UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

DEPARTAMENTO ACADMICO DE CIENCIAS CLNICAS

ENFERMEDAD ACTUAL

ENFERMEDAD ACTUAL

Eje central de la historia

Debe ser entendida por el autor y otros lectores

ENFERMEDAD ACTUAL
Se incluye descripcin detallada, objetiva, clara y cronolgica de los
sntomas principales, o cualquier otro hecho relacionado. La estructura puede variar segn si los sntomas del paciente son entidades independientes, o bien si son varios problemas interrelacionados, que

pueden

registrarse

en

un

sola

unidad.

La enfermedad actual debe contestar las siguientes preguntas bsicas

Qu tiene? Desde cundo? Cmo le inici? Cmo ha evolucionado? A qu lo atribuye? Antes de eso estaba bien? Sntomas que fueron apareciendo Tratamiento recibido y resultados El paciente sabe el diagnstico o es recada Presencia o ausencia de sntomas generales (astenia, fiebre, hiporexia, prdida de peso) Deben anotarse una lista de puntos negativos en relacin a la enfermedad actual

PARTES DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA TIEMPO DE INICIO FORMA DE INICIO CURSO DE LA ENFERMEDAD SINTOMAS PRINCIPALES CRONOLOGIA Y EVOLUCN FUNCIONES BIOLGICAS

MOLESTIA PRINCIPAL
Sntoma que llev al paciente a requerir la

consulta. Debe anotarse con la mayor brevedad posible y en las propias palabras del paciente, si es posible. Preguntar: Qu molestias lo llevaron al hospital? Anotar uno o dos molestias principales. Ejemplos: Dolor torcico, dolor de cabeza, fiebre, diarrea, vmitos, tos, NO: Dolor de cabeza pulstil, diarrea de 8 das

Dejar hablar y expresar libremente al enfermo al comienzo de la entrevista y durante ese lapso observar atentamente sus reacciones, nimo, motivaciones, temores. No interrumpirlo con preguntas tajantes. Aprender a leer entre lneas lo que calla u oculta con rodeos o circunloquios, insinundole con tacto, que cuente a fondo su problema, animndolo con actitud comprensiva o interesada para que se explaye con su problema. Utilizar un lenguaje comprensivo para el enfermo con preguntas claras y precisas y que no estn precedidas del prefijo no o nunca ha tenido? Obliga casi a contestar no; siendo ms difcil contradecir para decir si.

MOTIVO DE CONSULTA
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el Cual concurre, se preguntar: Que le ocurre ? Que le ha pasado? Porqu viene ? Cual es su molestia ? La respuesta debe ser registrada de la manera ms escueta posible. Generalmente el enfermo contesta refirindose a su molestia principal.
Pueden seguirse dos mtodos: 1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras. 2- Se anotan los datos con lenguaje tcnico (mdico) Ambos son correctos

ERRORES COMUNES DURANTE LA ENTREVISTA

HACER PREGUNTAS mltiples a la vez PREGUNTAR DIRIGIDAMENTE TRANQILIZAR PREMATURAMENTE NO SABER ESCUCHAR. DATOS INCOMPLETOS DAR SENSACIN DE PRISA NO DEMOSTRAR RESPETO DESCONCENTRACION, INTERRUPCIONES

INTRODUCCIN Y CIERRE INADECUADOS FALTA DE EMPATA

TIEMPO DE LA ENFERMEDAD

Segn Chamorro: Es fcil precisarlo en cuadros agudos o recientes; no as en los procesos antiguos, en que se debe confiar en un dato aproximadamente, pero que ilustrar sobre el tiempo de evolucin que llevara a la enfermedad.

FORMA DE INICIO
INSIDIOSA O GRADUAL se refiere a cualquier enfermedad que comienza lentamente, sin sntomas obvios al principio, de tal manera que la persona no es consciente de su presentacin. Ejm Cncer, Diabetes o ICC. BRUSCA O PROGRESIVA: Infarto del miocardio o la faringitis estreptoccica.

SBITO O INSTANTNEO: el cuadro presenta mxima intensidad desde la iniciacin ejm: Taquicardia paroxstica, aneurisma disecante de la aorta, el neumotrax espontnea y en general, la rotura de vsceras huecas y vasos.

CURSO DE LA ENFERMEDAD

Progresivo

Estacionario

Remitente

Intermitente

CURSO DE LA ENFERMEDAD
Progresivo

ESTACIONARIO

Ejm: fractura de cadera

CURSO DE LA ENFERMEDAD
REMITENTE RECURRENTE

Esclerosis multiple

INTERMITENTE

Ejm: el asma, la Enfermedad de Crohn

DESCRIPCIN CRONOLGICA Y EVOLUCIN

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito Sed Miccin Defecacin

ORINA

DEFECACION
Una evacuacin intestinal de frecuencia normal se considera que es de 2 a 3 veces por da a 2 a 3 veces por semana. La cantidad de heces depende de la cantidad de alimento ingerido, en particular de la cantidad de masa y de lquido que haya en la dieta. Normalmente cada deposicin pesa entre 450 500 g.

ANTECEDENTES PERSONALES

GENERALES

FISIOLGICOS

FAMILIARES

PATOLOGICOS

A. GENRALES
RESIDENCIA ANTERIOR ASPECTO SOCIOECONMICO

1. GRADO DE INSTRUCCIN 2. OCUPACIONES 3. VIVIENDA 4. VESTIMENTA 5. ALIMENTACION

6. HABITOS NOCIVOS

Hbitos
Tabaco: Preguntar si fuma, desde cundo, qu fuma, con qu frecuencia dnde. Averiguar si consume alcohol: desde cuando, qu bebe, con qu frecuencia, Dnde, si lo hace acompaado. Indagar sobre adiccin a drogas: desde cuando, que droga consume, con qu Frecuencia y dnde. (2) Preguntar por hbitos alimentarios: consumo de grasas por ejemplo, consumo de caf. Consumo de sal.

A. FISIOLOGICOS

DESARROLLO FISICO
1. PRENATALES
2. NATALES 3. POST-NATALES

DESARROLLO PSIQUICO ANTECESDENTES OBSTETRICOS

A. PATOLGICOS
ENFERMEDADES ERUPTIVAS INMUNIZACIONES ENFERMEDADES ANTERIORES ENFERMEDADES ACTUALES MEDICACION HABITUAL ENFEMERDADES VENEREAS TRANSFUSIONES SANGUINEAS INTERVENCIONES QUIRURGICAS TRAUMATISMOS, LUGAR, DIAGNOSTICO HOSPITALIZACIONES PREVIAS ALERGIAS

Antecedente de Uso de Medicamentos

Pasados Frmacos Recientes Actuales (2) Dosis

Preguntar tambin por preparados caseros o remedios comprados sin receta.

ANTECEDENTES FAMILIARES

ABUELOS, PADRES, HERMANOS, ESPOSA, HIJOS, NIETOS:

ENFERMEDADES DE BASE GENETICA ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES ENFERMEDADES NEOPLASICAS ENFERMEDADES AUTOINMUNES ENFERMEDADES MENTALES

ECTOSCOPIA

SEXO: FEMENINO EDAD APARENTE: 65 AOS ESTADO APARENTE: NO GRAVE RELACION I/E: CONCIENCIA: ESTADO DE ALERTA ACTITUD: POSICION SENTADA /ACTIVA FASCIES: ABOTAGADA. EQUIPOS DE SOPORTE: VIA ENDOVENOSA PERIFERICA.

FILIACIN

NOMBRE: CLORINDA GAONA UBELINDA. FECHA DE NACIMIENTO: 29/02/1951. EDAD: 64 AOS. SEXO: FEMENINO. RAZA: MESTIZA. ESTADO CIVIL: CASADA. CUPACION: AMA DE CASA. LUGAR DE NACIMIENTO: BELLAVISTA- JAEN. PROCEDENCIA: PUCARA CAMPAMENTO DE SAN MARTIN DE PORRES. FECHA DE INGRESO: 29/12/2012. PERSONA RESPONSABLE: JESUS MARIA CONTRERAS GANOA.

1.- MOTIVO DE CONSULTA/INTERNAMIENTO:

PACIENTE INGRESA AL AREA DE EMERGENCIA DEL HOSPITAL NACIONAL ALMANZOR AGUINAGA , DEBIDO A UN DOLOR EN EL PECHO, ADEMAS DE FALTA DE AIRE COMO SI SE ESTUVIERA ASFIXIANDOSE

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 19 das. FORMA DE INICIO: INSIDIOSO. CURSO DE LA ENFERMEDAD: PROGRESIVO. SINTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: 1. DISNEA DE REPOSO. 2. TOS PRODUCTIVA. 3. DOLOR TORACICO PRECORDIAL ANTERIOR.

Clorinda, de 64 aos con antecedentes de HTA (2000), miocardiopatia(2000) y defectos valvulares (2000), refiere que hace 19 das present dificultad para respirar al caminar 5 cuadras , adems de un dolor de cabeza en la regin frontal en una escala 2 de 10, as mismo refiere que tuvo dolor torcico precordial anterior en una escala 3 de 10; todo esto acompaado de carraspera, congestin nasal, febrcula, sntomas que sugeran una gripe, razn por la cual toma remedios caseros (te-manzanilla) y para la febrcula utiliz paos hmedos cada 15 minutos. Realizando esto por 2 das. Al 3er da present una mejora en la congestin nasal, desapareci el dolor de cabeza y la febrcula, persistiendo los dems sntomas durante 5 das. Al 8vo da la dificultad para respirar al caminar aument de manera gradual de 5 cuadras a 2 cuadras, persistiendo la carraspera y adems se le agreg un nuevo sntoma que fue la tos productiva con mucosidad blanquecina. Pero manifest que el dolor torcico precordial present una leve mejora gracias a que se automedicaba con doloflam (2 pastillas diarias c/8 horas) durante 2 das. Mantenindose con los mismos sntomas durante 6 das. Al 10mo 4to da refiere que el cuadro se mantuvo, persistiendo la dificultad para respirar al caminar 2 cuadras, la tos productiva con mucosidad blanquecina y la carraspera; no obstante el dolor torcico precordial aument de manera sbita en una escala 5 de 10 que irradiaba al hombro, permaneciendo de este modo durante 2 das.

Al 10mo 6to da la paciente refiere que la dificultad para respirar se agrav, teniendo dificultad para respirar incluso hasta para comer. Los dems sntomas no presentaron ninguna mejora, permaneciendo as durante 2 das. El da 19 el cuadro patolgico empeor, siento llevado al servicio de emergencia de Jan y luego trasladada al HNAA y es hospitalizada en el servicio de neumologa por disnea en reposo y dolor torcico precordial anterior que irradia hacia distintas zonas, graduado en la escala 7 de 10, acompaada de tos con expectoracin mucosa blanquecina y Sibilancias; es atendida y se le administra suero fisiolgico va intravenosa perifrica, adems de administracin de oxigeno, presentando mejora. Se le dispone nebulizar 3 veces al da.

FUNCIONES BIOLOGICAS
APETITO: DISMINUIDO SED: NORMAL SUEO: PRESENTA INSOMNIO DE CONCILIACION. PRESENTA MEDICACION PARA DORMIR. MICCION: AUMENTADA DEBIDO A LA INGESTA ADICIONAL DE LIQUIDOS, COLOR AMARILLO TRANSPARENTE DEFECACION: 1 DEPOSICION DIARIA

ANTECEDENTES GENERALES

Residencia anterior: Bellavista, Jan. Pucar campamento de San Martn de Porres. Aspecto socioeconmico:
Grado de instruccin: primaria incompleta Ocupaciones: ama de casa Vivienda: de adobe. Vestimenta: normal Alimentacin: balanceada, tres veces al da. Hbitos nocivos: no

ANTECEDENTES FISIOLGICOS

DESARROLLO FSICO

ANTECEDENTES OBSTTRICOS Menarqua: a los 13 aos Primera Relacin Sexual: 15 aos Rgimen Catamenial: ciclo regular de 28 das, con un periodo de 4-5

Prenatales : normal
Natales: parto natural

das

DESARROLLO PSQUICO: Problemas depresivos a partir del

Fecha de ltima parto: Fecha de ltima regla: Frmula Obsttrica: G P A HV HM : : : : : 11 10 1 10 10

ao 2004, ao en el que muri su

esposo.

ANTECEDENTES PATOLGICOS

Enfermedades eruptivas: no Inmunizaciones: no Enfermedades anteriores:

Litiasis biliar (1989)
Gastritis crnica (noviembre 2000, hospital de Jan) Hipertensin arterial (noviembre 2000, hospital de Jan) Soplo sistlico mitral (22/11/2000, HNAA) Hipertrofia auricular y ventricular izquierda y extrasstole ventricular (2000, HNAA, mediante EKG) Traumatismo en el ojo derecho (14/10/2003, HNAA)

Valvulopata mitral (2005)

Leucoma corneal y catarata secundaria del ojo derecho (marzo 2005) MCP hipertrfica asimtrica septal con gradiente, insuficiencia artica leve, insuficiencia mitral leve-

moderada, funcin sistlica compensada del VI y disfuncin diastlica del VI (grado II) (26/04/2005 , HNAA, mediante Doppler y ecocardiograma) Sndrome obstructivo bronquial y COR pulmonar (enero 2006 ) HVI asimtrico, dilatacin leve de la AI, funcin sistlica preservada y disfuncin diastlica (abril 2007, HNAA, mediante estudio Doppler y ecocardiograma) Dilatacin leve de cavidades derecha e izquierda y AI, hipertrofia septal severa (Agosto 2009, HNAA, mediante Doppler y ecocardiograma) Eclosin valvular artica leve (17/02/2010, mediante Doppler y ecocardiograma) Disfuncin diastlica del VI con funcin sistlica preservada, regurgitacin mitral (grado moderado), doble lesin artica balanceada (grado leve) y HVI septal (grado severo) (26/12/10, HNAA, mediante ecocardiograma)

Enfermedades actuales:

Bronquitis aguda, Miocardiopata valvular perifrica hipertrfica (MCPH congnita) ( 26/04/2005, HNAA, mediante doppler y ecocardiograma)

Medicacin habitual: enalapril, atenolol Enfermedades venreas: no Transfusiones sanguneas: no Intervenciones quirrgicas:

Litiasis biliar (1989) Traumatismo ocular; leucoma corneal y catarata secundaria (tratado con cloranfenicol y redmisona).

Traumatismos, lugar, diagnstico:

Hospitalizaciones previas: en 1989 por la litiasis biliar que requiri ciruga Alergias: no

ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDADES DE BASE GENTICA: no ENFERMEDADES INFECTO CONTAGIOSAS: no ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: no ENFERMEDADES NEOPLSICAS: no ENFERMEDADES AUTOINMUNES: no ENFERMEDADES MENTALES: no

MADRE DIABTICA FALLECIDO A LOS 85 AOS. PADRE DIABTICO FALLECIDO A LOS 95 AOS.