LAPORAN KASUS

FISTULA ENTEROKUTANEOUS

Oleh : Fadhlur Rahman H1A 004 017

LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Nomor RM MRS : L.Putra : 52 tahun : Lotim : 082932 : 7 Mei 2009

Pemeriksaan : 19 Mei 2009

II.

KELUHAN UTAMA Keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi

III.

ANAMNESA Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluh keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi yang terjadi sejak 3 hari yang lalu.Sebelumnya, pada tanggal 7 Mei 2009 pasien menjalani operasi hernia dan setelah operasi pasien disuruh puasa selama 7 hari.Setelah 7 hari puasa, flatus (+), BAB (-), BAK normal, lalu pasien mulai mencoba mengkonsumsi makanan dan minuman sedikit-sedikit.Dua hari setelah makan-minum, pasien merasa keluar cairan dari luka bekas operasi dan jahitan pada luka operasi terputus sehingga luka operasi terbuka.Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan disertai bau yang tidak enak.Cairan ini keluar sedikit sedikit beberapa saat setelah pasien makan dan minum.Cairan ini terus menerus keluar hingga sekarang. Pasien juga mengeluh belum pernah BAB sejak selesai operasi hingga

sekarang.Pasien juga merasa keluar udara (seperti kentut) dari luka bekas operasi. Mual (-) muntah (-) demam (-)

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Alergi : (-)

: (-) : (-)

IV.

PEMERIKSAAN FISIK (19 Mei 2009) 1. Tanda vital Tensi : 110/60 mmHg Nadi : 76x/mnt Suhu : 36,7C Resp : 18x/mnt

2. Pemeriksaan fisik umum a. Kepala-leher Anemis (-/-) ikterus (-/-) pembesaran KGB (-)

b. Thorax-cardiovaskular Cor : S1S2 tunggal-regular, murmur (-) gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-) wheezing (-/-)

c. Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis sinistra, luka bekas operasi terbuka 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka. Auskultasi : BU(+) Normal

Palpasi : nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-) Perkusi : Timpani

d. Uro-genital Dalam batas normal e. Anal-perianal Dalam batas normal f. Extremitas atas-axilla Dalam batas normal g. Extremitas bawah Dalam batas normal

h. Pemeriksaan fisik lokal (status lokalis) Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis sinistra, luka bekas operasi terbuka 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka. Auskultasi Palpasi Perkusi : BU(+) Normal : Nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-) : Timpani

V.

RESUME 1. Anamnesis Pasien mengeluh keluar cairan kuning kehijauan dari luka bekas operasi sejak terjadi sejak 3 hari yang lalu, Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit ken tal dan disertai bau yang tidak enak.Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah pasien makan dan minum.Cairan ini terus menerus keluar hingga sekarang. 2. Pemeriksaan fisik Abdomen-pelvic-inguinal Inspeksi : distensi abdomen (-), luka bekas operasi (+) pada regio inguinalis sinistra, luka bekas operasi terbuka 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, jahitan operasi terbuka. Auskultas : BU(+) Normal Palpasi Perkusi : nyeri pada daerah sekitar luka operasi (+), defans muskuler (-) : Timpani

VI.

DIAGNOSIS Fistula Enterokutan ec Post op herniotomy + hernioplasty ec. Hernia strangulata

VII.

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (-)

VIII. USULAN PEMERIKSAAN Diagnosis Terapi LFT IX. RENCANA TERAPI 1. KIE 2. Medikamentosa D5), Dulcolax 3. Operative : Bypass : Makan makanan berserat : Antibiotik, nutrisi parenteral, analgetik, infus cairan (RL dan : Fistulogram, barium enema : Pemeriksaan laboratorium : DL, BT, CT, GDS, Albumin, BUN, SC,

X.

PROGNOSIS dubius ad malam

TINJAUAN PUSTAKA

I.

DEFINISI Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh.Fistula enterokutaneous adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit.1, 2, 3

Gambar 1. Fistula enterokutaneous II. KLASIFIKASI DAN ETIOLOGI Fistula enterokutaneous dapat diklasifikasikan berdasarkan kriteria anatomi, fisiologi dan etiologi, yaitu sebagai berikut: 4,5 1. Berdasarkan kriteria anatomi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula internal dan eksternal. Fistula internal yaitu fistula yang menghubungkan antara dua viscera, sedangkan fistula eksternal adalah fistula yang menghubungkan antara viscera dengan kulit. 2. Berdasarkan kriteria fisiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 3 yaitu high-output, moderate-output dan low output.

Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan pengeluaran cairan intestinal ke dunia luar, dimana cairan tersebut banyak mengandung elektrolit, mineral dan protein sehingga dapat menyebabkan komplikasi fisiologis yaitu terjadi ketidak-seimbangan elektrolit dan dapat menyebabkan malnutrisi pada pasien.Fistula dengan high-output apabila pengeluaran cairan intestinal sebanyak >500ml perhari, moderate-output sebanyak 200-500 ml per hari dan low-output sebanyak <200 ml per hari. 3. Berdasarkan kriteria etiologi, fistula enterokutaneous dibagi menjadi 2 yaitu fistula yang terjadi secara spontan dan akibat komplikasi postoperasi. Fistula yang terjadi secara spontan, terjadi sekitar 15-25% dari seluruh fistula enterokutaneous.Fistula ini dapat disebabkan oleh berbagai hal terutama pada kanker dan penyakit radang pada usus.Selain itu dapat juga disebabkan oleh radiasi, penyakit divertikular, appendicitis, dan ulkus perforasi atau iskhemi pada usus. Penyebab utama fistula enterokutaneous adalah akibat komplikasi postoperasi (sekitar 75-85%).Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik.Faktor pasien yaitu malnut risi, infeksi atau sepsis, anemia, dan hypothermia.Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan-tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10-15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat.Untuk mengurangi resiko timbulnya fistula, keadaan pasien harus normovolemia / tidak anemis agar aliran oksigen menjadi lebih optimal.Selain itu pada saat operasi harus diberikan antibiotik profilaksis untuk mencegah timbulnya infeksi dan abses yang dapat menimbulkan fistula.

III.

GEJALA/MANIFESTASI KLINIS Gejala awal dari fistula enterokutaneous adalah demam, leukositosis, prolonged ileus, rasa tidak nyaman pada abdomen, dan infeksi pada luka.Diagnosis menjadi jelas bila didapatkan drainase material usus pada luka di abdomen.6

Gambar 2. Pasien dengan fistula enterocutaneous PEMERIKSAAN PENUNJANG 4,7 Pemeriksaan penunjang pada kasus Fistula yaitu sebagai berikut: a. Test methylen blue Test ini digunakan untuk mengkonfirmasi keberadaan fistula enterokutaneous dan kebocoran segmen usus. Tehnik ini kurang mampu untuk mengetahui fungsi anatomi dan jarang digunakan pada praktek. b. USG USG dapat digunakan untuk mengetahui ada-tidaknya abses dan penimbunan cairan pada saluran fistula c. Fistulogram Tehnik ini menggunakan water soluble kontras.Kontras disuntikkan melalui pembukaan eksternal, kemudian melakukan foto x-ray. Dengan menggunakan tehnik pemeriksaan ini, dapat diketahui berbagai hal yaitu : Sumber fistula, jalur fistula, adatidaknya kontinuitas usus, ada-tidaknya obstruksi di bagian distal, keadaan usus yang berdekatan dengan fistula (striktur, inflamasi) dan ada-tidaknya abses yang berhubungan dengan fistula.

IV.

d. Barium enema Pemeriksaan ini menggunakan kontras, untuk mengevaluasi lambung, usus halus, dan kolon. Tujuannya untuk mengetahui penyebab timbulnya fistula seperti penyakit divertikula, penyakit Crohn's, dan neoplasma e. CT scan

V.

PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan fistula enterokutaneous dapat dibagi menjadi 5 tahapan, yaitu stabilization, investigation, decision making, definitive therapy , dan healing. 1. Stabilization Tahap ini dibagi menjadi 5 yaitu: identification, resuscitation, control of sepsis, nutritional support, control of fistula drainage a. Identification Pada tahap ini, yang dilakukan adalah mengidentifikasi pasien dengan fistula enterokutaneous. Pada minggu pertama postoperasi, pasien menunjukkan tanda-tanda demam dan prolonged ileus serta terbentuk erythema pada luka. Luka akan terbuka dan terdapat drainase cairan purulen yang terdiri dari cairan usus. Pasien dapat mengalami malnutrisi yang disebabkan karena sedikit atau tidak diberikan nutrisi dalam waktu lama. Pasien dapat menjadi dehidrasi, anemis, dan kadar albumin yang rendah.4 b. Resuscitation Tujuan utama pada tahap ini yaitu pemulihan volume sirkulasi.Pada tahap ini, pemberian kristaloid dibutuhkan untuk memperbaiki volume sirkulasi. Transfusi sel darah merah dapat meningkatkan kapasitas pengangkutan oksigen dan pemberian infuse albumin dapat mengembalikan tekanan onkotik plasma. c. Control of sepsis Pada tahap ini, melakukan pencegahan terhadap timbulnya sepsis dengan pemberian obat antibiotik.4

d. Nutritional support Pemberian nutrisi pada pasien dengan fistula enterokutaneous merupakan komponen kunci penatalaksanaan pada fase stabilization.Fistula enterokutaneous dapat menimbulkan malnutrisi pada pasien karena intake nutrisi kurang, hiperkatabolisme akibat sepsis dan banyaknya komponen usus kaya protein yang keluar melalui fistula. Pasien dengan fistula enterokutaneous membutuhkan kalori total sebanyak 25-32kcal/kg perhari dengan rasio kalori-nitrogen 150:1 sampai 200:1, protein minimal 1,5g/kg perhari. Jalur pemberian nutrisi ini dilakukan melalui parenteral.Selain itu, perlu diberikan elektrolit dan vitamin seperti vitamin C, vitamin B12, zinc, asam folat.4 e. Control of fistula drainage Terdapat berbagai tehnik yang digunakan untuk managemen drainase fistula yaitu simple gauze dressing, skin barriers, pauches, dan suction catheter .Selain itu, untuk mencegah terjadinya maserasi pada kulit akibat cairan fistula, dapat diberikan karaya powder, stomahesive atau glyserin.Beberapa penulis melaporkan keberhasilan

menggunakan Vacuum Assisted Closure (VAC) system untuk penatalaksanaan fistula enterokutaneous.Obat-obatan (Somatostatin, Octreotide dan H2 Antagonis) dapat juga diberikan untuk menghambat sekresi asam lambung, sekresi kelenjar pankreas, usus, dan traktus biliaris.2,4

2. Investigation Pada tahap ini, dilakukan investigasi terhadap sumber dan jalur fistula. Ada beberapa cara yang dapat dilakukan yaitu: 2,4 a. Test methylen blue b. USG c. Fistulogram d. Barium enema e. CT scan

3. Decision Fistula enterokutaneous dapat menutup secara spontan dalam 4-6 minggu pada pasien dengan pemberian nutrisi adekuat dan terbebas dari sepsis.Penutupan spontan dapat terjadi pada sekitar 30% kasus.Fistula yang terdapat pada lambung, ileum, dan ligamentum of Treiz memiliki kemampuan yang rendah untuk menutup secara spontan.Hal ini berlaku juga pada fistula dengan keadaan terdapat abses besar, traktus
10

fistula yang pendek, striktur usus, diskontinuitas usus, dan obstruksi distal. Pada kasuskasus tersebut, apabila fistula tidak menutup (output tidak berkurang) setelah 4 minggu, maka dapat direncanakan untuk melakukan operasi reseksi. Pada rencana melakukan tidakan operasi, ahli bedah harus mempertimbangkan untuk menjaga keseimbangan nutrisi dengan memberikan nutrisi secara adekuat, kemungkinan terjadinya penutupan spontan dan tehnik-tehnik operasi yang akan digunakan.
4

4. Definitive therapy Keputusan untuk melakukan operasi pada pasien dengan fistula enterokutaneous yang tidak dapat menutup secara spontan adalah tindakan yang tepat.Sebelumnya, pasien harus dalam kondisi nutrisi yang optimal dan terbebas dari sepsis. Pada saat operasi, abdomen dibuka menggunakan insisi baru.Insisi secara transversal pada abdomen di daerah yang terbebas dari perlekatan.Tujuan tindakan operasi selanjutnya adalah membebaskan usus sampai rektumdariligamentum

Treiz.Kemudian melakukan eksplorasi pada usus untuk menemukan seluruh abses dan sumber obstruksi untuk mencegah kegagalan dalam melakukan anastomosis. Pada saat isolasi segmen usus yang mengandung fistula, reseksi pada segmen tersebut merupakan tindakan yang tepat.Pada kasus-kasus yang berat, dapat digunakan tehnik exteriorization, bypass, Roux-en-Y drainase, dan serosal patches.Namun tindakantindakan tersebut tidak menjamin hasil yang optimal.Berbagai kreasi seperti two-layer, interrupted, end-to-end anastomosis menggunakan segmen usus yang sehat dapat meningkatkan kemungikan anastomosis yang aman.2,4

5. Healing Penutupan fistula secara spontan ataupun operasi, pemberian nutrisi harus terus dilakukan untuk menjamin pemeliharaan kontinuitas usus dan penutupan dinding abdomen. Tahap penyembuhan (terutama pada kasus postoperasi) ini membutuhkan keseimbangan nitrogen, pemberian kalori dan protein yang adekuat untuk meningkatkan proses penyembuhan dan penutupan luka. 4

VI.

KOMPLIKASI Edmund et al mengidentifikasi trias klasik untuk komplikasi yang dapat ditimbulkan

oleh fistula enterokutaneous, yaitu sepsis, malnutrisi, serta berkurangnya elektrolit dan cairan tubuh. Fistula dapat menimbulkan abses local, infeksi jaringan, peritonitis hingga sepsis.
11

Selain itu, fistula enterokutaneous dapat meningkatkan pengeluaran isi usus yang kaya akan protein dan cairan tubuh serta elektrolit sehingga dapat menimbulkan malnutrisi dan berkurangnya kadar elektrolit dan cairan tubuh. Pemberian nutrisi parenteral (TPN) sangat diperlukan, karena TPN dapat meningkatkan penutupan fistula secara spontan. Pada pasien yang membutuhkan penutupan fistula dengan operasi, TPN dapat meningkatkan status nutrisi sehingga dapat mempertahankan kontinuitas usus dengan cara meningkatkan proses penyembuhan luka dan meningkatkan system imun. 4

VII.

PROGNOSIS Fistula enterokutaneous dapat menyebabkan mortalitas sebesar 10-15%, lebih banyak disebabkan karena sepsis.Namun, sebanyak 50% kasus fistula dapat menutup secara spontan. Faktor-faktor yang dapat menghambat penutupan spontan fistula yaitu FRIEND (Foreign body didalam traktus fistula, Radiasi enteritis, Infeksi/inflamasi pada sumber fistula, Epithelisasi pada traktus fistula, Neoplasma pada sumber fistula, Distal obstruction pada usus). Tindakan pembedahan dapat menyebabkan lebih dari 50% morbiditas pada pasien dan 10% dapat kambuh kembali.6

12

PEMBAHASAN Fistula adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara dua organ dalam atau berjalan dari suatu organ dalam ke permukaan tubuh.Fistula enterokutaneous adalah suatu saluran abnormal yang menghubungkan antara organ gastrointestinal dan kulit.Pada kasus ini, pasien di diagnosis menderita penyakit fistula enterokutaneous. Pada kasus ini, diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.Dari anamnesis diketahui bahwa pasien mengeluh keluar cairan kuning kehijauan dari luka operasi beberapa hari setelah operasi.Cairan yang keluar merupakan cairan yang sedikit kental dan disertai bau yang tidak enak.Cairan ini keluar sedikit-sedikit beberapa saat setelah pasien makan dan minum.Sebelumnya, pasien mengaku menjalani operasi hernia dan sekitar 9 hari setelah operasi hernia, keluar cairan berwarna kuning kehijauan dari luka bekas operasi tersebut.Cairan ini terus keluar terutama beberapa saat setelah makan dan minum. Dari pemeriksaan fisik didapatkan hasil bahwa melalui inspeksi diketahui bahwa terdapat luka bekas operasi pada regio inguinalis sinistra, luka bekas operasi terbuka 6x3 cm, terdapat cairan kuning kehijauan yang keluar dari luka bekas operasi, dan jahitan operasi terbuka. Fistula enterokutaneous dapat timbul secara spontan dan akibat komplikasi post operasi. Penyebab utama fistula ini adalah akibat komplikasi postoperasi.Faktor penyebab timbulnya fistula enterokutaneous akibat postoperasi dapat disebabkan oleh faktor pasien dan faktor tehnik.Faktor pasien yaitu malnutrisi, infeksi atau sepsis, anemia, dan

hypothermia.Sedangkan faktor tehnik yaitu pada tindakan preoperasi. Sebelum dilakukan operasi, harus dievaluasi terlebih dahulu keadaan nutrisi pasien karena kehilangan 10 -15% berat badan, kadar albumin kurang dari 3,0 gr/dL, rendahnya kadar transferin dan total limposit dapat meningkatkan resiko terjadinya fistula enterokutaneous. Selain itu, fistula enterokutaneous dapat disebabkan oleh kurangnya vaskularisasi pada daerah operasi, hipotensi sistemik, tekanan berlebih pada anastomosis, dan membuat anastomosis dari usus yang tidak sehat. Penatalaksanaan fistula pada pasien ini yaitu pemberian antibiotik untuk mencegah infeksi dan sepsis, pemberian nutrisi parenteral untuk mencegah malnutrisi, cairan infus untuk mencegah dehidrasi, dulcolax untuk melancarkan BAB dan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri.

13

DAFTAR PUSTAKA 1. Dorland W.A.N., 2002. Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta : EGC. h. 840

2. Kozell K and Martin L., 1999. Managing the Challenges of Enterocutaneous Fistula. Available from www.cawc.net/open/wcc/1-1/Kozell.pdf (Download : 8 Juni 2009) p. 10-14

3. Amato J., 2005. Enterocutaneous Fistula. Available from http://74.125.153.132/search? q=cache :7TAvijyGRV0J:www.mssurg.net/Team5Conferences/2005-6/Enterocutaneous % 2520 Fistula%2520-%25203.pdf+ enterocutaneous+fistula+john+ amato&cd=1&hl= id&ct= clnk&gl =id&client=firefox-a (Download : 8 Juni 2009) p. 95-98

4. Evenson A. R et al., 2006. Current Management of Enterocutaneous Fistula.Available from http://www.ptolemy.ca /members/archives/ 2006/Fistula/evenson2006.pdf. (Download : 8 Juni 2009) p. 455-463

5. Thompsom M.J and Epanomeritakis E., 2008.An Accountable Fistula Management Treatment Plan. Available from :http://www.eakin.co.uk/ Uploads/ Docs/An_ Accountable _Fistula_Management_Treatment_Plan_BJN.pdf. (Download : 16 Juni 2009) p. 434-439 6. Edward E.W et al. Small Intestine. In : Charles F., Bronicardi et al. Swartz-Principle of Surgery. McGraw-Hill. p. 1037-1038

7.

Stein

D.

E.

2008.

Intestinal

Fistulas.Available

from

http://emedicine.medscape.com/article/179444-diagnosis (Download : 8 Juni 2009)

14