Diferensial diagnosis adalah penentuan salah satu dari dua atau lebih penyakit atau kondisi yang diderita

pasien dengan membandingkan dan mengontraskan secara sistematis hasil-hasil tindakan diagnostik.

DEFINISI Prolaps ( Prosidensia/Komplit ) recti adalah keluarnya seluruh tebal dinding rectum melalui anus. Factor yang dikatakan sebagai pencetus prolaps rekti: 1. Peningkatan Tekanan intra abdomen (Konstipasi, Diare, BPH, Penyakit Paru Obstruksi Kronik, Pertusis,dll). 2. Gangguan pada dasar pelvis. 3. Infeksi Parasit ( Amubiasis, Schistosomasis ). 4. Struktur Anatomi ( Cul-de-sac, Kelemahan otot penyangga rektum, redundan rektosigmoid ). 5. Kelainan neurologis ( Trauma pelvis, sindrom auda ekuina, tomur spinal, multiple sklerosis ) Prolaps rekti dibagi 3 yaitu: a. Occult Prolaps Rekti. Prolap mukosa rekti melalui anus Hemoroid. b. Prolaps rekti parsial ( intusussepsi ). Bila lapisan mukosa dinding rectum yang keluar melalui anus yang secara umum di proyeksikan 2-4 cm. c. Prolaps rekti complit ( Prosidensia ). Bila seluruh lapisan dinding rectum mengalami protrusi melalui anus sepanjang 12 cm. DIAGNOSA Anamnesa. Nyeri/rasa tidak enak saat defekasi, panggul terasa penuh, selalu ingin defekasi, kadang juga sulit, sekresi lendir dan darah banyak, kadang diare berkepanjangan, massa keluar dari anus, adanya sulkus antara rektum dan anus, inkontinensia alvi. Pemeriksaan Fisik. Penonjolan rektum dgn lipatan mukosa konsentrik, massa dapat direposisi, inkarserasi atau strangulasi, ulkus mukosa dengan perdarahan, tampak posisi anus normal (tidak eversi) Colok dubur : pinggir anus beralur, tonus sfingter lemah. Pemeriksaan Penunjang. o Laboratorium. Tidak ada gambaran laboratorium yang spesifik pada prolaps rekti. Kadang peningkatan kadar leukosit, penurunan hemoglobin. o Barium Enema. Evaluasi kolon untuk menyingkirkan kelainan primer pada kolon yang dapat menyebabkan prolaps. o Video Defecography ( Colonic Transit Study ) Untuk menentukan prolap internal atau prolap mukosa (parsial/ intusussepsi) bila tidak ada keluhan atau gejala yang jelas. Material/kontras radiopaque/barium dimasukkan ke dalam rectum, perhatikan keluarnya kontras saat defekasi. o Test Manometri. Menilai beratnya kerusakan fungsi otot-otot sfingter ani. Sering ditemukan penurunan

tekanan sfingter ani internus dan tidak adanya kemampuan reflek penahan dari anorektal. Test ini masih diperdebatkan dan beberapa ahli tidak merekomendasikan test ini. o Test Sitz Marker. Test ini digunakan untuk meyakini patensi kolon yang berguna dalam menentukan apakah diperlukan tindakan reseksi kolon. o Rigid Proctosigmoidoscopy. Untuk menemukan adanya ulkus rectum yang soliter, yang terjadi hampr 10-25%. Jika ditemukan ulkus tunggal atau multiple pada dinding anterior rectum, daerah ini sebaiknya diangkat dan sering menimbulkan perdarahan. PENANGANAN Konservatif. Prolaps rekti dini pada anak-anak, prolaps rekti interna ( hemoroid ) dan prolaps rekti mukosa yang masih dini dapat diberikan obat-obat yang dapat melembutkan feses atau laksansia, diet tinggi serat. Reposisi manual dilakukan dengan ataupun tanpa sedasi ringan atau local anestesi menggunakan jelly. Pemberian sukrosa atau gula dapat dilakukan untuk membentuk jaringan granulasi permukaan mukosa yang diharapkan dapat mengurangi udem. Bila reposisi tidak berhasil, prolap rekti udem dan tidak viable akibat inkarserata/strangulasi, dilakukan tindakan reseksi. Pembedahan. Pembedahan prolap rekti dilakukan dengan pendekatan abdominal, perineal maupun laparoscopy. Prosedur abdominal memiliki resiko kekambuhan yang minimal namun morbiditas tinggi. Pasien usia lanjut ( pasien yang memiliki masa hidup lebih pendek dan keadaan umum yang buruk ) sebaiknya dilakukan pendekatan perineal karena resiko morbiditas yang rendah, sedangkan pasien usia muda ( pasien yang memiliki masa hidup lebih panjang dan keadaan umum baik ) sebaiknya dilakukan pendekatan abdominal. Pendekatan Perineal. Tehnik Mukosal Sleeve Resection ( Delome Procedure ) 1. Eversi rectum . Pasien dalam posisi litotomy, rektum di tarik keluar menggunakan forcep Babcock melalui anus secara perlahan-lahan, sampai lapangan operasi jelas. 2. Injeksi local anestesi pada submukosa. Setelah rectum dieversikan, injeksi lidokain 0,5%, bupivacain 0,25%, dan epinephrine yang sudah diencerkan secara melingkar/sirkuler (sirkumferensial) sedalam 1-1,5 cm diatas linea dentate. 3. Insisi mukosa melingkar/sirkuler ( sirkumferensial ). Insisi mukosa secara melingkar/sirkuler dengan menggunakan cauterisasi, dengan bantuan klamp di empat posisi untuk memudahkan tindakan. 4. Diseksi/pisahkan mukosa dari otot rektum secara hati-hati dengan menggunakan cauter dengan bantuan jari yang dimasukkan kedalam rongga rektum untuk memudahkan traksi rektum dan mencegah diseksi terlalu tebal. 5. Plikasi otot- rektum dengan jahitan sirkuler ke dinding rektum.

6. Reseksi mukosa rektum dan lakukan anastomose mukosa-mukosa, setelah dijahit mukosa akan kembali ke posisi snatomis secara spontan. Tehnik Perineal Rektosigmoidektomy. 1. Setelah dieversi dan dilakukan anestesi lokal pada mukosa rektum, mukosa rektum di insisi 1-1,5 cm dengan cauter pada perbatasan dengan sidmoid dan linea dentata secara melingkar, sampai tampak lemak perirektal dan mesorektal ( a,b,c ). 2. Mobilisasi rektum dengan menggunakan klamp, ligasi dan pisahkan pembuluh darah dari mesorektum. Saat redundan rektum dan sigmoid telah dimobilisasi secara adekuat, maka kantong hernia peritoneum ditutup dan dijahit, kemudian dilakukan reseksi redundan kantong hernia untuk menghindari intusussepsi anterior. 3. Levatorplasty dilakukan untuk membentuk sudut yang tepat dari otot dasar pelvis untuk penanganan inkontinensia dan menghindari herniasi sehingga rekurensi dapat dicegah. Tindakan ini dapat dilakukan dari anterior ke rektum, posterior ke rektum atau kedua-duanya. 4. Transeksi proksimal rektum dan anastomosis. Identifikasi rektum redundan dan mesorektum yang akan direseksi. Transeksi dimulai dengan membebaskan dinding usus besar dibagian superior dan menempatkan satu jahitan pada ujung terluar rongga rektum. Transeksi dilanjutkan pada bagian inferior untuk membentuk menjadi empat area, dan dilakukan jahitan kedua. Dengan menarik kedua jahitan tersebut, dilakukan jahitan tambahan pada daerah yang tersisa untuk menandai keempat kuadran. Pendekatan Transabdominal. Open Rektopeksi ( Frykman-Goldberg Procedure ). 1. Insisi didaerah midline atau pfannenstiel di bawah umbilikus, ekplorasi bagian pelvis dan amankan strutur abdomen lainnya. 2. Mobilisasi sigmoid dengan insisi refleksi peritoneum, identifikasi pembuluh darah gonad dan ureter lalu amankan, kemudian lanjutkan insisi di rektouterina atau rektovesica di kanan dan kiri rektum. 3. Transeksi kolon sigmoid bagian proksimal dan penempatan stapler anvil. Daerah simoid kolon descenden dipisahkan dengan jaringan sekitarnya lalu letakkan klemp di proksimal dan distal sigmoid. Kemudian dilakukan reseksi pada kedua klemp tersebut lalu dijahit dengan benang prolene 2.0 pada ujung masing-masing klemp. 4. Pemisahan mesenterium sigmoid, dengan preservasi dan ligasi pembuluh darah. 5. Mobilisasi rektum dan pemisahan dengan ligamentum. 6. Dilakukan anastomosis colorektal ( rektopeksi prosedure ). Laparoscopy Rektopeksi. 1. Lakukan penempatan trocar, di infraumbilikus atau supraumbilikus (tehnik open hasson) untuk penempatan kamera. Dilakukan pneumoperitonium kemudian tambahkan 2 trocar dilateral abdomen. 2. Mobilisasi sigmoid dan rektum, pisahkan dan amankan pembuluh darah mesenterium. 3. Transeksi intracorporal rektum pada rektosigmoid junction. 4. Transeksi ektracorporal proksimal usus. 5. Anastomose colorektal ( rektopeksi ).

 Laparoscopy Mess Rektopeksi. Invalon Sponge Repair ( Well Procedure ). Penanganan Post Operatif. Pasien yang dilakukan pendekatan perineal dengan komplikasi nyeri yang minimal dan waktu perawatan relative pendek. Pasien dipuasakan 12-24 jam, kemudian diberikan cairan per oral secara bertahap sampai diet yang teratur. Fungsi usus lebih cepat pulih dan pasien dapat dipulangkan 24-72 jam setelah operasi. Sedangkan pada pasien dengan pendekatan transabdominal biasanya memiliki keluhan illeus dan nyeri. Diberikan cairan intravena dan nutrisi parenteral sampai ada tanda-tanda kembalinya fungsi usus normal, maka diet per oral dapat diberikan. Pasien yang dilakukan anastomose sebaiknya diberikan makanan rendah serat selama 2-3 minggu untuk menghindari konstipasi. Pasien yang tidak dilakukan anastomose, dapat diberikan diet tinggi serat segera mungkin. KOMPLIKASI Ulkus mucosal. Necrosis dinding rektum. Perdarahan, infeksi, Trauma usus, kebocoran anastomosis. PROGNOSIS Reolusi spontan biasanya terjadi pada anak-anak. Pasien umur 9 bulan 3 tahun hanya membutuhkan penanganan konservatif.