TUBERKULOSIS PARU KASUS KAMBUH

Pembimbing : dr. Erfin Muhapril, Sp. P Penyusun : Heni Handayani

Kepaniteraan klinik Ilmu Penyakit Dalam Periode 6 Januari-15 Maret 2014

Tuberkulosis merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri mycobacterium tuberkulosis. Jumlah pasien TB di Indonesia merupakan ke-3 terbanyak didunia setelah India dan China dengan jumlah pasien sekitar 10% dari total jumlah pasien TB didunia. Diperkirakan tahun 2004, setiap tahun ada 539.000 kasus baru dan kematian 101.000 orang. Insiden kasus TB BTA (+) sekitar 110/100.000 penduduk.

Perjalanan penyakit dan gejalanya bervariasi tergantung pada umur dan keadaan penderita saat terinfeksi. Pada penderita infeksi primer yang menjadi progresif dan sakit (3-4% dari yang terinfeksi) karena penurunan daya tahan tubuh akibat bertambahnya umur (proses menua), alkoholisme, defisiensi nutrisi, sakit berat, diabetes melitus, dan HIV/AIDS

Tuberkulosis disebabkan oleh kuman yaitu mycobacterium tuberculosis. Kuman ini berbentuk batang dan tahan asam, serta banyak mengandung lemak yang tinggi pada membran selnya sehingga menyebabkan kuman ini tahan asam dan pertumbuhannya sangat lambat, kuman ini tidak tahan terhadap sinar ultraviolet karena itu penularannya terutama terjadi pada malam hari. Ukuran dari kuman tuberkulosiss ini kurang lebih 0,3 x 2 sampai 4 mm, ukuran ini lebih kecil dari pada ukuran sel darah merah (Sumantri, 2008).

TB Primer TB post primer

Skema perkembangan sarang tuberkulosis postprimer dan perjalanan penyembuhannya

TB Paru TB Ekstra Paru

TB paru dibagi atas: Tuberkulosis paru BTA (+) adalah: Sekurang-kurangnya 2 dari 3 spesimen dahak menunjukkan hasil BTA positif Hasil pemeriksaan satu spesimen dahak menunjukkan BTA positif dan kelainan radiologi menunjukkan gambaran tuberkulosis aktif Tuberkulosis paru BTA (-) Hasil pemeriksaan dahak 3 kali menunjukkan BTA negatif, gambaran klinis dan kelainan radiologi menunjukkan tuberkulosis aktif

Tuberkulosis yang menyerang organ tubuh lain selain paru, misalnya kelenjar getah bening, selaput otak, tulang, ginjal, saluran kencing dan lain-lain. Diagnosis sebaiknya didasarkan atas kultur positif atau patologi anatomi dari tempat lesi.

Manifestasi klinis Gejala respiratorik : batuk > 2 minggu batuk darah sesak napas nyeri dada

Gejala tuberkulosis ekstraparu Gejala tuberkulosis ekstraparu tergantung dari organ yang terlibat

Gejala sistemik Demam gejala sistemik lain adalah malaise, keringat malam, anoreksia dan berat badan menurun

Pada pemeriksaan jasmani dapat ditemukan antara lain suara napas bronkial, amforik, suara napas melemah, ronki basah, tanda-tanda penarikan paru, diafragma dan mediastinum. Pada pleuritis tuberkulosis, kelainan pemeriksaan fisis tergantung dari banyaknya cairan di rongga pleura. Pada limfadenitis tuberkulosis, terlihat pembesaran kelenjar getah bening, tersering di daerah leher (pikirkan kemungkinan metastasis tumor), kadang-kadang di daerah ketiak. Pembesaran kelenjar tersebut dapat menjadi cold abscess

Bahan untuk pemeriksaan bakteriologi ini dapat berasal dari dahak, cairan pleura, liquor cerebrospinal, bilasan bronkus, bilasan lambung, kurasan bronkoalveolar (bronchoalveolar lavage/BAL), urin, faeces dan jaringan biopsi (termasuk biopsi jarum halus/BJH) Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS): Sewaktu / spot (dahak sewaktu saat kunjungan) Pagi ( keesokan harinya ) Sewaktu / spot ( pada saat mengantarkan dahak pagi) atau setiap pagi 3 hari berturut-turut

Gambaran radiologi yang dicurigai sebagai lesi TB aktif : Bayangan berawan / nodular di segmen apikal dan posterior lobus atas paru dan segmen superior lobus bawah Kaviti, terutama lebih dari satu, dikelilingi oleh bayangan opak berawan atau nodular Bayangan bercak milier Efusi pleura unilateral (umumnya) atau bilateral (jarang)

1. Pemeriksaan BACTEC M tuberculosis memetabolisme asam lemak yang kemudian menghasilkan CO2 yang akan dideteksi growth indexnya oleh mesin ini. 2. Pemeriksaan serologi Enzym linked immunosorbent assay (ELISA) ICT Mycodot Uji serologi yang baru / IgG TB Uji peroksidase anti peroksidase (PAP)

Polymerase chain reaction (PCR): Pemeriksaan PCR adalah teknologi canggih yang dapat mendeteksi DNA, termasuk DNA M.tuberculosis.

3. Pemeriksaan Penunjang lain Analisis Cairan Pleura Pemeriksaan histopatologi jaringan Pemeriksaan darah Uji tuberkulin

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan 4 atau 7 bulan. Paduan obat yang digunakan terdiri dari paduan obat utama dan tambahan Jenis obat utama (lini 1) yang digunakan adalah: INH, Rifampisin, Pirazinamid, Streptomisin , Etambutol Jenis obat tambahan lainnya (lini 2): Kanamisin, Amikasin, Kuinolon

Obat

Dosis (Mg/Kg BB/Har i)

Dosis yg dianjurkan

DosisMaks (mg)

Dosis (mg) / berat badan (kg)

Harian (mg/ kgBB / Intermitten hari) (mg/Kg/BB/kali)

< 40

40-60

>60

R H

8-12 4-6

10 5

10 10

600 300

300 150

450 300

600 450

20-30

25

35

750

1000

1500

15-20

15

30

750

1000

1500

15-18

15

15

1000

Sesuai BB

750

1000

TB Paru (kasus baru), BTA negatif, pada foto toraks: lesi minimal Paduan obat yang dianjurkan : 2 RHZE / 4 RH atau : 6 RHE atau 2 RHZE/ 4R3H3 TB paru kasus kambuh Sebelum ada hasil uji resistensi dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan TB Paru kasus gagal pengobatan Sebelum ada hasil uji resistensi seharusnya diberikan obat lini 2 (contoh paduan: 3-6 bulan kanamisin, ofloksasin, etionamid, sikloserin dilanjutkan 15-18 bulan ofloksasin, etionamid, sikloserin). Dalam keadaan tidak memungkinkan pada fase awal dapat diberikan 2 RHZES / 1 RHZE. Fase lanjutan sesuai dengan hasil uji resistensi. Bila tidak terdapat hasil uji resistensi dapat diberikan obat RHE selama 5 bulan.

Efek samping Minor

Kemungkinan Penyebab

Tatalaksana OAT diteruskan

Tidak nafsu makan, mual, sakit perut

Rifampisin

Nyeri sendi Kesemutan s/d rasa terbakar di kaki

Pyrazinamid INH

Warna kemerahan pada air seni

Rifampisin

Obat diminum malam sebelum tidur Beri aspirin /allopurinol Beri vitamin B6 (piridoksin) 1 x 100 mg perhari Beri penjelasan, tidak perlu diberi apa-apa

Mayor

Hentikan obat

Gatal dan kemerahan pada kulit

Semua jenis OAT

Beri antihistamin dan dievaluasi ketat

Tuli

Streptomisin

Gangguan keseimbangan Streptomisin (vertigo dan nistagmus) Ikterik / Hepatitis Imbas Obat Sebagian besar OAT (penyebab lain disingkirkan)

Streptomisin dihentikan Streptomisin dihentikan Hentikan semua OAT sampai ikterik menghilang dan boleh diberikan hepatoprotektor
Hentikan semua OAT dan lakukan uji fungsi hati Hentikan etambutol

Muntah dan confusion (suspected drug-induced preicteric hepatitis) Gangguan penglihatan Kelainan sistemik, termasuk syok dan purpura

Sebagian besar OAT

Etambutol

Rimpafisin

Hentikan Rimpafisin

Pem. fisik / DD

TB

Hemothorax

Pneumonia

Efusi pleura

Asma akut

Pneumothorax

Fremitus taktil

Menurun

Menurun

Meningkat

menurun

Menurun

Meningkat

Perkusi

Sonor

Redup

Redup

redup

Sonor sampai hipersonor

hipersonor

Auskultasi

SDV menurun,amforik, ronki

SDV menurun, ST (-)

SDV SDV menurun, SDV normal / menurun,ronki pleural friction menurun, whe basah kasar rub

Resistensi ganda menunjukkan M.tuberculosis resisten terhadap rifampisin dan INH dengan atau tanpa OAT lainnya

Secara umum resistensi terhadap obat tuberkulosis dibagi menjadi : - Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan TB - Resistensi inisial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasiennya sudah pernah ada riwayat pengobatan sebelumnya atau tidak - Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah punya riwayat pengobatan sebelumnya

Tingkatan 1

Obat Aminoglikosid a. Streptomisin b. Kanamisin atau amikasin c. Kapreomisin

Dosis harian 15 mg/kg

Aktiviti antibakteri Bakterisid menghambat organisme yang multiplikasi aktif

Rasio kadar puncak serum terhadap MIC

20-30 5-7.5

10-15

Thiomides (Etionamid protionamid)

10-20 mg/kg

Bakterisid

4-8

3 4 5 6 7

Pirazinamid Ofloksasin Etambutol Sikloserin PAS asam

20-30 mg/kg 7.5-15 mg/kg 15-20 mg/kg 10-20 mg/kg 10-12 g

Bakterisid pada pH asam Bakterisid mingguan Bakteriostatik Bakteriostatik Bakteriostatik

7.5-10 2.5-5 2-3 2-4 100

Batuk darah Pneumotoraks Luluh paru Gagal napas Gagal jantung Efusi pleura

Jika berobat teratur sembuh total (95%) Jika dalam 2 tahun penyakit tidak aktif, hanya sekitar 1 % yang mungkin relaps Terapi yang cepat dan legeartis akan sembuh baik Bila daya tahan baik dapat sembuh sendiri.

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : Ny. A Jenis kelamin : Perempuan Usia : 52 tahun Suku bangsa : Sunda Status perkawinan : Sudah Menikah Agama : Islam Pekerjaan : Ibu Rumah tangga Pendidikan : Tamat SD Alamat : Pontang Tanggal masuk RS : 14 Januari 2014 Tanggal Pemeriksaan: 16 Januari 2014

Keluhan utama : batuk Keluhan tambahan : sesak nafas, nyeri dada sebelah kiri bawah, demam Riwayat penyalit sekarang : pasien datang ke RSUD Serang dengan keluhan batuk-batuk. Batuk dialami penderita sejak 1 tahun yang lalu. Batuk berdahak, dahak berwarna putih. Batuk disertai dahak bercampur darah disangkal. Batuk munculnya tiba-tiba. Sesak dialami sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit, namun semakin berat sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak timbul, setelah pasien batuk, meningkat saat beraktivitas dan berkurang saat beristirahat. Sesak pada malam hari saat tidur tidak pernah dirasakan oleh penderita. Nyeri dada dialami penderita jika penderita mengalami batuk. Nyeri menjalar ke ulu hati. Demam sejak 3 bulan terakhir hilang timbul. Keringat malam dialami penderita sudah 3 bulan terakhir. Nafsu makan penderita menurun sejak satu bulan terakhir . Penurunan berat badan sebanyak 10 selama 3 bulan. Buang air kecil biasa dan buang air besar biasa. Riwayat minum obat OAT pada tahun 2011 sampai tuntas dan sembuh.

RPD : diabetes melitus, hipertensi, asam urat, liver. riwayat trauma sebelumnya disangkal. Riwayat alergi : penderita mengaku tidak pernah minum obat atau makan makanan yang menyebabkan penderita mengalami gatal-gatal. Riwayat penyakit keluarga : penderita mengaku bahwa hanya penderita yang menderita penyakit seperti ini. Dalam keluarga inti dan kelurga besar. Pasien mengaku tetangga didekat rumahnya ada yang memiliki penyakit paru-paru dan sekarang sudah meninggal.

Keadaan Umum :sedang Kesadaran :CM T: 100/60 mmHg N: 98 x / mnt, reguler, R: 34 x / mnt S: 36,7C, TB :160 cm BB: 40 kg keadaan gizi agak kurang (IMT 15,6) umur : 52 tahun Pemeriksaan kulit : warna sawo matang suhu teraba hangat lapisan lemak tipis tidak ada edema.

Pemeriksaan kepala : ekspresi tampak sakit rambut beruban agak tipis dan tidak mudah dicabut konjungtiva anemis (-) sklera ikterik (-) Pemeriksaan telinga : tophi (-) lubang (N) cairan (-) Pemeriksaan hidung : deviasi (-) sekret(-) perdarahan(-) Pemeriksaan mulut : bibir sianosis(-) gigi caries (-) faring hiperemis(-) mukosa basah (+) pembesaran tonsil (-) Pemeriksaan leher : pembesaran kelenjar getah bening (-) trakhea letakdi tangah JVP: 52 cmH2O

Pemeriksaan thoraks : dada tampak datar tidak cembung Pemeriksaan jantung : S1 dan S2 reguler, tidak ditemukan suara bising murmur dan gallop pada pasien ini. Pemeriksaan paru : I : simetris pada saat statis dan dinamis P :fremitus taktil simetris kanan dan kiri. Fremitus vokal simetris kanan dan kiri. Nyeri dada sebelah kiri P : terdengar sonor pada seluruh lapang paru A : suara pernapasan vesikuler +/+. Bunyi ronkhi -/-, bunyi wheezing -/

Pemeriksaan abdomen : bising usus normal. nyeri ulu hati(+), hepar dan lien tidak teraba. ballotemen (-), nyeri ketok CVA (-). Pemeriksaan ekstremitas kulit telapak tangan dan kaki warna kemerahan, tidak ada kelainan di jari, CRT <2, akral hangat dan edema (-).

LED 55 mm/jam hemoglobin 10,8gr% leukosit 15.990 /L Hematokrit 33,5 Trombosit 439.000 /L differential count : basofil : 0% eosinofil : 0 % batang : 0 % Segmen : 91% Limfosit : 4% Monosit : 5%.

GDS 144 mg/dl ureum 18 mg/dL kreatinin 1,0 mg/dL natrium 126,6 mEq kalium 3,32 mEq klorida 93 mEq SGOT 306, SGPT 111

Diagnosis Kerja : Dyspnea ec TB paru Kasus Kambuh suspek MDR TB Diagnosis Banding Pneumonia Penatalaksanaan : O2 3 lpm Infus Ringer Laktat 20 tts/menit Cefotaxim 2x1 gram IV Ranitidin 2x1 amp IV Paracetamol tab 3x1 Cek sputum, jika BTA (+) diberi OAT

Dalam kasus ini pasien didiagnosis dengan Tb paru kasus kambuh karena dengan suspek MDR karen pasien pernah mendapatkan pengobatan Tb paru 2 tahun yang lalu selama 6 bulan dan dinyatakan sembuh, tetapi selama 1 tahun ini pasien mengatakan sering batuk-batuk dan mengalami beberapa gejala Tb selama 3 bulan dan mengalami sesak yang semakin memberat selama 1 hari SMRS. Untuk memastikan pasien mengalami kasus kambuh maka dilakukan pemeriksaan sputum terlebih dahulu, jika cek sputum hasilnya (+) maka direncanakan untuk pemberian OAT : 2 RHZES / 1 RHZE dan pemeriksaan uji resistensi. Jika tidak dilakukan uji resistensi maka RHE selama 5 bulan.