: berikan infus 20 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau RL 60 tetes per menit sampai uterus berkontraksi, kemudian 20 IU dalam 1 L NaCl 0.9% atau Ringer Laktat dengan kecepatan 40 tetes per menit. Jangan berikan > 3 L. PLUS IV: 10 unit Jika Oksitosin tidak ada Berikan Ergometrin (jangan berikan jika ada tanda/gejala pre-eklampsia, hiper-tensi atau penyakit jantung). IM atau IV: secara pelan-pelan berikan infus 0.2 mg. Ulangi 0.2 mg IM setelah 15 menit. Jika diperlukan, berikan 0.2 mg IM atau IV (secara pelan-pelan) setiap 4 jam.

Perdarahan Perdarahan terjadi lebih dari pospartum 24 jam setelah tertunda bayi lahir Uterus lebih lembek dan lebih besar dari semestinya beberapa lama setelah bayi lahir

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan
Jika serviks berdilatasi, Lakukan eksplorasi uterus dengan tangan (pakai sarung tangan steril atau DTT) untuk mengeluarkan bekuan-bekuan besar dan fragmen plasenta. Jika serviks tidak berdilatasi dan AVM tidak ada ATAU jika perdarahan tidak berhenti Rujuk segera Jika serviks tidak berdilatasi dan ada AVM Lakukan AVM untuk mengeluarkan fragmen plasenta

Perdarahan Perdarahan terjadi lebih dari pospartum 24 jam setelah tertunda bayi lahir Uterus lebih lembek dan lebih besar dari semestinya beberapa lama setelah bayi lahir

Tanda/Gejala

Kemungkinan Diagnosa

Penatalaksanaan Jika haemoglobin dibawah 7 g/dL atau hematokrit dibawah 20 % (anemia berat). Berikan Ferrous sulfat atau Ferrous fumarate 120 mg melalui mulut DAN asam folat 400 ug melalui mulut. Rujuk segera Jika ada demam dan/atau bau tidak enak dari vagina Berikan Ampisilin 2 g IV setiap 6 jam DAN Gentamisin 5 mg/kg BB IV setiap 24 jam DAN Metronidazole 500 mg IV setiap 8 jam Rujuk segera

Perdarahan Perdarahan terjadi lebih dari pospartum 24 jam setelah tertunda bayi lahir Uterus lebih lembek dan lebih besar dari semestinya beberapa lama setelah bayi lahir

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN PASCA PERSALINAN

LAKUKAN MASASE FUNDUS UTERI SEGERA SETELAH PLASENTA LAHIR BILA TERJADI KONTRAKSI UTERUS, LANJUTKAN EVALUASI RUTIN

BILA DALAM 15 DETIK TIDAK TERJADI KONTRAKSI UTERUS BERSIHKAN SERVIKS DARI SISA KETUBAN DAN BEKUAN DARAH LAKUKAN KOMPRESI BIMANUAL
TIDAK TERJADI KONTRAKSI UTERUS

LANJUTKAN KOMPRESI BIMANUAL SELAMA 5 MENIT

BILA TERJADI KONTRAKSI UTERUS DALAM 1-2 MENIT LEPASKAN KOMPRESI BIMANUAL LANJUTKAN PENGAWASAN KETAT

TIDAK TERJADI KONTRAKSI UTERUS

KOMPRESI BIMANUAL
Kepalan tangan pada forniks anterior dan dorong ke dinding anterior uterus Tangan lain menekan abdomen di belakang uterus. Pertahankan kompresi sampai perdarahan berhenti dan uterus berkontraksi.

PERINTAHKAN KELUARGA UNTUK MELAKUKAN KOMPRESI BIMANUAL EKSTERNAL BERIKAN METHYL ERGOMETRINE MALEATE 0.2 mg / 800 g MISOPROSTOL REKTAL PASANG INFUS RINGER LAKTAT + 20 IU OKSITOSIN LEPAS KLEM UNTUK 500 ml PERTAMA BILA TIDAK TERJADI KONTRAKSI UTERUS: LAKUKAN KEMBALI KOMPRESI BIMANUAL INTERNAL SEGERA RUJUK LANJUTKAN PEMBERIAN INFUS SAMPAI IBU MENCAPAI TEMPAT RUJUKAN
BILA TERJADI KONTRAKSI UTERUS DALAM 10 MENIT SETELAH PEMBERIAN METHYL ERGOMETRINE MALEATE LANJUTKAN PENGAWASAN KETAT

KOMPRESI AORTA ABDOMINALIS

Lakukan tekanan ke bawah dengan kepalan tangan tertutup di atas aorta Tangan lain meraba denyut arteri femoralis Pertahankan kompresi sampai perdarahan berhenti.

PLASENTA MANUAL

B-Lynch suture

TERIMA KASIH ATAS PERHATIAN ANDA