Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Alamat No. KTP Tempat & Tgl lahir : Dengan ini menyatakan bahwa benar adalah anak kandung dari hasil perkawinan antara : : : :
Dengan
Segala resiko dan akibat yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan Surat Pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.
Bogor, .. 1. Mengetahui
2. Mengetahui