LAMPIRAN I: KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR : 025/O/1995 TANGGAL : 8 MARET 1995

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN GURU MASA PENILAIAN : TGL 1 JANUARI 2012 s.d. 31 DESEMBER 2012 I. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. KETERANGAN PERORANGAN : FAIZUN ASHAR, S.Pd. : 19850107 200903 1 004 P.437853 : Banjarnegara, 07 Januari 1985 : Pria : S-1 / A IV Pend. Jasmani Kesehatan dan Rekreasi : Penata Muda Tingkat I III/b, 01 April 2012 : Guru Madya Tk I, 01 Januari 2012 LAMA : 02 Tahun 10 Bulan BARU : 03 Tahun 10 Bulan : Guru Mata Pelajaran : Mengajar Mata Pelajaran Penjasorkes SEKOLAH : SMP Negeri 4 Pejawaran RUMAH : Gembongan RT 03 RW O5 Kec. Sigaluh Kab. Banjarnegara 53481 ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 4 5 6 7 8

NAMA NIP / NOMOR SERI KARPEG TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS KELAMIN PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL.RUANG/TMT JABATAN GURU/TMT MASA KERJA GOLONGAN

9. JENIS GURU 10. TUGAS 11. ALAMAT

II. NO 1 I 2

UNSUR YANG DINILAI UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 3

JUMLAH 9

UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1. -Pendidikan Sekolah Memperoleh Gelar/Ijazah Memperoleh Ijazah/Akta S-1/IV No: 07.06.0401 Tgl. 22 Agustus 2007 Jumlah Pendidikan 2. Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan (STTPL)
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

100.0000

100.0000

100.0000

100.0000

8.0000 1.0000 1.0000

II

a. Workshop Layanan Akses Mutu Pendidikan Pola 40 jam Nomor : 423.2/4406/2012 b. Pelatihan dan Sosialisasi Bola Basket Pola 30 jam Nomor : 426/4711/2011 Jumlah STTPL PROSES BELAJAR ATAU BIMBINGAN a. Proses Belajar Mengajar Nilai Unsur PBM/Praktik/BK
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

1.0000

1.0000

8.0000

2.0000

10.0000

47.7975

47.7975

1. Melaksanakan penyusunan program pengajaran atau praktik selama 2 semester 2 x 2.0850 2. Melaksanakan penyajian program pengajaran atau praktik selama 2 semester 2 x 3.1200 3. Melaksanakan evaluasi belajar atau praktik selama 2 semester 2 x 1.0425 4. Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau praktik selama 2 semester 2 x 0.6900 5. Melaksanakan dalam penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan selama 2 semester 2 x 0.6900 6. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler selama 2 semester

4.1700

4.1700

6.2400

6.2400

2.085

2.0850

1.3800

1.3800

1.3800

1.3800

II. NO

UNSUR YANG DINILAI UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR 2 x 0.5700 7. Kelebihan jam mengajar a. Semester 2 Tahun Pelajaran 2011/2012 24 - 18 x 3.1200 : 18 b. Semester 1 Tahun Pelajaran 2012/2013 24 - 18 x 3.1200 : 18 8. Melaksanakan dengan bimbingan dalam mengikuti Ujian Sekolah dan Ujian Nasional a. Menyusun kisi-kisi 2 x 0.4500 b. Menyusun soal-soal 2 x 0.9000

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 1.1400 1.1400

JUMLAH

1.0400 1.0400

1.0400 1.0400

0.9000 1.8000

0.9000 1.8000

II. NO

UNSUR YANG DINILAI UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR c. Mengawasi US/UN dilakukan oleh tim sebagai : -Tahun 2011/2012 Sebagai Ketua US : sejumlah 12 x 0.2500 -Tahun 2010/2011 Sebagai Ketua UN : sejumlah 12 x 0.2500 e. Memeriksa US Tahun 2011/2012 Praktik 26 x 0,0200 : 5 Esay 26 x 0,0200 : 5 Jumlah PBM/Praktik/BK PENGEMBANGAN PROFESI
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU

JUMLAH

3.0000

3.0000

3.0000

3.0000

0.1040 1.0400 28.3190 0.0000

0.1040 1.0400 76.1165 0.0000

47.7975 0.0000

III.

IV.

- Melaksanakan kegiatan karya tulis/karya Ilmiah di bidang pendidikan Jumlah Pengembangan profesi Jumlah Unsur Utama ( I + II + III ) PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU MEMBIMBING Nilai Unsur penunjang
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

0.0000 155.7975

0.0000 30.3190

0.0000 186.1165

6.6500

0.0000

6.6500

1. Pengabdian pada masyarakat 2. Pendukung Pendidikan a. Sebagai anggota PGRI selama 1 tahun 1 x 0.5000 b. Menjadi panitia dalam kegiatan sekolah - Menjadi anggota panitia UTS 2 Tahun 2011/2012 1 x 0.2000 - Menjadi Ketua panitia US Tahun 2011/2012 1 x 0.2500 - Menjadi Ketua panitia UN Tahun 2011/2012 1 x 0.2500 Tahun 2011/2012 1 x 0.2000 - Menjadi anggota panitia UKK Tahun 2011/2012 1 x 0.2000 - Sebagai Ketua panitia PPDB Tahun 2012/2013 1 x 0.2500 - Menjadi anggota panitia UTS 1 Tahun 2012/2013 1 x 0.2000 c. Mendapat tugas tertentu dari sekolah -Menjadi guru piket selama 1 tahun 1 x 0.5000 -Sebagai Wakil Kepala Sekolah Tahun 2012/2013 1 x 2.0000 -Menjadi koordinator Urusan Upacara Tahun 2012/2013, selama 1 tahun 1 x 1.5000 -Menjadi koordinator dan Pembimbing Popda Tahun 2011/2012 1 x 1.5000 - Menjadi Anggota Pembinaan OSIS Tahun 2011/2012 dan 2012/2013 selama 1 tahun 1 x 0.5000 Jumlah Unsur Penunjang

0.5000

0.5000

0.2000

0.2000

0.2500

0.2500

0.2500 0.2000

0.2500 0.2000

0.2000

0.2000

0.2500

0.2500

0.2000

0.2000

0.5000

0.5000

2.0000

2.0000

1.5000

1.5000

1.5000

1.5000

6.6500

0.5000 7.5500

0.5000 12.7000

II. NO

UNSUR YANG DINILAI UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR Jumlah Nilai Unsur Utama Dan Unsur Penunjang

ANGKA KREDIT MENURUT SEKOLAH PENGUSUL TIM PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU 162.4475 37.8690 200.3165

JUMLAH

LAMPIRAN II: KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR TANGGAL : 025/O/1995 : 8 MARET 1995

DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN MASA PENILAIAN : TGL 1 JANUARI 2012 s.d. 31 DESEMBER 2012 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. KETERANGAN PERORANGAN NAMA : FAIZUN ASHAR, S.Pd. NIP/NOMOR SERI KARPEG : 19850107 200903 1 004 P.437853 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Banjarnegara, 07 Januari 1985 JENIS KELAMIN : Pria PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : S-1 / A IV Pend. Jasmani Kesehatan dan Rekreasi ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : Penata Muda Tingkat I III/b, 01 April 2012 JABATAN GURU/TMT : Guru Madya Tk I, 01 Januari 2012 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 02 Tahun 10 Bulan BARU : 03 Tahun 10 Bulan JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran TUGAS : Mengajar Mata Pelajaran Penjasorkes ALAMAT SEKOLAH SEKOLAH : SMP Negeri 4 Pejawaran RUMAH : Gembongan RT 03 RW O5 Kec. Sigaluh Kab. Banjarnegara 53481 UNSUR, SUB UNSUR, UNSUR YANG DINILAI 2
ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN

NO 1 I.

USULAN 3

P-I 4

P-II 5

KETERANGAN 6

UNSUR UTAMA PENDIDIKAN 1. -Pendidikan Sekolah Memperoleh Gelar/Ijazah Memperoleh Ijazah/Akta S-1/IV No: 07.06.0401 Tgl. 22 Agustus 2007 Jumlah Pendidikan 2. Memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan Dan Pelatihan (STTPL) (PAK lama No. 823/475/2012 Tgl 20 Maret 2012) a. Workshop Layanan Akses Mutu Pendidikan Pola 40 jam Nomor : 423.2/4406/2012 b. Pelatihan dan Sosialisasi Bola Basket Pola 30 jam Nomor : 426/4711/2011 Jumlah STTPL II. PROSES BELAJAR ATAU BIMBINGAN a. Proses Belajar Mengajar Nilai Unsur PBM/Praktik/BK
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

100.0000 100.0000

8.0000 1.0000

1.0000 10.0000

17.2550

1. Melaksanakan penyusunan program pengajaran atau praktik selama 2 semester 2 x 2.0850 2. Melaksanakan penyajian program pengajaran atau praktik selama 2 semester 2 x 3.1200

4.1700

6.2400

NO

UNSUR, SUB UNSUR, UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN

USULAN

P-I

P-II

KETERANGAN

3. Melaksanakan evaluasi belajar atau praktik selama 2 Semester 2 x 1.0425 4. Melaksanakan analisis hasil evaluasi belajar atau praktik selama 2 semester 2 x 0.6900 5. Melaksanakan dalam penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan selama 2 semester 1 x 0.6900 6. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler selama 2 semester 1 x 0.5700 7. Kelebihan jam mengajar a. Semester 2 Tahun Pelajaran 2011/2012 24 18 x 3.1200 : 18 b. Semester 1 Tahun Pelajaran 2012/2013 24 18 x 3.1200 : 18 8. Melaksanakan dengan bimbingan dalam mengikuti Ujian Sekolah dan Ujian Nasional a. Menyusun kisi-kisi 1 x 0.450 b. Menyusun soal-soal 1 x 0.900 c. Mengawasi US/UN sebagai -Tahun 2011/2012 d Sebagai Ketua US : sejumlah 12 x 0.0250 -Tahun 2010/2011 Sebagai Ketua UN : sejumlah 12 x 0.0250 e. Memeriksa US Tahun 2011/2012 Praktik 26 x 0,0200 : 5 Esay 26 x 0,0200 : 5 Jumlah PBM/Praktik/BK III. PENGEMBANGAN PROFESI
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

2.0850

1.3800

0.6900

0.5700

1.0400 1.0400

0.4500 0.9000

0.3000

0.3000

1.0400 1.0400 76.1165 0.0000

IV.

- Melaksanakan kegiatan karya tulis/karya Ilmiah di bidang pendidikan Jumlah Pengembangan profesi Jumlah Unsur Utama ( I + II + III ) PENUNJANG PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU MEMBIMBING Nilai Unsur penunjang
(PAK lama No. 860/47492/2011 Tgl 31 Desember 2011)

0.0000 186.1165

6.6500

1. Pengabdian pada masyarakat 2. Pendukung Pendidikan a. Sebagai anggota PGRI selama 1 tahun

NO

UNSUR, SUB UNSUR, UNSUR YANG DINILAI 1 x 0.5000 b. Menjadi panitia dalam kegiatan sekolah - Menjadi anggota panitia UTS 2 Tahun 2011/2012 1 x 0.2000 - Menjadi Ketua panitia US Tahun 2011/2012 1 x 0.2500 - Menjadi Ketua panitia UN Tahun 2011/2012 1 x 0.2500 - Menjadi anggota panitia UKK Tahun 2011/2012 1 x 0.2000 - Sebagai Ketua panitia PPDB Tahun 2012/2013 1 x 0.2500 - Menjadi anggota panitia UTS 1 Tahun 2012/2013 1 x 0.2000 c. Mendapat tugas tertentu dari sekolah -Menjadi guru piket selama 1 tahun 1 x 0.5000 -Sebagai Wakil Kepala Sekolah Tahun 2012/2013 1 x 2.0000 -Menjadi koordinator Urusan Upacara Tahun 2012/2013, selama 1 tahun 1 x 1.5000 -Menjadi koordinator dan Pembimbing Popda Tahun 2011/2012 1 x 1.5000 - Menjadi Anggota Pembinaan OSIS Tahun 2011/2012 dan 2012/2013 selama 1 tahun 1 x 0.5000 Jumlah Unsur Penunjang Jumlah Nilai Unsur Utama Dan Unsur Penunjang

ANGKA KREDIT MENURUT PENILAIAN

USULAN 0.5000

P-I

P-II

KETERANGAN

0.2000

0.2500

0.2500

0.2000

0.2500

0.2000

0.5000

2.0000

1.5000

1.5000

12.7000 200.3165

PENILAI I

PENILAI II

.......................................

.......................................

LAMPIRAN III NOMOR TANGGAL

: KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN : 025/O/1995 : 8 MARET 1995

DAFTAR USULAN DAN PENILAIAN MASA PENILAIAN : TGL 1 JANUARI 2012 s.d. 31 DESEMBER 2012

I
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

KETERANGAN PERORANGAN NAMA : FAIZUN ASHAR, S.Pd. NIP/NOMOR SERI KARPEG : 19850107 200903 1 004 P.437853 TEMPAT TANGGAL LAHIR : Banjarnegara, 07 Januari 1985 JENIS KELAMIN : Pria PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN : S-1 / A IV Pend. Jasmani Kesehatan dan Rekreasi ANGKA KREDITNYA PANGKAT/GOL.RUANG/TMT : Penata Muda Tingkat I III/b, 01 April 2012 JABATAN GURU/TMT : Guru Madya Tk I, 01 April 2012 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 02 Tahun 10 Bulan BARU : 03 Tahun 10 Bulan JENIS GURU : Guru Mata Pelajaran TUGAS : Mengajar Mata Pelajaran Penjasorkes ALAMAT SEKOLAH : SMP Negeri 4 Pejawaran RUMAH : Gembongan RT 03 RW O5 Kec. Sigaluh Kab. Banjarnegara 53481

PENETAPAN ANGKA KREDIT LAMA BARU 1. UNSUR UTAMA a. Pendidikan 1. Pendidikan Sekolah dan memperoleh Gelar/Ijazah S-1 Tahun 2007 100.000 2. Pendidikan dan Pelatihan Kedinasan serta memperoleh Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan ( STTPL ) 8.000 b. Proses Belajar Mengajar/Praktik/ Bimbingan dan Konseling *) 47.7975 c. Pengembangan Profesi 0.000 Jumlah 155.7975 Unsur Penunjang Belajar Mengajar / Bimbingan *) 6.650 Jumlah Nilai Unsur Utama dan Unsur Penunjang 162.4475 III Dapat dipertimbangkan untuk kenaikan jabatan Guru .............................TMT .............................
II

Kepada Alamat

: FAIZUN ASHAR, S.Pd. : NIP. 19850107 200903 1 004 : Gembongan RT 03 RW O5 Kec. Sigaluh 53481

Ditetapkan di Pada tanggal Kepala Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Propinsi Jawa Tengah

............................................. NIP....................................... TEMBUSAN disampaikan dengan hormat kepada : 1. Kepala Badan Kepegawaian Negara Kantor Regional I Yogyakarta 2. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Banjarnegara 3. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Kabupaten Banjarnegara 4. Kepala Sekolah yang bersangkutan 5. Ketua Tim Penilai

: KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN : 8 MARET 1995

EMBER 2012

P.437853

i Kesehatan dan Rekreasi

II/b, 01 April 2012

O5 Kec. Sigaluh

JUMLAH

.............................

: SEMARANG : ......................... ala Dinas Pendidikan dan

pinsi Jawa Tengah

...................................... .......................................

LAMPIRAN V : KEPUTUSAN MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR TANGGAL : 025/O/1995 : 8 MARET 1995

SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN PROSES BELAJAR MENGAJAR ATAU PRAKTIK Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Nama dan Alamat Sekolah menyatakan bahwa : Nama NIP Pangkat/Gol. Ruang Jabatan Guru Nama dan Alamat Sekolah Jenis Guru Tugas : FAIZUN ASHAR, S.Pd : 19850107 200903 1 004
: Penata Muda Tingkat I III/b : Guru Madya Tk I

: ZEN TAUFIKURROCHMAN, S.Pd : 196507271998021001 : Pembina / IV a : Kepala Sekolah : SMP Negeri 4 Pejawaran : Desa Beji, Kec. Pejawaran, Banjarnegara 53454

: SMP Negeri 4 Pejawaran Desa Beji, Kec. Pejawaran, Banjarnegara 53454 : Guru Mata Pelajaran : Mengajar Mata Pelajaran Penjasorkes

telah melakukan kegiatan proses belajar mengajar atau praktik *) mulai tahun pelajaran 2011 / 2012 sampai dengan 2012 / 2013

NO.

KEGIATAN

1 2 1. Melaksanakan dengan bimbingan/ melaksanakan*) penyusunan program pengajaran atau praktik*) 2. Melaksanakan dengan bimbingan/ melaksanakan*) penyajian program pengajaran atau praktik*) 3. Melaksanakan dengan bimbingan/ melaksanakan*) evaluasi belajar atau praktik 4. Melaksanakan dengan bimbingan/ melaksanakan*) analisis evaluasi belajar atau praktik 5. Melaksanakan dengan bimbingan/ melaksanakan*) penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan

SMT SMT SMT SMT SMT SMT SMT I II III ...... ...... ...... ...... 3 4 5 6 7 8 9

24 jam

24 jam

..... jam

..... jam

..... jam

..... jam

..... jam

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pejawaran, 31 Desember 2012 Kepala Sekolah

Zen Taufikurrochman,S.Pd NIP 19650727 199802 1 001

USAN MENTERI PENDIDIKAN

: 025/O/1995 : 8 MARET 1995

TAN TIK

arnegara 53454

arnegara 53454

KETERANGAN 10

ran, 31 Desember 2012

ufikurrochman,S.Pd 650727 199802 1 001

BAHAN YANG DINILAI 1. 2. 3. 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Foto copy sah PAK terakhir Foto copy sah SK KP terakhir Foto copy sah Karpeg Foto copy sah Ijazah / Akta Foto copy sah NUPTK Foto copy sah DP3 2 tahun terakhir Lampiran V Foto copy sah STTPL / piagam / Sertifikat yang masih berlaku Surat Pernyataan Kepala Sekolah pada lampiran V SK Kemendiknas Foto copy sah SK KS ttg Pembagian Tugas Guru dalam KBM Foto copy sah SK KS ttg Pembagian Tugas Guru dalam Kepanitiaan Foto copy sah SK Pengangkatan Wakil Kepala Sekolah Kisi-Kisi dan Naskah Soal Analisis Hasil Evaluasi Belajar Bukti Fisik Lainnya Pejawaran 31 Desember 2012 Kepala Sekolah

ZEN TAUFIKURROCHMAN, S.Pd NIP 19650727 199802 1 001

PENDAPAT TIM PENILAI Dapat dipertimbangan untuk Penyesuaian Angka Kredit dalam GOL.III/b dan disesuaikan dalam jabatan Guru Muda Pertama dengan angka kredit : ..

Banjarnegara, ................................... Ketua Tim Penilai

............................... NIP .........................

PERSETUJUAN ...................................................................................................................

......................................................... .........................................................

............................... NIP .........................