Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama Alamat No. KTP Tempat & Tgl lahir : Dengan ini menyatakan bahwa benar adalah anak kandung dari hasil perkawinan antara : : : :

Dengan

Segala resiko dan akibat yang timbul dikemudian hari sehubungan dengan Surat Pernyataan ini menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya.

Bogor, .. 1. Mengetahui

2. Mengetahui

Anda mungkin juga menyukai