KEMENTERIAN ENERGI DAN SUMBER DAYA MINERAL REPUBLIK INDONESIA FORMULIR PENDAFTARAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL TA 2013

Nomor Registrasi BAGIAN A - (DIISI PELAMAR) 1. DATA PELAMAR Nama Lengkap Jenis Kelamin : - AKA NURSUAKA ALAM, S.Kom : Pria

: 23392

Tempat/Tanggal Lahir : CIREBON No KTP No Telp Email Alamat : 3209231401840011 : 081313155553 : akanursuakaalam14@gmail.com

, 14-01-1984

: JL.NYIMAS ENDANG GELIS BLOK KARANG DALEM, RT.018 RW.003, DESA JEMARAS LOR, KLANGENAN, CIREBON Jawa Barat - 45156

2. PENDIDIKAN Perguruan Tinggi : SEKOLAH TINGGI MANAJEMEN INFORMATIKA DAN KOMPUTER

Kualifikasi Pendidikan : S-1 Teknik Informatika IPK Nomor Ijazah : 3.02 : 2012.03.01.0111905 Akreditasi Pendidikan Tanggal Ijazah : B : 24-03-2012

3. PILIHAN YANG DILAMAR Unit Kerja ES I Unit Kerja ES II Jabatan : Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi : Direktorat Bahan Bakar Minyak - BPH Migas : Pengolah Data Sistem Pengaturan Pengawasan Volume BBM

Data ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah

27 September 2013

- AKA NURSUAKA ALAM, S.Kom BAGIAN B - (DIISI PANITIA) 1. PERSYARATAN Usia IPK Kualifikasi Pendidikan Akreditasi 2. KELENGKAPAN DOKUMEN Surat Lamaran Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang dilegalisir oleh yang berwenang Fotokopi Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku YA TIDAK

|______|______| |______|______| |______|______| |______|______| ADA TIDAK

|______|______| |______|______| |______|______|

Catatan (L/TL)

Tgl, Paraf & Nama Pemeriksa

Tgl, Paraf & Nama Petugas Entry

..........................................

..........................................

..........................................

Alasan Tidak Lulus :