Lampiran II

Nomor
Tentang

:
Tahun 2013
: Tarif Pelayanan Kesehatan RSUD
Kota Tanjungpinang

A. TARIF PELAYANAN RAWAT JALAN:

NO

BAGIAN / INSTALASI /
UNIT
PELAYANAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

1
1

POLI RAWAT JALAN

2. JASA KONSULTASI GIZI

Karcis
Dr Specialis
Dr Umum
KOLABORASI :
1. Tindakan sederhana
2. Tindakan kecil
3. Tindakan sedang
1. AHLI GIZI

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5
10,000

1. ODONTTECTOMI
2. EKSISI MUKOLEC
3. ALVEOLECTOMI/ 2 GIGI
4. INCISI ABSES
5. SCALING PER RAHANG RA/RB
6. TUMPATAN GIGI:
a. Tumpatan sementara
b. Tumpatan Amalgam I
c. Tumpatan Amalgam II
d. Tumpatan Light curing
7. EKSTRASI GIGI:
a. Ekstraksi gigi tetap
1) Gigi Anterior RA/RB
2) Gigi Posterior RA/RB
b. Ekstraksi Komplikasi
c. Ekstraksi gigi susu dengan suntik
d. Ekstraksi gigi susu dengan LE

8.000
10.000
12.500

10,000
12,500
17,500
15,000
30,000

10.000
30,000
20,000
18,000
22,500
30,000
15,000
30,000

100,000
25,000
25,000
25,000
25,000

300,000
125,000
125,000
125,000
125,000

400,000
150,000
150,000
150,000
150,000

15,000
25,000
25,000
25,000

35,000
50,000
100,000
75,000

50,000
75,000
125,000
100,000

15,000
20,000
20,000
25,000
25,000
10,000

35,000
40,000
50,000
100,000
50,000
25,000

50,000
60,000
70,000
125,000
75,000
35,000

30,000
20,000

2. Dr.Ahli Gizi

2 POLI KLINIK GIGI

TOTAL
Rp

8. Cetak model gigi

3

POLI KLINIK
BEDAH

GANTI PERBAN
KECIL -SEDANG
BESAR
PEMASANGAN KATETER
BUKA KATETER
INCICI ABSES
EKSTRAKSI KUKU
ANOSKOPI
ANGKAT BENANG
- KESCIL-SEDANG
- BESAR
PASANG ELASTIK VERBAN
ASPIRASI HEMATOM
INJEKSI KELOIT
1-2 CM
3-5 CM
5 CM
PASANG GIBS
REPOSISI SEDANG
REPOSISI BESAR
DILATASI PIMOSIS

25,000

25,000

50,000

10,000
20,000
10,000
10,000
20,000
30,000
10,000

25,000
40,000
50,000
35,000
60,000
100,000
40,000

35,000
60,000
60,000
45,000
80,000
130,000
50,000

10,000
20,000
10,000
30,000

35,000
50,000
25,000
60,000

45,000
70,000
35,000
90,000

10,000
10,000
10,000

50,000
75,000
100,000

60,000
85,000
110,000

50,000
75,000
20,000

300,000
400,000
100,000

350,000
475,000
120,000

PSIKOLOGI
A. Konsultasi + therapy
14,000
21,000
B. Psikotes
1. Top manajemen
100,000
150,000
2. Midle manajmen
80,000
120,000
3. Lower manjemen
60,000
90,000
B. Tes sederhana
1. Tes IQ sederhana ( BKN,WB, WICS, WPPSI, IST18,000
)
27,000
2. Tes kepribadian dan inventory
24,000
36,000
3. Tes grafis dan proyeksi
18,000
27,000
4. Tes sikap kerja ( kraeplin)
18,000
27,000
5. Tes sikap kerja ( Pauli )
24,000
36,000
6. Tes bakat minat
18,000
27,000
C. Tes dengan software ( Kepribadian, pola kerja,40,000
Bakat minat, Multiple intelegence
60,000 )

35,000
250,000
200,000
150,000
45,000
60,000
45,000
45,000
60,000
45,000
100,000

PASIEN PERUSAHAAN
500.000

TAMBAH MATERAI

B. PELAYANAN GAWAT DARURAT:

BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

2
IGD

2
JASA KEFARMASIAN

D. PELAYANAN RAWAT INAP:

BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

3
Karcis
Pemeriksaan Dokter
Konsul Specialis
Tindakan medik sederhana
Tindakan medik kecil
Tindakan medik sedang
Tindakan khusus i
Tindakan khusus ii
Tindakan khusus iii
Tindakan spesialistis

C. PELAYANAN KEFARMASIAN:
BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3
EMBALANCE
1. Resep racikan
2. Resep obat jadi

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5
15,000

7,500
10,000
15,000
30,000
50,000
75,000
Poin G & H

25,000
40,000
30,000
40,000
50,000
90,000
150,000
200,000
Poin G & H

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

1,000
500

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

TOTAL
Rp

6
15,000
25,000
40,000
37,500
50,000
65,000
120,000
200,000
275,000
Poin G & H

TOTAL
Rp

1,000
500

TOTAL
Rp

AKOMODASI
Visite Dr Specialis
Visite Dr Umum
Self care
Medium care
Total Care

RAWAT INAP

KOLABORASI :
1. Tindakan sederhana
2. Tindakan kecil
3. Tindakan sedang
KONSUL SPESIALIS
KONSUL SPESIALIS CITO
TINDAKAN CITO KOLABORASI
TOLERANSI OPERASI
CITO TOLERANSI
KONSULTASI GIZI

40,000
20.000
10,000
10,000
20,000
30,000

8.000
10.000
12.500

10,000
12,500
17,500
30,000
35,000
JASA DITAMBAH 25%
50,000
100,000
15,000

40,000
20,000
10,000
10,000
20,000
30,000
18,000
22,500
30,000
30,000
35,000
50,000
100,000
15,000

B. RECOVERY ROOM (RR)

AKOMODASI
Visite Dr Specialis
Visite Dr Umum
Total Care
KOLABORASI
1. Tindakan sederhana
2. Tindakan kecil
3. Tindakan sedang
C. ICU

AKOMODASI
Visite Dr Specialis
Visite Dr Umum
Intensif care
KOLABORASI
1. Tindakan sederhana
2. Tindakan kecil
3. Tindakan sedang

Pemasangan ventilator
Intubasi

75,000
50,000
25,000
20,000
10.000
15.000
17.000
300,000
MAX 2 X

10,000
15,000
17,000

15,000
17,500
20,000

75,000
37,500
50,000

30,000
40,000
58,000
75..000
300,000

75,000
50,000
25,000
20,000
25,000
32,500
37,000
300,000
75,000
37,500
50,000
40,000
55000
75,000
75,000
300,000

resusitasi

Pemakaian alat/perhari
Ventilator
Syringe / infus pump
Monitor
D. ISOLASI CARE

SAMA ICU

E. HIGH CARE
SAMA ISOLASI CARE

TARIP TINDAKAN DI RUANGAN

200,000

300,000
60,000
110,000

200,000

300,000
60,000
110,000

AKOMODASI
Visite Dr Specialis
Visite Dr Umum
Isolasi care
KOLABORASI
1. Tindakan sederhana
2. Tindakan kecil
3. Tindakan sedang

150,000

AKOMODASI
Visite Dr Specialis
Visite Dr Umum
Perawatan high care
Kolaborasi
1. Tindakan sederhana
2. Tindakan kecil
3. Tindakan sedang

150,000

10,000
15,000
17,000

30,000
40,000
58,000

Resusitasi bayi baru lahir Patologis

Resusitasi bayi baru lahir SC
Dokter Sp.A
Dokter Umum
Bidan/perawat
RJP dr umum
RJP dr Specialis
Umbilical Cateter
Episiotomo/ Repair Grade II-III
Episiotomo/ Repair Grade IV
Manual Placenta
Eksplorasi Vagina

25,000

150,000

25,000
25,000
25,000
25,000
100,000
100,000
25,000

50,000
150,000
75,000
175,000
250,000
250,000
175,000

150,000
75,000
50,000
50,000
40,000
55000
75,000
150,000
75,000
50,000
50,000
40,000
55000
75,000
175,000
30% operator
75% Sp.A
50% Sp.A
75,000
175,000
100,000
200,000
350,000
350,000
200,000

1. Vena Seksi

200,000

300,000

500,000

75,000
50,000
50,000
10000
15000
17000

30,000
40,000
58,000

75,000
50,000
50,000

2. Punksi Pleura/ Peritoneum/Pericard

3. Punksi Sendi
4. Punksi LCS
5. Punksi Hepar
6. BMP
7. Inhalasi
Tindakan Pada Anak
1. Vena Seksi
2. Punksi LCS

200,000
150,000
200,000
175,000
175,000
37,500

4. Terapi sinar

50,000

200000

200,000
150,000
200,000
225,000
225,000
37,500
SAMA DG VENA SEKSI DEWASA
200,000
50,000

400,000
300,000
400,000
400,000
400,000
75,000

400,000
100,000

Kamar bayi normal

KAMAR TINDAKAN/ BERSALIN

75,000

75,000

ADMINISTRASI

10,000

10,000

5. Perawatan bayi dlm incubator

E. PELAYANAN HEMODIALISA:
BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

2
RUANG HEMODIALISA
SAMA DENGAN HIGH CARE

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3
ADMINISTRASI
AKOMODASI/kamar
VISITE
ViSITE Dr. Spesialis
VISITE Dr. JAGA (Dr. Umum)
Konsul Dr. Nefroloog
Konsul Spesialis lain
poli spesialis
ALAT HABIS PAKAI/konsumable
OBHP
TINDAKAN :
a) Pemasangan bloodlines
b) Reused
c) Resusitasi
d) punksi asciter/pleura

SAMA DG PERAWATAN HIGH CARE DEWASA

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

150,000

465,000
130,000
10,000
7,500
50,000
50,000

TOTAL
Rp

150,000
75,000
50,000
100,000
75,000
30,000
-

75,000
50,000
100,000
75,000
30,000
465,000
130,000

20,000
9,000
150,000
150,000

30,000
16,500
200,000
200,000

e) tranfusi
f) Pemasangan akses vistula
TIDAK TERJADWAL
a. Dokter
b. Perawat
PEKARYA
CLEANING SERVICE
SNACK petugas+px

12,500

15,000
60,000

15,000
60,000

75,000
50,000

75,000
62,500

12,500

F. PELAYANAN PENUNJANG DIAGNOSTIK:

NO

1
1

RADIOLOGI

BAGIAN / INSTALASI /
UNIT
PELAYANAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/ JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
5
6

BAHAN DAN
ALAT
4

FOTO POLOS TANPA KONTRAS:

1. PEMERIKSAAN 1 POSISI
1) Basis cranii
2) Waters
3) Clavicula
4) Mandibula
5) Sella tursika
6) Nasal
7) Invertogram
8) Thorak PA/L
9) Thorak RLD/ LLD
10) BNO
11) Pelvis

25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000
25,000

15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000
15,000

30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000
30,000

2. PEMERIKSAAN 2 POSISI
1) Orbita
2) SPN
3) Mastoid
4) TMJ
5) Schedel
6) Mandibula

40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000

7) Zygoma
8) Soft Tissue leher
9) Sternum
10) Shoulder
11) Humerus
12) Cubiti
13) Antebrachii
14) Wrist
15) Manus
16) Digiti
17) Hip Joint
18) Pelvis
19) Femur
20) Genu
21) Cruris
22) Ankle
23) Pedis
24) Calcaneus
25) Cervical
26) Thoracal
27) Thoraco-Lumbal
28) lumbo- Sacral
29) Sacrococcy- geus
30) Coccygeus
2. PEMERIKSAAN 3 POSISI
1) Abdomen 3 posisi
2) Cervical
3) LS AP/ L/ Abliq
4) Bone survey
2

PEMERIKSAAN DENGAN KONTRAS

1. BNO IVP
2. Cystografi
3. Urethrogram
4. H S G
5. Cor Analisa
6. Oesophagografi
7. O M D
8. Follow trough
9. Colon In Loop

40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000

150,000
75,000
75,000
150,000
75,000
75,000
90,000
150,000
150,000

20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000
40,000

85,000
85,000
85,000
225,000

65,000
65,000
65,000
175,000

50,000
50,000
50,000
50,000
40,000
40,000
50,000
50,000
50,000

150,000
100,000
100,000
150,000
85,000
85,000
110,000
150,000
150,000

10. Fistulografi
11. Appendicogram

90,000
70,000

55,000
30,000

100,000
75,000

25,000
20,000
20,000
20,000

45,000
20,000
20,000
20,000

130,000
100,000
100,000
100,000

170,000
200,000
200,000
200,000
300,000
200,000
300,000
200,000

230,000
350,000
350,000
350,000
370,000
350,000
470,000
350,000

250,000
300,000
300,000
300,000
330,000
300,000
330,000
300,000

230,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
300,000
400,000
400,000
500,000
300,000
200,000

270,000
480,000
480,000
480,000
480,000
480,000
480,000
460,000
300,000
500,000
480,000
270,000

350,000
330,000
330,000
330,000
330,000
330,000
330,000
440,000
400,000
500,000
330,000
330,000

3 ULTRASONOGRAFI
1. Abdomen
2. Thyroid
3. Payudara
4. Testis/ scrotum
4 CT-SCAN
TANPA KONTRAS
1. Kepala
3. Orbita
4. Mastoid
7. Sinus Paranasal
8. Thorak
9. Abdomen atas/bwh
10. Whole Abdomen
11. spine
DENGAN KONTRAS
1. Kepala
2. Sella tursica
3. Orbita
4. Mastoid
5. Larynd- pharyng
6. orofaring-nasofaring
7. Sinus Paranasal
8. Thorak
9. Abdomen atas/bwh
10. Whole Abdomen
11. spine
12. Extremitas

1. Tarif perda radiologi tersebut tidak termasuk biaya kontras media

2. Pemeriksaan cito dikenakan biaya tambahan 50% dari jasa pelayanan
3. Pasien yang menggunakan jasa anestesi dikenakan biaya tambahan untuk jasa anestesi sama dengan jasa dokter spesialis radiologi.

NO

BAGIAN / INSTALASI /
UNIT
PELAYANAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

BAHAN DAN

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/ JASA PELAYANAN

LABORATORIUM KLINIK
AKAN DIHITUNG LAGI

3
HEMATOLOGI
1) Hematologi automatic
2) LED
3) Dif
4) Morfologi
5) Malaria
6) Dll
7) Gol darah
8) CT
9) BT
KIMIA KLINIK
1) Glukosa darah acak
2) Glukosa darah puasa
3) Glukosa darah 2JPP
4) Glukosa stik
PROFIL LIPID
1) CHOLESTROL TOTAL
2) TRIGLICERIDA
3) CHOL HDL
4) CHOL LDL
TES FUNGSI GINJAL
1) BUN/ UREA
2) CREATININE SERUM
3) CLEARENCE CREATININE
4) ASAM URAT
TES FUNGSI HATI
1) SGOT
2) SGPT
3) ALKALIN POSFATASE
4) GGT
5) BILIRUBIN TOTAL
6) BILIRUBIN DIREK
7) BILIRUBIN INDIREK
8) PROTEIN TOTAL
9) ALBUMUN
10) GLOBULIN
ELEKTROLIT

AKOMODASI
5

ALAT
4

MEDIS
6

16,000
7,500
2,000
9,000
5,000

14,000
2,500
1,000
6,000
5,000

15,000
5,000
2,000
15,000
10,000

5,000
6,000
6,000

2,000
1,000
1,000

3,000
3,000
3,000

10,000
10,000
10,000
10,000

3,500
3,500
3,500
5,000

6,500
6,500
6,500
10,000

10,000
12,000
12,000

3,500
8,000
8,000

6,500
10,000
10,000
10,000

10,000
10,000

3,500
3,500

6,500
6,500

10,000

3,500

6,500

10,000
10,000
12,000
12,000
6,000
6,000

3,500
3,500
8,000
8,000
4,000
4,000

10,000
6,000

3,500
4,000

6,500
6,500
10,000
10,000
5,000
5,000
10,000
6,500
5,000
10,000

1) SODIUM/ NATRIUM
2) PROTASSIUM/ KALIUM
3) CHLORIDA
4) CALSIUM
URINALISIS
1) URINALISIS RUTIN (AUTO ANALIZER )
2) SEDIMEN
MARKA JANTUNG
1) CK TOTAL
2) CKMB
3) LDH
URINE DRUG SCREENING
1) NARKOTIKA / MORFHIN
2) GANJA
3) SHABU - SHABU
ANALISIS FECES
ANALISIS FECES RUTIN
ANALISIS CAIRAN TUBUH
1) HITUNG SEL
2) DIFF COUN ( mn/pmn )
ANALISA GAS DARAH
ANALISA GAS DARAH
MIKRO BIOLOGI
1) PEWARNAAN GRAM
2) PEWARNAAN BTA
3) KOH - JAMUR
4) TRICOMONAS
5) TES KEHAMILAN
6) LAIN - LAIN
IMMUNO SEROLOGI
1) HBsAg
2) HBsAb
3) Dengue IgG/ IgM
4) Widal Slide Rafid Test
5) CRP Slide
6) VDRL Slide Rapid Test
7) TPHA Stik Rapid Test
8) ASTO Slide Rapid Test
9) Rheumatoid Factor ( RF )
10) HIV

13,000
13,000
13,000

5,000
5,000
5,000

12,000
12,000
12,000

5,000
2,000

3,000
1,000

8,000
2,000

13,000

5,000

12,000

45,000
45,000
45,000

5,000
5,000
5,000

15,000
15,000
15,000

5,000

5,000

10,000

150,000

50,000

100,000

9,000
9,000
9,000
9,000
10,000

3,000
3,000
3,000
3,000
5,000

8,000
8,000
8,000
8,000
5,000

15,000
24,000
118,000
20,000
14,000
9,000
24,000
14,000
14,000
20,000

4,000
5,000
12,000
6,000
3,000
3,000
5,000
3,000
3,000
5,000

6,000
16,000
30,000
10,000
8,000
8,000
16,000
8,000
8,000
20,000

11) DLL
ANALISA SPERMA
1) Analisa Sperma

NO

BAGIAN / INSTALASI /
UNIT
PELAYANAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

1
ENDOSKOPI
KOLONOSKOPI

20,000

40,000

10,000

10,000

15,000

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/ JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
5
6

BAHAN DAN
ALAT
4

ADMINISTRASI

GASTROKOPI

20,000

DIAGNOSTIK

600,000

300,000

700,000

BIOPSI/TERAPEUTIK/CAUTERISASI

700,000

300,000

1,000,000

DIAGNOSTIK

600,000

300,000

600,000

INJ.ADRENALIN/BIOPSI

700,000

250,000

8,000,000

800,000

500,000

1,000,000

25,000
150,000
15,000

25,000
100,000
10000

50,000
150,000
20,000

DIKOREKSI JASA PELAYANAN DIAMBIL DARI JASALIGASI

RUMAHSAKIT

TINDAKAN MEDIK LAINNYA

1. Spirometri
2. Treatmill
3. EKG
G. TINDAKAN MEDIK NON OPERATIF:
BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

90,000

2
BEDAH

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3
Vena seksi
Punksi pleura
Punksi sendi
Punksi LCS
Punksi hepar
Inhalasi
PUNKSI ASCITES

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5
200,000
300,000
200,000
200,000
150,000
150,000
200,000
200,000
175,000
225,000
37,500
37,500
200,000
200,000

TOTAL
Rp

6
500,000
400,000
300,000
400,000
400,000
75,000
400,000

Kebidanan
Hidrotubasi

300,000

Laparoskopi

500,000

350,000

650,000
900,000

Laparoskopi
USG kebidanan
Persalinan
Normal bidan
Normal dokter umum
Normal dokter specialis
Dengan penyulit dokter umum
Dengan penyulit dokter spesialis

500,000
20,000

400,000
100,000

900,000
120,000

225,000
225,000
225,000
450,000
450,000

300,000
450,000
600,000
750000
1,000,000

525,000
675,000
825,000
1,100,000
1,450,000

100,000

200,000

300,000

150,000
150,000
350,000

100,000
100,000
150,000

250,000
350,000
500,000

75,000
100,000
125,000
200,000
225,000
150,000

50,000
75,000
100,000
100,000
125,000
100,000

125,000
175,000
225,000
300,000
350,000
250,000

150,000
75,000

100,000
50,000

250,000
125,000

250,000
225,000

150,000
125,000

400,000
350,000

POLI KULIT
INCISI NEVUS
ELECTRO KAUTER
KECIL LESI 1-5
SEDANG 6-10
BESAR >
INJEKSI KELOID
1-2 CM
3-5 CM
.5 CM
BIOPSI EKSISI
EKSTIRPASI KISTA
SKLERO TERAPI
SUBDEVISI KOSMETIK MEDIK
CHEMIKAL PELING
EKSTRASI KOMEDO
SUBDEVISI ELERGI
PRICK TES
PATCH TES

H. TINDAKAN MEDIK OPERATIF:

BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

2
T I ND A K A N :
A. INSTALASI BEDAH
CENTRAL :
1) OPERASI

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

TOTAL
Rp

MATA DAN THT :

2) NON-OPERASI
MATA DAN THT

B. POLI KLINIK
THT

MATA

T I ND A K A N :
A. INSTALASI BEDAH
CENTRAL :
1) OPERASI :

BESAR KHUSUS
BESAR
SEDANG
KECIL

2,600,000
2,300,000
1,800,000
650,000

1,900,000
1,700,000
1,200,000
850,000

4,500,000
4,000,000
3,000,000
1,500,000

300,000
200,000

300,000
200,000

600,000
400,000

Audiometri
Transluminasi
Pengambilan cerumen sederhana

50,000
50,000
50,000

75,000
75,000
75,000

125,000
125,000
125,000

Ekstraksi corpus alineum cornea

probing duct nasolakrimalis
Angkat benang kornea
Angkat benang palpebra
Ekstraksi benda asing konjungtiva
Ganti verban
Biometri 1 mata
Streak retinos kopi
Tonometri
Fundus copy
Gonios copy
Ekstraksi Lithiasis
Kampi metri
Auto Refraksi
Retino metri
Slit lamp
Keratometri
Fitting Lensa kontak
Epilasi
Schrimer test

15,000
30,000
15,000
15,000
15,000
10,000
30,000
20,000
15,000
20,000
15,000
45,000
35,000
18,000
18,000
18,000
20,000
20,000
12,000
12,000

35,000
45,000
35,000
35,000
35,000
25,000
45,000
40,000
20,000
40,000
20,000
55,000
40,000
18,000
17,000
12,000
30,000
40,000
18,000
18,000

50,000
75,000
50,000
50,000
50,000
35,000
75,000
60,000
35,000
60,000
35,000
100,000
75,000
35,000
35,000
30,000
50,000
60,000
30,000
30,000

SEDANG
KECIL

BEDAH, KEBIDANAN,
KANDUNGAN :

BESAR KHUSUS :
BESAR
SEDANG
KECIL

3,000,000
2,500,000
2,000,000
1,500,000

2,500,000
2,250,000
1,750,000
1,250,000

BESAR KHUSUS
BESAR
SEDANG
KECIL

420,000
300,000
195,000
39,000

280,000
200,000
130,000
26,000

BESAR
SEDANG
KECIL
Tindakan Mandiri Perawat OK
Instrumentator
On lop
CSSD

300,000
200,000
48,000

200,000
135,000
32,000

5,500,000
4,750,000
3,750,000
2,750,000
700,000
500,000
325,000
65,000
500,000
335,000
80,000

50,000
25,000
50,000

50,000
25,000
50,000

250,000
100,000
250,000
250,000
250,000
250,000
200,000
200,000

250,000
100,000
250,000
250,000
250,000
250,000
200,000
200,000

2) NON-OPERASI :
a. BEDAH

b. KEBIDANAN

USG 4 dimensi
USG 2 dimensi
Pasang IUD
Angkat IUD
Pasang inplant
Angkat Inplant
Tindakan Versi Luar
Tindakan Pungsi
ANGKAT BENANG
KECIL-SEDANG
BESAR
JASA ANESTESI
a. Anestesi lokal
b. Anestesi umum
ASA I
ASA II
ASA III
ASA IV
ASA V

10,000
20,000

35000
50,000

45,000
70,000
60,000

30 % JASA PELAYANAN
35 % JASA PELAYANAN
35 % JASA PELAYANAN
40% JASA PELAYANAN
45 % JASA PELAYANAN

60,000

1. Untuk Tindakan Cito Dikenakan Penambahan Tarif Sebesar 25 % pada jasa pelayanan
2. Untuk Tindakan One Day care Besarnya Tarif Pelayanan Mengacu kepada besaran tarif yang sudah ada di masing-masing bagian
3. Untuk tindakan yang mempunyai resiko tinggi sehingga memerlukan bahan medis dan alkes habis pakai, serta bahan anestesi habis pake yang lebih dari paket

I.

NO

PELAYANAN REHABILITASI MEDIK:

BAGIAN / INSTALASI /
UNIT
PELAYANAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

1
REHABILITASI MEDIK

GENERAL CHECK UP

PEMERIKSAAN CALON KARYAWAN/ CPNS

1. FISIOTHERAPY
a. CANGGIH
b. SEDANG
c. SEDERHANA

10,000
5,000
3,000

30,000
25,000
17,000

40,000
30,000
20,000

2.TARIF ORTORIK & PROSTETIK

a. CANGGIH
b. SEDANG
c. SEDERHANA

75,000
25,000
15,000

125,000
75,000
35,000

200,000
100,000
50,000

J. PELAYANAN PEMERIKSAAN KESEHATAN:

BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

TOTAL
Rp

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3

PEMERIKSAAN
PEMERIKSAAN SPECIALIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENDAFTARAN DAN DOKUMEN
ADM DAN SERVIS
PEMERIKSAAN STANDAR
PEMERIKSAAN SPECIALIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PENDAFTARAN DAN DOKUMEN

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

TOTAL
Rp

25,000
25,000
SESUAI PERDA POLI KLINIK SPECIALIS
SESUAI PERDA
15.000
15,000
5000
5,000
25,000
25,000
SESUAI PERDA POLI KLINIK SPECIALIS
SESUAI PERDA
15.000
15,000

PEMERIKSAAN CALON KARYAWAN/ CPNS

ADM DAN SERVIS

PEMERIKSAAN CALON KARYAWAN/ CPNS

DENGAN KESIMPULAN SPECIALIS

FISIK, ANAMNESE
PEMERIKSAAN SPECIALIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KESIMPULAN SPECIALIS
PENDAFTARAN DAN DOKUMEN
ADM DAN SERVIS

25,000
25,000
SESUAI PERDA POLI KLINIK SPECIALIS
SESUAI PERDA
50,000
50,000
20.000
20,000
20,000
20,000

FISIK, ANAMNESE
PEMERIKSAAN SPECIALIS
PEMERIKSAAN PENUNJANG
KESIMPULAN SPECIALIS
PENDAFTARAN DAN DOKUMEN
ADMINISTRASI

25,000
25,000
SESUAI PERDA POLI KLINIK SPECIALIS
SESUAI PERDA
50,000
50,000
20.000
20,000
30,000
30,000

PEMERIKSAAN CALON KARYAWAN LENGKAP

DENGAN KESIMPULAN SPECIALIS

K. PELAYANAN MEDIKOLEGAL:
BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

2
Rawat Jalan/IGD/Kamar Jenazah/MR
BILA DIKUKAN DILUAR RS 2X LIPAT

L. PELAYANAN JENAZAH:
BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

10,000

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN
3
Visum Et-Repertum Objek Hidup
Visum Et Repertum Objek Meninggal (Periksa luar)
Pengisian Asuransi

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN/
PEMERIKSAAN
3

KAMAR MAYAT
MOBIL JENAZAH
Pemulasaraan dan pemakaman jenazah
Pengawetan jenazah

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5
25,000
50,000
25,000

75,000
100,000
75,000

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5
50,000
60,000
40,000
450,000

300,000

10,000

TOTAL
Rp

6
100,000
150,000
100,000

TOTAL
Rp

6
50,000
100,000
2,500,000
750,000

M. PELAYANAN EVAKUASI PASIEN:

BAGIAN / INSTALASI /
NO
UNIT
PELAYANAN
1

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5

TOTAL
Rp

AMBULANCE
DALAM KOTA
LUAR KOTA

30,000
45,000
Perkilo Meter Tambah Seharga 1 Liter Bensin

PELAYANAN EVAKUASI PASIEN (Tidak Termasuk BATAM

JAKARTA
Transportasi dan Akomodasi Petugas)
Transportasi dan akomodasi Petugas ditanggung LUAR NEGERI ( ASIA TENGGARA)
keluarga pasien.

200,000
600,000
600,000

75,000

800,000
2,400,000
2,400,000

1,000,000
3,000,000
3,000,000

TENAGA YANG MENGANTAR

N. Tarif layanan lain-lain

NO

1
1
2
3

BAGIAN / INSTALASI /
UNIT
PELAYANAN

JENIS & KLASIFIKASI

NAMA TINDAKAN,
PEMERIKSAAN

2
Seluruh Bagian RSUD Tanjungpinang
Lahan Parkir
Incenerator

3
Sewa Lahan Praktek Mahasisiwa
Sewa Parkir
Sewa Incenerator/ Kg

JASA PELAYANAN
JASA RUMAH SAKIT/
JASA PELAYANAN
AKOMODASI
MEDIS
4
5
40.000 /orang/semester
Sesuai dengan Ketentuan Perda Parkir Kota Tanjungpinang
25,000

TOTAL
Rp

15,000

40,000
40,000

O. Untuk Tarif Pelayanan yang dibayarkan pihak ketiga berdasarkan Paket Tindakan maka besarnya
jasa pelayanan akan diatur tersendiri dengan peraturan Direktur RSUD Kota Tanjungpinang

WALIKOTA TANJUNGPINANG,

LIS DARMANSYAH

35000

250,000
200,000
150,000
45,000
60,000
45,000
45,000
60,000
45,000

100,000

TOTAL
Rp

70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
70,000
0
0
100,000
100,000
100,000
100,000

100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
100,000
0
150,000
150,000
150,000
400,000

350,000
225,000
225,000
350,000
200,000
200,000
250,000

350,000
350,000
245,000
175,000
200,000
140,000
140,000
140,000

650,000
850,000
850,000
850,000
1,000,000
850,000
1,100,000
850,000
850,000
1,110,000
1,110,000
1,110,000
1,110,000
1,110,000
1,110,000
1,300,000
1,100,000
1,500,000
1,110,000
800,000

TOTAL

Rp

45,000
15,000
5,000
30,000
20,000
0
10,000
10,000
10,000
0
20,000
20,000
20,000
25,000
20,000
30,000
30,000
10,000
0
20,000
20,000
0
20,000
0
20,000
20,000
30,000
30,000
15,000
15,000
10,000
20,000
15,000

10,000
30,000
30,000
30,000

20,000
5,000

30,000

65,000
65,000
65,000
20,000

300,000
20,000
20,000
20,000
20,000
20,000

25,000
45,000
250,000
36,000
25,000
20,000
45,000
25,000

25,000
45,000
150,000
35,000

TOTAL
Rp
7
20,000
1. 600.000
2,000,000
1,500,000
1,750,000
2,300,000

100,000
400,000
45,000

ANG,