Punti trigger miofasciali

Punto Trigger: zona ipersensibile (pochi mm di diametro) allinterno di una bandelletta contratta di un muscolo scheletrico, localizzata nel tessuto muscolare e/o nella sua fascia. La zona dolorosa alla palpazione e pu evocare un dolore proiettato e fenomeni autonomi. PT Attivo: quello che causa il dolore del paziente. Pi frequenti in pazienti verso la mezza et! attiva. "eccanismi di attivazione# o $iretta# sovraccarico acuto, affaticamento da lavoro eccessivo, trauma diretto e raffreddamento. o %ndiretta# da altri P&, malattie viscerali, articolazioni artrosiche e alterazioni emotive 'n P& attivo pu ritornare spontaneamente allo stato latente (andr! probabilmente incontro ad occasionali riacutizzazioni, storia tipica di episodi ricorrenti dello stesso dolore). La sindrome da P& non autolimitante e non va incontro ad un processo di auto (uari(ione, al massimo il P& potr! passare ad una fase latente. PT Latente: non da dolore, ma porta limitazione del movimento, ri(idit! e debolezza del muscolo. )timolazioni anche di bassa intensit! possono riattivarli. Pi frequenti in et! avanzata e con attivit! meno intensa (ri(idit! e mobilit! limitata). PT Primario: attivato da trauma o stress muscolare e non da un altro &P. PT Secondario: si sviluppa in un muscolo adiacente o siner(ico, cronicamente sovraccaricato da uno e indebolito a causa dei P& primari. PT Satellite: attivato perch* si trova allinterno dellarea di dolore proiettato creata da un altro P& o da una patolo(ia viscerale (effetto viscero somatico).

PT non-miofasciali: 1. Cutanei# possibile palpare un punto tri((er cutaneo pizzicando la cute tra indice e pollice. +vremo una risposta di dolore acuto, pun(ente e discretamente intenso che verr! localizzato alla pelle locale o a distanza. La sintomatolo(ia pu a((ravarsi alla stimolazione del P&. %nfiltrazioni intradermiche molto precise nel P& e l,applicazione di un un(uento a base di anestetico locale possono ridurre notevolmente i sintomi. -on i

diversi studi non si riusciti a dimostrare una costanza di distribuzione topo(rafica del dolore proiettato. 2. Cicatriziali# provocano dolore urente, da puntura o da trafittura lancinante. .en(ono inattivati con le stesse tecniche di quelli cutanei. 3. Fasciali e legamentosi# stimolati per averne una precisa localizzazione e poi trattati con infiltrazioni di soluzione salina o di anestetico locale, la dolenzia post/iniezione pu durare fino a 01 (iorni (es. P& dellepimisio fasciale del medio (luteo, del tendine del &+, della capsula articolare della &&, dellaponeurosi del muscolo (rande dorsale, dell inserzione del semimembranoso). 4. Periostali# dolore proiettato di notevole intensit! anche a (randi distanze, spesso su muscoli e prominenze ossee nella zone di proiezione del dolore (come punti &ri((er miofasciali). La stimolazione delle stesse inserzioni per periostali o le(amentose, proiettava sistematicamente il dolore nella stessa direzione, ma a distanza variabile con l,intensit! dello stimolo. 2ccasionalmente possono presentarsi reazioni autonome come sudorazione, impallidimento e nausea. %l trattamento u(ualmente avviene tramite infiltrazione. Irritabilit di un PT : La soglia di stress necessario a produrre dolore miofasciale altamente variabile e influenzata dal grado di condizionamento del muscolo (ma((iore la sua tolleranza allo sforzo e minore sar! la suscettibilit! dei suoi P& allattivazione) l!irritabilit di un PT sensitiva e"o motoria un aspetto della disfunzione neuromuscolare ed caratterizzata da dolenzia locale alla palpazione, dolore proiettato spontaneo, dolenzia e fenomeni autonomi proiettati, 3-L(dipende dalliperirritabilit! dei nervi motori e/o sensitivi locali), risposta del P& alla penetrazione con a(o. L!irritabilit di un PT pu# essere aumentata, e portata da un livello di latenza ad uno attivo, da molti fattori# o Lasciare un muscolo in posizione accorciata per molto tempo (anche durante il sonno) o 3affreddamento (soprattutto se (i! affaticato o soffre di ri(idit! post/esercizio) o $urante o in se(uito ad una patolo(ia virale o 4umero e (ravit! dei fattori perpetuanti o $isturbi primari del sonno possono contribuire al dolore e alla ri(idit! da P& o )ostanze sensibilizzati (istamina, 5) Ipotesi iperirritabilit: o )ensibilizzazione delle terminazioni nervose afferenti muscolari (sostanze sensibilizzanti# istamina (liberata dai mastociti in via di de(ranulazione), serotonina(liberata dalle piastrine), chinine, prosta(landine). o Laumentata sensibilit! dei P& alla pressione potrebbe essere mediata da meccanocettori o nocicettori sensibilizzati. Le fibre afferenti che vanno da un P& al ") non devono necessariamente essere nocicettive

$andelletta Tesa"Contratta"%igida"Palpabile

&escrizione: 6one muscolari con aumentata resistenza alla palpazione associate ai P&. Palpabili per tutta la lun(hezza del muscolo. Persistono anche dopo la morte fino a che non ven(ono nascoste dal ri(or mortis. 4on c in esse attivit! elettromio(rafica perci si(nifica il muscolo non in spasmo. )compare dopo pochi minuti o secondi dopo la specifica terapia per il P&. Pu dare due sensazioni diverse alla palpazione a seconda della tecnica usata# -ordosit!# muovendo il polpastrello trasversalmente alla direzione delle fibre 4odularit!# massa((io con pressione profonda (strippin(), fare scivolare i pollici lon(itudinalmente alle fibre da un capo allaltro del muscolo, possibilmente in direzione del circolo venoso, per palpare il P&. Cause ipotizzate: Deposito di tessuto connettivo: essudati sierosi e depositi di mucopolisaccaridi sono spesso presenti nei PT, ma non chiaro come e perch dovrebbero restare cos ben circoscritti e di sufficiente volume per essere responsabili da soli delle bandellette. Miogelosi: gelificazione dei colloidi muscolari. Gli studi hanno dimostrato che nel muscolo non era presente alcuna massa colloidale che potesse dimostrare gli indurimenti palpabili nelle aree dolenti del muscolo. Spasmo muscolare: tale spiegazione insostenibile perch lattivit dellunit motoria spesso assente, ed inoltre non si ritiene possibile che il controllo sul muscolo da parte del !" permetta la contrazione unica delle fibre della bandelletta mentre il resto del muscolo resta rilassato. Contrattura: la contrattura (contrazione senza potenziali dazione) delle fibre muscolari nella bandelletta la farebbe percepire tesa ed indurita rispetto al resto del muscolo. )e un trauma che ha colpito la fibra avesse danne((iato anche il reticolo sarcoplasmatico sacculare e perci si fosse disperso il calcio nei sarcomeri, i quali, attivati dal calcio, sosterrebbero unattivit! contrattile fino a che ci sar! disponibilit! di ener(ia (+&P) e di calcio (aumento metabolismo ener(etico e aumento temperatura del P&)(non ancora chiaro come possa il caclio mantenere questa azione prolun(ata nel tempo, poich* teoricamente dovrebbe diffondersi attraverso i tessuti perdendo la sua efficacia). La forza contrattile prolun(ata potrebbe portare allindurimento e alla tensione delle fibre della bandelletta palpabile. Lo stimolo alla vasocostrizione riflessa di tale re(ione manifesta la necessit! di controllare il metabolismo locale in sfu((ita. Per interrompere questo circolo vizioso si deve allun(are il muscolo oltre al limite per cui si riescano a separare i capi di miosina dalle parti reattivi di actina. La fibra contratta per almeno met! della sua totale lun(hezza.

Inattivazione del trigger e risposta alla terapia locale

0. La persistente attivit del PT, resistente al trattamento ade(uato, su((erisce una pro(ressione dalla fase di disfunzione neuromuscolare fino alla fase di alterazione distrofica. 7. )pesso la risposta alla terapia la scomparsa immediata di# a' dolenzia localizzata b' &olore proiettato

c'%CL 8. Progressiva cessazione della limitazione al movimento del muscolo, se permane una limitazione del movimento si(nifica spesso che c, stata una risoluzione incompleta del dolore proiettato dei punti tri((er. 9. La tensione della bandelletta palpabile probabilmente impieg(er pi) tempo per essere completamente eliminata, soprattutto qualora sia stata presente per diversi mesi o anni. :. L*applicazione di impacc(i caldi sul muscolo per alcuni minuti immediatamente dopo la fine della terapia per il P& (stretch and spra; o infiltrazione locale) aiuta a ridurre significativamente la dolenzia muscolare post/terapia e perci permette un ulteriore aumento dell* ampiezza del movimento. <. Per avere un sollievo duraturo dal dolore, dopo un trattamento, buona norma chiedere al paziente di muovere parecc(ie volte in tutto l*arco di movimento i muscoli interessati. -i fa si che il paziente prenda coscienza delle nuove possibilit! di movimento di quel distretto e lo incora((ia a sfruttarlo durante tutte le attivit! della vita quotidiana. )e il paziente continuasse a controllare e/o limitare il movimento probabile che l,attivit! del tri((er point ed il dolore ricorrano. =. Le sindromi miofasciali da PT non sono autolimitanti e non guariscono da sole. +l me(lio il P& potrebbe passare ad uno stato latente creando problemi di ri(idit! e sulle inserzioni muscolo/tendinee. >. Il sollievo dal dolore con il trattamento dei PT non esclude la possibilit di gravi patologie viscerali.

Sintomi
0. % sintomi dellattivit! del punto tri((er miofasciale durano molto pi a lun(o dellevento precipitante. %l nostro corpo cerca sempre di evitarci il dolore e perci i nostri P& si ?abituano a controllarsi@ limitando cosA il movimento di quel determinato muscolo. $a ci derivano# a. &olore muscolare cronico (locale, proiettato su re(ioni della stessa radice spinale o su zone innervate da un,altra radice) b.3i(idit! c'&isfunzione d.$ebolezza 7. &olore proiettato 8. Fenomeni autonomi nella zona di proiezione del dolore: a..asocostrizione durante la stimolazione del P& ed iperemia di ritorno alla sua inattivazione (frequenti quando ricercati)(es. &rapezio )uperiore# transitoria riduzione dellampiezza delle pulsazioni dellarteria temporale omo e/o controlaterale contemporanea al dolore. $opo il trattamento, con pressione mantenuta o infiltrazione di procaina, del punto tri((er ci sar! un aumento di rimbalzo nell ampiezza del polso temporale e solo omolateralmenteB )-2"# nella zona di dolore proiettato da P& al capo claveare (parte destra della fronte) alla termo(rafia si riscontra una modesta riduzione della temperatura cutanea, alla compressione del P& questa si riduce di altri 8,>C- e inoltre possono

presentarsi coriza, lacrimazione e sudorazione. &utti questi sintomi svaniscono immediatamente dopo linattivazione del P&) b.)udorazione c. Lacrimazione d.-oriza (stato infiammatorio catarrale della mucosa nasale) e.)alivazione f. +ttivit! pilo motoria (pelle doca) 9. &isturbi propriocettivi +vestibolari, (es. capo clavicolare dello )-2"): a.$isturbi dellequilibrio b.-apo(iro c. &innito (o acufeni) d. +lterazione della percezione del peso de(li o((etti tenuti in mano e.%ncapacit! di valutare le distanze (percezione spaziale) f. $eviazione dal lato di ma((iore attivit! dei tri((er :. &isturbi visivi: offuscamento della visione, intermittente diplopia (senza alterazioni pupillari) <. Aumentata eccitabilit (ridotta so(lia di attivazione e aumento dellattivit! elettromio(rafica) dei motoneuroni che innervano i muscoli allinterno dellarea di proiezione del dolore (sviluppo di P& satelliti). Lattivit! motoria spesso proporzionale all intensit! del dolore proiettato in quella zona. =. &iminuzione della resistenza cutanea (depolarizzazione delle membrane del derma e delle (hiandole sudoripare) quando un elettrodo passa sopra al P&. )i notato che limitate aree di bassa resistenza cutanea sono spesso correlate a P&, ma non un dato abbastanza specifico per essere usato per la dia(nosi. >. &isfunzioni remote, proiettate da P&, pu influenzare i muscoli a notevole distanza (es. linattivazioni di P& limitanti il movimento de(li arti inferiori ha portato pi volte ad un aumento del 81/91D dellapertura interincisiva quando il problema era causato da P& ai muscoli masticatori) E. &isturbi al sonno dati dalla pressione del corpo a(ente sui tri((er point 01.%igidit marcata dopo un periodo di inattivit! (dopo il sonno o mantenimento di posizioni per periodo prolun(ato di tempo) 00.&ebolezza la forza muscolare diventa inaffidabile, lo sforzo in massima contrazione produce una forza inferiore rispetto al normale. 4on sar! presente atrofia muscolare. 07.PT possono disturbare la funzione viscerale: ad esempio P& sulla parete addominale possono provocare problemi viscerali attraverso vie autonome (effetto somatoviscerale).

-same obiettivo
0. In anamnesi si pu# ritrovare sia una comparsa acuta (durante o poco dopo uno sforzo con sovraccarico improvviso) c(e una graduale del sintomo (eccessivo carico sul muscolo). 7. L!allungamento passivo o attivo del muscolo aumenta il dolore. se sono presenti P& attivi. )tirando il muscolo alla lun(hezza alla quale inizia il dolore appare anche lattivit! F"G del muscolo (spasmo protettivo), che va ad aumentare ulteriormente la tensione sulle fibre muscolari rendendo ancora pi doloroso un ulteriore allun(amento muscolare e spesso rendendolo impossibile.

8. Allungamento passivo limitato dallaumentata tensione delle bandellette muscolari contratte. 9. Il dolore aumenta /uando il muscolo fortemente contratto contro una resistenza fissa. %l fenomeno sar! ancora pi marcato se la contrazione avverr! il posizione di accorciamento :. La massima forza contrattile del muscolo diminuita. non associata ad atrofia muscolare o dolore (se non durante sforzo massimale). <. &olenzia profonda e disestesia proiettate' =. &isturbi autonomi, non sensitivi, nella zona di proiezione di un PT' >. Il muscolo nelle immediate vicinanze del PT percepito come contratto (bandelletta tesa o palpabile). Huesta tensione spesso sparisce immediatamente dopo il trattamento efficace del P&. E. La presenza di un P& nel muscolo crea una bandelleta contratta e palpabile nel muscolo stesso. 01.%l P& nella bandelletta tesa indicato come una zona c(iaramente circoscritta di particolare dolenzia alla pressione digitale (trovare questo punto essenziale per la dia(nosi bench non sia specifico per questa patolo(ia). 00.0Segno del salto1' %l dolore da P& cosA intenso da essere nettamente sproporzionato alla pressione di(itale applicata su di esso. )pesso fa si che il paziente (ridi o salti. 07.La palpazione a scatto del P& evoca frequentemente una risposta in rapida contrazione locale +%CL,. )i evidenzia pi facilmente nei tri((er attivi (a volte anche qualche P& latente) dei muscoli pi superficiali. La contrazione localizzata alla zona muscolare nella quale possibile palpare la bandelletta tesa. 08.La pressione moderata protratta su di un PT sufficientemente irritabile ne causa o ne intensifica il dolore nella sua zona di proiezione. )pesso una simile risposta viene riscontrata trame la penetrazione del P& con un a(o. )e un P& causa un (rave dolore proiettato (i! massimamente attivato e perci la pressione non potr! aumentarne i sintomi. 09.&ermografia o panniculosi (rilevata con test di rotolamento) al di sopra dellarea interessata da P& (quasi esclusivamente su cute di schiena, torace alto e zona lombosacrale)

Alterazioni tissutali
Per questo studio sono stati scelti 9 tipi di paziente# sano (no P&), con dolenzia muscolare localizzata senza dolore le(ato a tale problema (P& latenti), con dolore da lieve a moderatamente (rave (P& attivi), con (ravi sintomi clinici (P& fortemente attivi). 0. 4o P&# muscolo normale 2. P& latente# presenza di ?polvere di (rassi@ (accumulo di piccole (occioline lipidiche) 8. P& attivi# ?polvere di (rassi@ e lievi alterazioni distrofiche non specifiche. Lar(hezza ed intensit! di colorazione differenti, aumentato numero dei nuclei presenti allinterno (centrali e a volte in catene) e allesterno delle fibre muscolari. Le striature rimanevano intatte. 4. P& fortemente attivi# (rave patolo(ia distrofica che include sempre anormalit! interstiziali, con o senza una marcata de(enerazione delle fibre. $istensioni a forma di mazza delle miofibrille contratte vicino ad un sarcolemma vuoto, perdita della striatura

trasversale, densi accumuli di nuclei vicino ai vasi san(ui(ni, a((re(ati perimisiali ed endomisiali di nuclei. 4ei casi (ravi il tessuto connettivo e fibroso sostituiva le fibre muscolari. Le alterazioni distrofiche sono spesso alla base dellinsuccesso o della scarsa risposta del paziente alla terapia miofasciale. %n alcuni pazienti si creano immediatamente importanti alterazioni distrofiche, altri invece posso convivere con un P& per decenni e nonostante ci questo non va incontro ad alterazioni tissutali importanti (potr! perci essere inattivato in modo semplice con la classica terapia di allun(amento e spruzzo). )i pensa che potrebbero essere i fattori perpetuanti a creare importanti variazioni nella velocit! del passa((io alla fase distrofica.

&iagnosi differenziale
2' 3alattie muscolo sc(eletric(e a. 3iopatie genetic(e# sono caratterizzate da debolezza non dolorosa dei muscoli prossimali o Forma polimiositica# debolezza indolore nell >:D dei casi, le eccezioni sono date da dolore alle natiche, alle articolazioni e ai polpacci e spesso sono indice di artrite causata dalla polimiosite o da altre patolo(ie del tessuto connettivo concomitanti. % livelli de(li enzimi muscolari (-PI e L$J) sono aumentati, mentre nei P& miofasciali sono normali. o &ermatomiosite# sintomatolo(ia molto simile a quella della forma polimiositica, ma sono presenti alterazioni cutanee (eritema, esantema maculo/papulare e dermatite eczematoide desquamante. )pesso alterazioni cromatiche, lilla, della cute sopra il ponte del naso, sulla fronte, sulle (uance e attorno alle un(hie). La dolenzia post/esercizio si manifesta da 0 a 8 (iorni dopo lesercizi fisico e nonostante nel muscolo siano presenti zone specificatamente dolenti queste non proiettano dolore. b. Artriti# il dolore da P& proiettato alle articolazioni pu assomi(liare molto al dolore delle patolo(ie artritiche, ma i caratteri distintivi dei P& sono rilevabili nel muscolo che li contiene, mentre per quando ri(uarda le patolo(ia articolari nellarticolazione stessa. o 4steoartrosi: la dia(nosi si basa principalmente sui se(ni dolorifici locali, sulla dolenzia con crepitio e sulla de(enerazione ossea (dimostrabili all 3K). 4onostante ci molti pazienti che riportano un quadro di artrosi all 3K potrebbero essere assolutamente asintomatici per quanto ri(uarda questa patolo(ia, per questo anche in pazienti per cui stata dia(nosticata una osteartrosi anche importante fondamentale fare una attenta valutazione dei tessuti miofasciale per escludere che il dolore da loro percepito non sia dovuto alla presenza di P& attivi. o Artrite reumatoide: i sintomi principali per fare dia(nosi sono la ri(idit! mattutina, il dolore articolare, ri(onfiamento di articolazioni simmetriche, noduli sottocutanei, alterazioni radiolo(iche, fattore reumatoide e alterazioni del liquido sinoviale e istolo(iche. o Artrite gottosa: monoartrite acuta di uno de(li arti inferiori. $ia(nosi con esame del liquido sinoviale per valutare la pesenza di cristalli di urati.

2.

3.

4.

5. 6.

Artrite psoriasica: artrite infiammatoria in pazienti con lesioni cutanee o un(heali da psoriasi. c. Tendinite e borsite: spesso i P& irradiano dolore in aree articolari dove sono presenti tendini e borse e spesso se sono presenti anche piccoli se(ni di infiammazione locale spesso ven(ono scorrettamente dia(nosticati e scambiati per patolo(ie infiammatorie. 3alattie neurologic(e: se(ni motori sono atrofia, debolezza, riflessi diminuiti o assenti, e reperti neuropatici acuti e/o cronici all,esame elettrodia(nostico. )e(ni sensitivi sono intorpidimento, formicolio, sensazioni urenti, sensazioni di punture e altro. a. nevralgia trigeminale: dolore improvviso, acutamente lancinate di breve durata. La differenza con la sindrome miofasciale da tri((er point data dal parossismo distonico, la smorfia e il &%- tipico della nevral(ia tri(eminale. b. nevralgia del glossofaringeo: come tri(eminale. c. nevralgia sfenopalatina: a volte colle(ata con alla cefalea a (rappolo. 3alattia viscerale: dolori da P& possono portare dolore proiettato che puL essere confuso con una patolo(ia viscerale, ma possono anche portare problemi viscerali attraverso vie autonome (es. Pseudoappendicite da P& del retto addominale). Infezioni ed infestazioni: le mial(ie infettive (dolore acuto muscolare) causate da virus, batteri e protozoi potrebbero essere confuse con sindrome miofasciale da P&,ma ven(ono distinte da queste per la presenza di altri sintomi sistemici. a."alattie virali# dolenzia muscolare diffusa. Presenza di herpes simpleM orale a((rava le sindromi da P& soprattutto al capo, al collo e al cin(olo scapolare. b."alattie batteriche# mial(ia e attivazione di P& possono manifestarsi con molte infezioni batteriche. o miosite streptococcica# marcato edema locale, dolore e crepitio. o artral(ia post/streptococcica# tendinal(ia o mial(ia senza dolore articolare (non dolore alla mob passiva, ma alla contrazione isometrica) o miosite da clostridio# improvviso e (rave dolore locale o (an(rena (assosa# ri(onfiamento edematoso e perdita delle pulsazioni arteriose o leptospirosi# (rave dolore muscolare e diffusa ipersensibilit! alla palpazione (cosce e area lombare) o trichinosi# infestazione del tessuto muscolare da parte di alcune larve, che provoca dolore e dolenzia muscolare (eneralizzati e spesso rpofonda debolezza o filariasi# linfadenite che evolve in linfan(ite o malaria# cefalea, dolore muscolare, brividi ricorrenti e febbre 5eoplasia: se il dolore del paziente continua anche dopo la scomparsa della dolenzia e dell, iperirritabilit! da P&, le cause andranno ricercate in altre patolo(ie e perciL andranno valutate anche possibili neoplasie. &olore psicogeno e comportamento da dolore: possono presentarsi a volte pazienti con isterie da conversione (spesso pazienti psichiatrici e pe((iora la sintomatolo(ia con stress e ansiet!) o che simulano per ottenerne un beneficio. )pesso entrambe queste cate(orie di pazienti mostrano una risposta emotiva alterata mostrandosi quasi minacciati da un possibile mi(lioramento della loro funzione muscolare. o

%eperti di laboratorio

0. I test di laboratorio di routine non mostrano anomalie o alterazioni si(nificative attribuibili ai P&, nonostante con questi test si rendono spesso evidenti diversi fattori perpetuanti. 7. 3iscontrate anormali reperti serici dell! isoenzima L&6. 8. L! -37 a riposo non mostra anormalit. +nche le fibre muscolari tese in rapporto con P& non mostrano attivit! a riposo, se non quando la(o casualmente incontra un punto tri((er causando una 3-L (palpabile e visibile) ed un possibile ?se(no del salto@. 9. All! -37 si pu# riscontrare un! attivit a riposo aumentata a.nelle unit! motorie che si trovano allinterno della zona di proiezione del dolore b.nei muscoli adiacenti a quello contenente il P& che possono sviluppare uno spasmo protettivo per ridurre la tensione del muscolo dolente c. in un muscolo affetto da P& attivi se portato in allun(amento fino alla tensione di inizio del dolore o oltre. :. PT attivi mostrano aree di cute sovrastante +8 o 29 cm di diametro, con temperatura aumentata, anche se in precedenza altri autori avevano se(nalato la presenza di aree di cute con temperatura ridotta al di sopra di noduli muscolari cronici' <. All!interno del PT si evidenziata una temperatura inizialmente aumentata che dopo 0:/<1 secondi tendeva a tornare ai livelli del tessuto circostante. Perci si dimostrato che il P& una zona di aumentato metabolismo e/o diminuito circolo (studio con i radioisotopi, probabilmente dovuta ad una vasocostrizione mediata dal simpatico). Lalterazione del metabolismo aumenta la temperatura e la riduzione del circolo fa si ci sia un rallentamento nella riduzione del calore (enerato dal P&. =. )opra larea del P& spesso riscontrabile una piccola zona che mostra un aumento della conduttivit cutanea (diminuita resistenza).

Trattamento
1. Allungamento e spruzzo +stretc( and spra:,: la componente essenziale lallun(amento passivo (tranne che per P& del tessuto connettivo di ori(ine traumatica, dove il refri(erante sar! la(ente principale). 'na corretta tecnica di spruzzo refri(erante facilita lallun(amento del muscolo (un eccessivo spruzzo che raffreddi il muscolo potr! a((ravare il P&). -i porter! un immediato aumento dell ampiezza articolare. 2. Compressione isc(emica: pressione di(itale applicata con fermezza sul P&, massa((io profondo con strofinamento (strippin(), impastamento ed il massa((io vibratorio. 2(nuno dei primi tre provoca ischemia temporanea con ipossia ed iperemia reattiva. 3. Puntura: efficace sia a secco che con anestetico locale o soluzione salina (probabilmente leffetto principale quello meccanico dato dallo scompa(inamento delle terminazioni dei nervi sensitivi che mediano lattivit! del P&, lazione dellanestetico e della soluzione salina servono a lavar via le sostanze sensiblizzanti. La(o a secco richiede ma((ior precisione o pi ripetizioni. Gli anestetici a lun(a azione necessitano di minor precisione, ma possono causare necrosi muscolare. 4. ;ltrasuoni di bassa intensit!# leffetto dato dallazione termica profonda ed in parte dall a(itazione molecolare (enerata dalla onde sonore ad alta frequenza.

Fattori perpetuanti
)ono quei fattori che rendono inizialmente il muscolo pi suscettibile alla formazione di P& e poi ne aumentano lirritabilit!. %noltre fanno si che il trattamento dei P& non sia completamente efficace ne permanente. +lcuni fattori importanti sono# una diminuzione del metabolismo ener(etico (inade(uatezza vitamine, inade(uata funzione de(li ormoni tiroidei, anemia e ipo(licemia), un disturbo del metabolismo lipidico 5

Autoperpetuazione
'n punto tri((er pu persistere decenni limitando il movimento e riattivandosi di tanto in tanto. Fsiste un meccanismo di feedbacN che pu verificarsi all, interno del muscolo stesso e che puL essere sle(ato dal midollo.

%isposta in rapida contrazione locale +%CL,

Cos* < O una rapida contrazione (palpabile o visibile) delle fibre della bandelletta ri(ida, viene prodotta dalla palpazione a scatto (stimolato da tutte le variazioni improvvise di pressione) del punto tri((er, pu durare fino ad un secondo. +ll F"G si mostra come un esplosione protratta di attivit! elettrica con la stessa forma del potenziale dazione dell unit! motoria. La 3-L prevalentemente una risposta locale che persiste anche dopo aver anestetizzato completamente sia i nervi motori che quelli sensitivi. 4el momento in cui un elettrodo mio(rafico veniva accuratamente inserito nel P&, a(o re(istra una scarica ripetuta ad alta frequenza, con punte di potenziali d,azione di (rande ampiezza, ma breve durata. L, attivazione percepita era tutta a carico della bandelletta tesa mentre il resto del muscolo era a riposo. Huesta attivazione non viene inibita con la contrazione costante dell, anta(onista, ma pu essere ridotta dall, infiltrazione di procaina nel P& o di diazepam in un muscolo vicino. Perc( < $ipende almeno in apparenza dall, iperirritabilit! dei nervi motori e forse delle fibre dei nervi sensitivi, anche se non anccora esclusa la teoria che afferma la propa(azione diretta dei potenziali d,azione che ori(inano dalle fibre muscolari stesse.

Percezione del dolore

%l dolore pu avere ori(ine eso(ena (or(ani sensitivi o terminazioni libere) o endo(ena (centrale o proiettato). %l se(nale dolorifico viene trasformato almeno 9 volte dalla periferia alla corteccia (recettore, midollo spinale, rete stazioni di ripetizione tra il ") e la corteccia (subcorticale) e nella corteccia sensitiva stessa). 1. %ecettori: nella cute il dolore pu essere trasportato o da fibra + (mie linizzate, epicritiche, rispondono anche a stimoli meccanici e termici innocui mandando se(nali di

dolore quando arrivo alla so(lia di lesione del tessuto, delle fibre risponde solo a stimolazioni dannose per il corpo) e fibre - (non mieliniche, sensazione protopatica# ritardata e poco localizzata, nocicettori meccanici e/o termici). 5el muscolo esistono termo e/o meccanocecettori, ma ci sono nocicettori che inviano se(nali di sensibilit! protopatica del dolore acuto scarsamente localizzato, questi rispondono ad una ampia variet! di stimoli nocivi e possono dare una risposta prolun(ata nel tempo. Pi di met! delle fibre afferenti provenienti da un muscolo sono + delta (er(ocettori o metabocettori che rispondono ad alterazioni chimiche o di altro tipo causate dal lavoro) o -. La stimolazione intraneurale delle fibre afferenti dal muscolo produce una sensazione di dolore ottuso e di tensione (non acuto o di prurito). La stimolazione di alcune di queste fibre (meno della met!) causavano un dolore proiettato in altre aree corporee oltre al dolore al muscolo stesso. 2. Corno dorsale del midollo spinale: rielabora i se(nali sensitivi in uscita ed in entrata riarran(iandoli e modulandoli. %l processo che determina quali se(nali ven(ono i(norati e quali amplificati so((etto a diverse influenze. Grazie alla complessa struttura anatomica e alle molteplici interconnessioni vi una (rande possibilit! che lin(resso sensitivo da un se(mento influenzi i se(nali sensitivi provenienti da un altro se(mento. % se(nali dolorifici ven(ono trasportati da fascio neospinotalamico (epicritica) e palespinotalamico (protopatica, provoca potenti risposte spiacevoli affettive ed avversative di evitamento ed inattivit!, responsabile di (ran parte della sofferenza le(ata alla percezione del dolore). 3. Subcorticale: diverse strutture possono inibire profondamente il dolore (razie a neuromodulatori detti encefaline. 'no di questi lendorfina ha dimostrato di poter dare un sollievo dal dolore di intensit! 9> volte superiore a quello della morfina. 4. Corticale: intuitivamente e di riflesso evitiamo il dolore. Limprovviso dolore interpretato come un trauma, il dolore prolun(ato viene interpretato come la necessit! di riposo per riprendersi dal trauma. Huando non si applica nessuna di queste interpretazioni, ma il dolore persiste, ci troviamo di fronte ad un dolore cronico come spesso accade con i P& trascurati. La sofferenza le(ata al dolore a livello corticale enormemente influenzata dal si(nificato che (li si attribuisce. Huando un dolore persistente o ricorrente con una causa sconosciuta o non curabile, minaccia il funzionamento del corpo ed il futuro benessere, conducendo spesso a frustrazione, depressione e pro(ressiva disabilit!. O importante perci spie(are ai pazienti che il dolore miofasciale da P& trattabile poich* ci li avvier! verso una ripresa della completa funzionalit! somatica. Sensibilizzazione: lattivit! di questi recettori cutanei pu essere influenzata da una stimolazione precedente o da sostanze sensibilizzanti nocive quali# istamina, prosta(landine, bradichinina, serotonina. Huesti a(enti chimici fanno si che si crei una risposta ma((iore a parit! di stimolazione. Huesta sensibilizzazione aiuta a spie(are la dolenzia associata del P& e contribuisce all iperirritabilit! del P&.

&olore 3iofasciale Proiettato

2' Caratteristic(e: a. $istribuzione topo(rafica precisa e caratteristica per o(ni muscolo (non se(ue
distribuzioni dermatomeriche, miotemiche o sclerotomiche.

b. )ordo e profondo con intensit! variabile (solo occasionalmente pu essere

percepito come trafittivo ed estremamente acuto) c. )i evidenzia o aumenta con la pressione sul P& (premendo con il dito, a volte ci possono volere anche 01 o 0: secondi, o trapassandolo con un a(o) d. %ntensit! costanza ed estensione della distribuzione variano a seconda dellirritabilit! del P& e non dalla dimensione del muscolo nel quale (iace. e. + volte si associa o viene sostituito da una perdita della sensibilit! (intorpidimento e/o parestesie cutanee) f. + volte puL avere le caratteristiche di Pdolore battenteP, sensazione spesso di ori(ine vascolare. (. L,infiltrazione del P& con procaina allevia il dolore proiettato del paziente h. P& diversi in uno stesso muscolo proiettano dolore in distribuzioni topo(rafiche differenti bench sovrapposte. i. il dolore proiettato viene trasmesso tramite l,attivazione dei nervi sensitivi muscolari j. dolenzia proiettata: area dove il paziente ha provato dolore proiettato che diventa anche dolente alla palpazione. +nche questa scompare non appena il punto tri((er viene inattivato =' Ipotesi: a. %amificazione periferica degli assoni: la risposta ad uno stimolo in una ramificazione dell assone ven(a percepita come proveniente da unaltra ramificazione. Critica: una ramificazione dovrebbe estendersi alla zona del punto trigger e laltra allarea di dolore proiettato. #na ramificazione cos estesa dei nervi sensitivi non stata riscontrata. b. Convergenza-proiezione: afferenze cutanee e viscerali (o dai muscoli scheletrici) conver(ono su di uno stesso neurone spinale, tale teoria prevede che la corteccia sensitiva primaria, abituata a riferire afferenze nocicettive ad uno stimolo cutaneo, attribuisca erroneamente le forti afferenze dolorifiche proveniente dai muscoli alla zona cutanea corrispondente. Critica: se cos fosse lanestesia della zona cutanea corrispondente non dovrebbe avere effetto sulla percezione del dolore, ma cos non . c. Convergenza-facilitazione (pi probabile una disinibizione piuttosto che una facilitazione, vista la preponderanza delle sinapsi inibitorie nel corno dorsale): la normale attivit! di base de(li afferenti sensitivi nella zona di proiezione facilitata dallattivit! afferente viscerale anormale, tanto da essere re(istrata come dolore. Critica: se fosse $uesto il meccanismo responsabile del dolore proiettato, lanestesia locale dovrebbe eliminare il dolore solo per la durata del blocco, mentre spesso lanestesia provoca un sollievo che va ben oltre il tempo del blocco. % perci& stato dimostrata lautenticit di $uesta teoria, ma anche che ci sono altri fattori ad influenzarla 'es. soppressione di un feedbac( riverberante nel !"). d. Costrizione riflessa dei vasa vasorum data da un disturbo viscerale# se tali vasi irrorano il nervo sensitivo della zona di proiezione una loro ischemia potrebbe provocare dolore in tale area. e. Feedbac> autonomo nocicettivo: potrebbe verificarsi se i nervi autonomi rilasciassero, in via riflessa, sostanze nocicettive nella zona di dolore proiettato.

Potrebbe anche autoalimentarsi se il dolore risultante stimolasse una ulteriore attivit! autonoma.

Puntualizzazioni
0. +(opuntura e punti tri((er# a.-, una corrispondenza del =0 D tra P& e punti della(opuntura. b.% siti della(opuntura sono considerati immutabili, mentre le mappature dei punti tri((er sono solo delle (uide per sapere dove cominciare a cercare. c. Fsistono 9 tipi diversi di strutture nervose che ven(ono stimolate con la(opuntura# due identificavano delle strutture del )4 nel muscolo, il punto motore del muscolo e l or(ano tendineo del (ol(i. d.%l meccanismo anal(esico dell a(opuntura dato dal rilascio di endorfine (diminuisce la coscienza del dolore), per quanto ri(uarda il trattamento dei punti tri((er dato dall inattivazione della causa di dolore (eliminazione della causa). 7. Punti motori, (iunzioni neuromuscolari,terminazioni nervose libere, fusi neuromuscolari e or(ani tendinei del (ol(i# a.%l punto motore il punto di entrata del nervo motore nel muscolo b.%l punto motore si localizza con la stimolazione elettrica c. % punti motori sono localizzati vicino alla met! del muscolo, mentre i punti tri((er possono essere posti in o(ni porzione del muscolo d.+ volte i P& sono localizzati vicino ai punti motori, ma spesso non lo sono e.+ volte i P& sono strettamente colle(ati alle placche neuromuscolari, ma altri non lo sono f. %l punto motore non indicazione affidabile della zona della (iunzione neuromuscolare (esistono placche terminali diffuse, es. sartorio e (racile) (.%l punto motore ri(uarda linnervazione dellintero muscolo, mentre il P& ri(uarda solo una parte del muscolo (caratterizzata dalle ?bandellette palpabili@ e dalla 3-L) h.La (iunzione neuromuscolare spesso si trova al centro del ventre muscolare e spesso attorno ad essa si situano i fusi neuromuscolari (questi solo raramente sono situati nelle zone mar(inali del muscolo dove spesso si trovano i P&, comunque non ancora stato fatto nessuno studio che correli i P& ai fusi neuromuscolari) i. Gli or(ani tendinei del (ol(i e i corpuscoli del pacini sono situati nelle (iunzioni muscolo tendinee e solo raramente qui si formano i P& Q. Le terminazioni nervose libere che probabilmente entrano in (ioco nel meccanismo di iperirritabilit! del P& sono distribuite ampiamente in tutto il muscolo nel tessuto connettivo presente tra le fibre muscolari 3. %nfiltrazione# pu essere usata come strumento dia(nostico e per valutare il diametro del P& (spesso pochi mm, se ci troviamo di fronte ad un nodulo di circa un cm potrebbe essere un a((re(ato di : o < P&). Huando la(o incontra il P& si ha una risposta in 3-L e a volte si percepisce attorno al tri((er una zona indurita ((omma dura) che fa pensare a fibre muscolari fortemente contratte, essudato or(anizzato oppure fibrosi.

%iassunto fisiologia dei PT miofasciali

'n allun(amento muscolare acuto, uno stress cronico derivante dalla risultante contrazione prolun(ata o leccessiva fatica delle ripetute contrazioni pu sovraccaricare (li elementi contrattili in una re(ione del muscolo, causando cosA un danno tissutale che comprende una lesione del reticolo sarcoplasmatico e la liberazione del calcio in esso contenuto, con perdita della capacit! del muscolo di rimuovere (li ioni calcio liberatisi. La presenza con(iunta di +&P e di calcio liberi manterr! una contrattura protratta delle fibre esposte al calcio. )i crea perci una zona di metabolismo incontrollato a cui il corpo potrebbe rispondere con una notevole vasocostrizione locale' + questo punto si sar! perci creata una zona di aumentato metabolismo, circolo ridotto e con le fibre muscolari che lattraversano fortemente accorciate senza la trasmissione di potenziali dazione nervosi (bandelletta palpabile). La quasi totale deplezione di +&P (aumentato metabolismo e ridotto circolo) porter! ad una contrattura muscolare con silenzio elettrico simile al ri(or mortis, la carenza di carnitina o la malattia di "c+rvle. )enza +&P i capi di miosina non si sle(ano dai filamenti di actina ed il sarcomero diventa ri(ido a tale lun(hezza. La sensibilizzazione delle terminazioni nervose pu avvenire per diverse sostanze irritanti e a diversi livelli del processo. -on il trauma si pu creare uno stravaso ematico che porter! delle piastrine nel muscolo, queste rilasceranno serotonina (a(ente sensibilizzante che pu anche portare ad ischemia locale), e mastociti in fase di de(ranulazione che rilasceranno istamina. Laccumulo locale di prodotti del metabolismo (dato dalla diminuzione del circolo) porter! alla liberazione di prosta(landine La protratta situazione di aumentato impe(no metabolico e la prolun(ata ischemia re(ionale, a fronte di una inesorabile richiesta ener(etica, sono i meccanismi principalmente coinvolti nella formazione delle alterazioni distrofic(e del muscolo.