ABSTRAK

Tujuan Untuk menentukan efektivitas klinis kortikosteroid intranasal topikal pada anak-anak dengan otitis media bilateral dengan efusi. Desain Double blind randomised placebo controlled rial. Pengaturan 76 tempat praktik Medical Research Council di seluruh Inggris, selama tahun 2004 sampai 2007. Peserta 217 anak berusia 4-11 tahun yang memiliki setidaknya satu episode otitis media atau masalah telinga dalam 12 bulan terakhir, dan dengan otitis media bilateral dengan efusi yang dikonfirmasi oleh perawat penelitian dengan menggunakan otoscopy ditambah microtympanometry (B/B atau B/C2, dimodifikasi jenis Jerger). Intervensi Pemberian furoate mometasone 50 mg atau plasebo semprot yang diberikan sekali sehari ke setiap lubang hidung selama tiga bulan. Hasil langkah-langkah utama Proporsi anak-anak yang membaik dari otitis media bilateral dengan efusi dinilai dengan tympanometry (C1 atau tipe A) pada satu bulan (akhir), tiga bulan, dan sembilan bulan, dan dinilai efek samping serta gejalanya yang ditulis di buku harian selama 3 bulan. Hasil 41% (39/96) dari kelompok steroid topikal dan 45% (44/98) dari kelompok plasebo membaik dalam satu atau kedua telinga selama satu bulan (perbedaan mendukung plasebo 4,3% (interval kepercayaan 95% - 9,3% menjadi 18,1 %). Regresi poisson dilakukan dengan penyesuaian untuk empat kovariat prespecified (keparahan klinis, P = 0,003, atopi, P = 0,67, usia, P = 0,92,. musim, P = 0.71) Risiko relatif disesuaikan pada satu bulan adalah 0,97 ( 95% interval kepercayaan 0,74-1,26). Pada tiga bulan, 58% dari kelompok steroid topikal dan 52% dari kelompok plasebo sembuh (risiko relatif 1,23, 0,84-1,80). Gejala harian yang dilaporkan tidak berbeda antara kedua kelompok, dan tidak merugikan secara signifikan. Kesimpulan Steroid topikal tidak mungkin menjadi pengobatan yang efektif untuk otitis media dengan efusi dalam praktek umum. Tingginya tingkat resolusi alami terjadi dalam 1-3 bulan.

PENDAHULUAN
Otitis media dengan efusi atau pengumpulan cairan di belakang gendang telinga tanpa tanda-tanda peradangan, yang sering disebut dengan istilah "glue ear". Otitis media dengan efusi dapat menyebabkan kehilangan pendengaran yang signifikan, terutama ketika kedua telinga yang terpengaruh, dan memiliki dampak penting pada kehidupan anak-anak dan perkembangannya. Hal ini yang merupakan alasan paling umum untuk dilakukan operasi pada anak-anak. Pada usia 4 tahun, rata-rata sekitar 80% dari anak-anak akan memiliki sebuah episode dari otitis media dengan efusi, yang sebagian besar terjadi selama 6 sampai 10 minggu, hanya 10% dari episode yang berlangsung selama satu tahun atau lebih. Sebuah kajian terbaru yang dilakukan oleh National Institut for Health dan Clinical Excellence menemukan pengobatan medis tidak terbukti efektif untuk otitis media dengan efusi yang berlaku dalam perawatan primer, di mana sebagian besar terjadi pada anak-anak. Karena kondisinya bisa membaik secara alami, maka memonitoring secara aktif selama tiga bulan menjadi rekomendasi klinis yang didirikan. Pengawasan aktif dari anak-anak tersebut dapat dilakukan dalam perawatan primer atau sekunder, meskipun hal ini menjadi pertanyaan apakah dokter umum memiliki teknik untuk pengawasan aktif atau apakah penggunaan tympanometry dalam pengaturan ini akan menyebabkan over-rujukan. Selama periode tersebut yaitu mengantisipasi resolusi alami, penggunaan kortikosteroid topikal intranasal sering diberikan. Alasan penggunaan steroid topikal karena dianggap efektif tetapi bukti efektivitasnya masih kurang dibandingkan pengobatan yang biasa diberikan lainnya seperti antibiotik, dekongestan, dan antihistamin, dimana obat-obat tersebut berhubungan dengan beberapa potensi bahaya dan kerugian, salah satu di antaranya adalah resistensi antibiotik. Kortikosteroid topikal intranasal memiliki bukti kemanjuran dari beberapa uji klinis kecil, serta alasan teoritis untuk mendukung evaluasi lebih lanjut. Salah satunya efek antiinflamasi pada ruang pasca-nasal, meskipun steroid oral mungkin memiliki beberapa manfaat dalam otitis media dengan efusi, penggunaannya untuk kondisi kronis yang kambuh-kambuhan pada masa kanak-kanak umumnya dilarang oleh karena kemungkinan efek retardasi dan pertumbuhan yang parah. Jadi, meskipun banyak dokter mungkin menggunakan kortikosteroid intranasal daripada steroid oral untuk alasan keamanan, penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan efektivitas klinis mereka ketika diberikan sebagai tambahan untuk pemantauan aktif pada kelompok anak-anak.

METODE
Desain penelitian dan peserta Penelitian ini merupakan uji coba terkontrol plasebo buta ganda acak dari 217 anak-anak dengan riwayat otitis media dan dengan tympanometri dikonfirmasi otitis media bilateral dengan efusi. Kami secara acak membagi kelompok anak-anak untuk menerima baik mometason semprot hidung (n = 105) atau plasebo semprot hidung (n = 112), pemberian dalam jangka waktu tiga bulan untuk menilai kemungkinan efektivitas dalam pengaturan pelayanan kesehatan. Kami memilih mometasone karena profil keamanan yang baik bagi anak-anak. Tujuh puluh enam praktek di Medical Research Council merekrut anak-anak ke dalam studi antara tahun 2004 dan 2007. Penelitian mengambil anak-anak berusia 4-11 tahun dengan menggunakan kedua prosedur audit dan dalam praktek arahan. Anak-anak diidentifikasi dari audit memiliki salah satu atau lebih episode otitis media dalam 12 bulan sebelumnya atau sejarah sugestif dari otitis media dengan efusi, seperti berbicara atau keterlambatan bahasa atau masalah pendengaran. Semua anak diidentifikasi sebagai klinis "beresiko" untuk otitis media dengan efusi kemudian diundang untuk screening tympanometric untuk mendiagnosa dan mengkonfirmasi otitis media bilateral saat ini dengan efusi. Kami mengeluarkan anak-anak dari studi jika mereka telah melewati tympanometry (yaitu, memiliki setidaknya satu telinga tympanometrically normal (A atau C1) yang dapat digunakan untuk mendengar). Kami juga mengeluarkan anak-anak berisiko tinggi seperti (anak-anak dengan bibir sumbing, sindrom Down, tardive ciliary primer, sindrom Kartagener, dan immunodeficiency), serta anak-anak dengan grommet atau perforasi membran timpani, anakanak yang terdaftar untuk operasi telinga, mereka yang sering mengalami epistaksis, dan orangorang yang hipersensitif terhadap mometasone atau yang telah menerima steroid sistemik dalam tiga bulan sebelumnya. Kami tidak memasukkan anak-anak berusia di bawah 4 tahun, karena sulit bagi mereka untuk memakai semprotan hidung. Prosedur Anak-anak diidentifikasi melalui prosedur audit rutin bulanan, dan surat undangan dikirim ke pengasuhnya. Lainnya dirujuk langsung ke studi oleh dokter umum, perawat, atau petugas kesehatan setiap kali seorang anak dibawa dengan dugaan otitis media dengan efusi. Sebanyak 2.185 anak-anak memiliki persetujuan penuh dan menghadiri janji praktek dengan perawat

penelitian untuk otoscopy dengan skrining tympanometric, untuk menentukan apakah memiliki otitis media bilateral dengan efusi (gambar 1). Klasifikasi Amodified Jerger digunakan untuk mengkonfirmasi efusi (tabel 1 ), ini telah digunakan dalam studi sebelumnya otitis media dengan efusi dalam perawatan primer. Anak-anak di tahun pertama penelitian memiliki periode tiga bulan pemantauan aktif (menunggu waspada) jika mereka gagal screening pertama (B / B atau B/C2 jenis) (n = 281) dan dimasukkan ke dalam studi utama di screening kedua hanya jika mereka gagal untuk kedua kalinya (n = 72). Semua perawat penelitian mengikuti setidaknya satu hari pelatihan penuh tentang penggunaan tympanometric, audiometri, otoscopic, dan teknik semprot, bersama dengan kuesioner dan protokol penelitian. Tympanometry Helpline faks juga diberikan untuk panduan dalam membaca dan menafsirkan tympanograms. Starkey Laboratories berperan dalam kalibrasi rutin MTP10 mikro-tympanometers. Perawat daerah Medical Research Council juga memberikan tambahan dukungan lokal dan kontrol kualitas selama penelitian. Pada penilaian awal, perawat juga melakukan Audiometri (lulus / gagal) pada tingkat pendengaran 25dB pada 0,5, 1, 2, 3, dan 4 KHz (fungsi dari MTP10). Orangtua menyelesaikan ukuran fungsional standar internasional dari status kesehatan secara khusus yang dikembangkan untuk menilai tingkat keparahan dampak otitis media dengan efusi selama tiga bulan sebelumnya (OM8-30). Ini mencakup kesehatan global dan delapan domain utama berdampak pada anak dan keluarga seperti gejala pernafasan, masalah telinga, kesulitan mendengar, bicara dan bahasa, pola tidur, prospek sekolah, dan kualitas orang tua selama hidupnya. Schering Plough Corporation memberikan semprotan hidung identik dengan tampilan yang sama, bau, dan rasa. Ini berisi 40 - 50 mg dosis furoate mometasone dengan eksipien identik (bau mawar beraroma samar). Semprotan hidung diberi label dengan nomor kode pengacakan pasien dan disediakan dalam wadah yang sama. Kode ditentukan oleh komputer dan diacak secara 4 bagian, masing-masing berisi dua aktif dan dua semprotan plasebo hidung, dan dikirimkan langsung oleh Schering Plough untuk para partisipan. Kode acak setiap pasien ditempatkan dalam amplop tertutup dan dikirim ke universitas, ini juga tersedia untuk partisipan dalam hal mencurigai efek samping yang serius. Tidak ada efek samping serius yang dilaporkan, dan semua amplop tetap belum dibuka selama penelitian. Orang tua diberi semprotan hidung dengan instruksi penggunaan pada anak dengan cara menyemprotkan ke setiap lubang hidung sekali sehari selama satu bulan. Dosis pertama dicontohkan oleh perawat, dan kemudian anak itu ditempatkan miring ke belakang di pangkuan orang tua dengan posisi kepala ekstensi seperti yang direkomendasikan (untuk lebih mencapai

ruang pasca-nasal). Buku instruksi juga disediakan, termasuk untuk mengatur dan membersihkan spray. Setelah tujuh hari, orang tua ditelepon untuk mengetahui kepatuhan dan kesulitan dalam pemberian semprotan hidung. Pada satu bulan setelah kunjungan awal, semprotan dikumpulkan untuk menimbang dan ditambahkan semprotan hidung selama 2 bulan dengan cara pemberian yang sama, sehingga total pemakaian menjadi tiga bulan. Gejala buku harian dikumpulkan dan yang baru diberikan kembali untuk mencatat gejala selama dua bulan kemudian. Hasil Studi Ukuran hasil primer adalah proporsi anak-anak sembuh dari otitis media bilateral dengan efusi, dinilai dengan kriteria tympanometric selama satu bulan (proporsi anak-anak dengan setidaknya satu telinga dengan A atau tipe C1), karena anak-anak dengan otitis media bilateral dengan efusi dianggap berada pada risiko yang lebih besar dibandingkan dengan kecacatan pendengaran yang baik di satu telinga. Tympanometry memberikan ukuran yang lebih objektif dari laporan orangtua. Ukuran hasil lainnya termasuk penggunaan tympanometric selama tiga bulan dan sembilan bulan setelah pengobatan. Kami menggunakan buku harian berbasis gejala dan tingkat keparahan skor yang dicatat setiap minggu selama tiga bulan sebagai estimasi hari terkena dampak (misalnya, hari dengan sakit telinga) atau keparahan pada skala Likert-type (seperti yang digunakan dalam penelitian lain), termasuk untuk gejala adenoidal. Efek samping dicatat pada satu dan tiga bulan, dan kepatuhan diukur. Langkah-langkah lain termasuk OM8-30 skor pada tiga bulan dan sembilan bulan. Perhitungan protokol Perhitungan protokol dibutuhkan 388 anak-anak, berdasarkan probabilitas 0,05 dari tipe 1 error () dan probabilitas 0,2 dari kesalahan tipe 2 (), dengan asumsi 21% resolusi tympanometric (untuk tipe A-definisi ketat penyembuhan) pada satu bulan pada kelompok steroid topikal versus 10% pada kelompok plasebo, dan dengan asumsi tingkat putus sekolah 15%. Namun, penyandang dana Penilaian Teknologi Kesehatan setuju untuk mengizinkan untuk tipe C1 sebagai sembuh sebelum penelitian dimulai, dan kami merevisi perhitungan asli dengan data prevalensi masyarakat pada tipe A dan C1. Kami membutuhkan 240 anak, dengan asumsi tingkat dropout 15% dan tingkat uninterpretable 3% untuk 0,05 dan dari 0,2, dengan asumsi 28% resolusi tympanometric dalam kelompok steroid topikal dan 12% pada kelompok plasebo. Perbedaan 15-16% dalam hasil tympanometric, berdasarkan perbedaan risiko satu bulan dalam

studi Tracy, menunjukkan efek berpotensi signifikan tetapi lebih kecil dari 7-8% pada hasil gejala (nilai prediksi positif tympanometry untuk gangguan pendengaran 0.49) . Penelitian under-recruited karena penundaan dengan persetujuan etika, restrukturisasi keuangan praktek jaringan perekrutan, dan beberapa gangguan dalam pengiriman batch persediaan plasebo. Oleh karena itu kami meminta komite etika pemantauan data, pada rekomendasi dari komite pengarah penelitian setelah penghentian per protokol perekrutan (April 2007), apakah pendanaan lebih lanjut untuk perpanjangan sidang itu diperlukan untuk memungkinkan kita untuk merekrut target perhitungan yang telah direvisi . Analisis statistik Kami melakukan analisis dengan menggunakan SPSS versi 12 dan Stata versi 9. Kami melakukan analisis sensitivitas pada sampel penelitian, yang termasuk dan tidak termasuk kelompok monitoring aktif sebelum pengacakan, dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan untuk hasil tympanometric utama pada satu dan tiga bulan, jadi kami kemudian mengkombinasikan populasi ini dalam analisis utama. Kami menghitung perbedaan dalam hasil pengobatan utama, proporsi anak-anak yang dibersihkan dari efusi bilateral pada satu bulan, sebagai perbedaan tingkat. Kami menggunakan multivariat regresi Poisson, dengan varians error kuat, untuk menghitung risiko relatif pengendalian. Bulan (Januari, Februari, Maret atau versus sisa tahun), usia di bulan (kontinu), riwayat atopik (ya, tidak), dan keparahan klinis awal didefinisikan sebagai komponen utama pertama awal penanda keparahan (frekuensi melaporkan masalah telinga dalam 12 bulan sebelumnya, kehadiran di operasi untuk masalah telinga selama 12 bulan, usia episode pertama otitis media, pembacaan tympanogram (B/B vs B/C2), dan OM830 skor faktor adenoidal). Hasilnya sebagai risiko relatif disesuaikan dengan interval kepercayaan 95%. Kami menguji efek modifikasi dengan memasukkan interaksi antara kelompok pengacakan dan usia, atopi, dan keparahan klinis dasar dalam model regresi Poisson dan pengujian untuk pentingnya interaksi. Kami menganalisis hasil sekunder dikotomis tympanometric pada tiga dan sembilan bulan sebagai hasil utama, dengan menggunakan model regresi Poisson dengan hasil yang dinyatakan sebagai risiko relatif dengan interval kepercayaan 95%. Kami menganalisis orangtua melaporkan gejala normalitas residual, dan kami menggunakan tes non-parametrik karena data yang miring untuk semua variabel.

HASIL
Profil percobaan menunjukkan peserta selama periode penelitian (gambar 1). Pada kelompok pengawasan aktif, 77,4% (961/1242) anak-anak dikeluarkan pada pemeriksaan tympanometry pertama karena otitis media bilateral dengan efusi tidak dikonfirmasi dan 55% (109/197) dikeluarkan setelah tiga bulan karena otitis media bilateral dengan efusi tidak bertahan. Dalam tanpa pemantauan aktif, 79,7% (683/857) dikeluarkan karena otitis media bilateral dengan efusi tidak dikonfirmasi. Secara keseluruhan, 261 anak-anak memenuhi kriteria awal penelitian dengan 87 anak setelah monitoring aktif dan 174 tanpa monitoring. Tabel 2 menunjukkan bahwa pembaur potensial terdistribusi secara merata antara kelompok, tetapi dengan anak laki-laki sedikit lebih banyak pada kelompok plasebo (56% v 44%), membenarkan pengacakan yang efektif secara keseluruhan. Tingkat retensi tinggi-93% (201) pada satu bulan, 84% (182) pada tiga bulan, dan 73% (158) pada sembilan bulan. Pada satu bulan, 7% (16) anakanak yang hilang untuk menindaklanjuti tapi lebih 3% (7) kehilangan data tympanometric, yang tidak kooperatif, atau memiliki tympanograms uninterpretable. Temuan utama Pada satu bulan, proporsi anak-anak yang dibersihkan dari efusi dalam setidaknya satu telinga adalah 41% (39/96) pada kelompok topikal steroid dan 45% (44/98) pada kelompok plasebo. Perbedaan risiko dalam mendukung plasebo adalah 4,3% (95% interval kepercayaan 9,3 menjadi 18,1 (tabel 3). Risiko relatif adalah 0,91 (95% interval kepercayaan 0,65-1,25). Kami menganalisis efek dari kohort perekrutan yang berbeda, pemantauan aktif versus tidak ada pengawasan aktif, pada setiap titik waktu hasil (satu, tiga, dan sembilan bulan) dengan menggunakan uji 2, dan itu tidak signifikan Kami melakukan analisis regresi Poisson pada empat kovariat: usia sebagai variabel kontinu (P = 0.92), musim (P = 0.71), atopi (P = 0,67), dan keparahan klinis (P = 0,003). Resiko relatif disesuaikan dengan empat kovariat pada satu bulan untuk hasil utama adalah 0,97 (0,74-1,26) (Tabel 3) analisis sekunder. Pada tiga bulan menunjukkan bahwa 58% dari kelompok steroid topikal dan 52% dari kelompok plasebo telah diselesaikan (disesuaikan risiko relatif 1,23, 0,84-1,80). Pada sembilan bulan, 56% dari kelompok steroid topikal telah sembuh dalam setidaknya satu telinga sedangkan 65% dari kelompok plasebo (disesuaikan risiko relatif 0,90, 0,58-1,41, mendukung plasebo). Interaksi antara kelompok perlakuan dan usia (P = 0.57), kelompok perlakuan dan atopi (P = 0,24 ), dan kelompok perlakuan dan keparahan klinis (P = 0,89) yang tidak signifikan, menunjukkan bahwa pengaruh kelompok perlakuan tidak dipengaruhi oleh umur, atopi, atau keparahan klinis.

Secara keseluruhan, kami menemukan risiko rendah masing-masing anak tidak sembuh57% pada satu bulan, menurun oleh lebih 60% pada tiga bulan dan 60% pada sembilan bulan (proporsi mereka yang tersisa yang belum terselesaikan sepanjang 0,18, 0,13-0,26) (gambar 2). Tingkat rujukan ke spesialis telinga, hidung, dan tenggorokan rendah pada 15/102 (15%) untuk kelompok yang aktif dan 17/112 (15%) untuk kelompok plasebo pada usia sembilan bulan, 60% dari arahan tersebut yang dirasa perlu menurut kriteria Medical Research Council yang disarankan. Efek samping, meskipun relatif kecil, termasuk batuk, tenggorokan kering, epistaksis, dan hidung gatal (tabel 4). Secara total, 48 kejadian buruk yang dicatat oleh tiga bulan pada kelompok steroid topikal dibandingkan dengan 33 efek samping pada kelompok kontrol, signifikansi statistik tidak tercapai untuk gejala apapun. Kesulitan melaporkan pendengaran (P = 0,08) dan hari-hari dengan otalgia (P = 0.46) dari buku harian pada tiga bulan tidak berbeda secara signifikan antara kelompok pada tiga bulan. Baik total OM8-30 skor atau nilai untuk salah satu dari delapan sub-skala berbeda secara signifikan. Lulus / gagal hasil pada sapuan Audiometri (gagal di dua atau lebih frekuensi pada 25 tingkat pendengaran dB di telinga yang lebih baik) tidak berbeda antara kelompok: 63% (52/83) anak-anak yang diobati dibandingkan 58% (47/81) dari pada kelompok plasebo gagal pada tiga bulan, seperti yang dilakukan 59 (44/74) dibandingkan 51% (34/67) pada usia sembilan bulan. Lebih dari 80% orang tua (wali) pada kelompok plasebo berpikir anak-anak mereka menerima pengobatan aktif. Kepatuhan dilaporkan baik atau sangat baik di 95/99 (96%) anakanak dalam kelompok steroid topikal dan 93/103 (90%) pada kelompok plasebo pada satu bulan dan pada 79/90 (88%) dan 78/89 ( 88%) pada tiga bulan. Analisis kepatuhan menurut kelompok umur menunjukkan perbedaan yang tidak signifikan untuk hasil utama pada satu dan tiga bulan (uji Fisher 0,04, uji 2 untuk trend P = 0.40).

PEMBAHASAN
Temuan utama menunjukkan bahwa penggunaan tiga bulan dari kortikosteroid topikal intranasal dalam 4 anak-anak berusia 11 tahun tampaknya tidak lebih baik dibandingkan plasebo dalam meningkatkan clearance efusi otitis media pada satu, tiga, dan sembilan bulan, atau dalam meningkatkan gejala penting terkait hasil . Ini merupakan area yang penting pada kesehatan anak, sebagai bukti penggunaan intervensi non-bedah yang menjanjikan untuk otitis media dengan efusi yang kurang. Otitis media dengan efusi adalah masalah kronis yang umum terlihat

pada perawatan primer, yang tidak ada pengobatan yang efektif ada di pengaturan ini dan yang sering menyebabkan rujukan dan operasi. Penelitian ini pada perawatan primer di seluruh Inggris adalah percobaan terbesar buta ganda acak terkontrol plasebo kortikosteroid intranasal topikal pada anak-anak dengan otitis media dengan efusi dari setiap pengaturan kesehatan, melainkan lebih besar dari hanya percobaan sebelumnya terkontrol secara acak dari perawatan primer yang dievaluasi antibiotik. Tarif tindak lanjut yang tinggi, dan kami tidak menyalahkan hasil yang hilang (yang akan memberikan bahkan temuan yang lebih konservatif dibandingkan analisis ini sehingga tidak akan mengubah kesimpulan). Sehingga hasilnya harus relevan dan digeneralisasikan untuk sebagian besar anak-anak terlihat di NHS. Penelitian ini menggunakan hasil obyektif yang dievaluasi keberhasilan dalam membersihkan efusi bilateral pada satu bulan. Meskipun beberapa penelitian kecil telah menyarankan khasiat untuk steroid topikal hidung, dan mereka sering menggunakan untuk kondisi ini, keberhasilannya belum meyakinkan dan belum ditunjukkan dalam literature. Perbedaan risiko (diukur pada anak-anak daripada telinga) adalah 4,3% (95% confidence interval untuk -9,3 18,1) mendukung plasebo. Temuan utama menunjukkan bahwa risiko relatif disesuaikan kurang dari 1 pada satu bulan dan sembilan bulan, menunjukkan bahwa plasebo tidak lebih baik dalam jangka pendek dan panjang. Penelitian ini telah menunjukkan bahwa ketika skema pengawasan aktif (kadang-kadang disebut menunggu waspada) yang digunakan dalam perawatan primer, hampir setengah dari anak-anak secara spontan akan membersihkan cairan dari setidaknya satu dari telinga mereka dengan segera setelah satu bulan, dan dengan demikian sangat mengurangi mereka risiko kecacatan. Kemungkinan alasan untuk penelitian negatif Salah satu alasan yang mungkin untuk hasil yang negatif adalah bahwa sampel perawatan primer tidak cukup berat untuk menunjukkan manfaat pengobatan. Namun, kami memilih sampel dari anak-anak atas dasar episode gejala khas yang hadir di NHS, anak-anak telah dilihat rata-rata dua kali dalam 12 bulan sebelumnya untuk otitis media atau masalah telinga terkait (mencerminkan prevalensi). Kasus selanjutnya dikonfirmasikan dengan kriteria tympanometric obyektif, dengan nilai prediksi positif yang tinggi 88% dari tympanogram B untuk efusi yang sebenarnya. Anak-anak harus memiliki baik B / B atau B/C2 untuk memasuki penelitian (yang tympanometrically terburuk 5% dari populasi umum anak-anak). Ketika kita menambahkan

kriteria lebih ketat untuk ketekunan-gagal pada dua kesempatan (B / B, B/C2) tiga bulan terpisah sebelum pengacakan-analisis sensitivitas pada sampel lebih gigih menunjukkan tidak ada perbedaan pada hasil tympanometric pada satu dan tiga bulan. Total rata-rata disesuaikan OM830 skor seluruh domain gejala / dampak menunjukkan keparahan klinis awal menjadi tinggi. Dibandingkan dengan yang belum dipublikasikan Percobaan perawatan sekunder Rejimen alternatif untuk Pengobatan Glue Ear (TARGET), sampel kami adalah 0,24 SD lebih parah daripada anak-anak yang ada di Inggris, departemen hidung, telinga dan tenggorokan pada subskala perkembangan (P = 0,014) dan lebih buruk pada subskala kesehatan fisik (non signifikan). Ketika standar deviasi untuk perbedaan antara UK (TARGET) sampel perawatan sekunder dan skor dari sampel kami telah disesuaikan dengan model bertingkat, perbedaan dari 0,04 SD tidak signifikan. Total skor rata-rata untuk sampel kami juga lebih tinggi dari itu untuk sebagian Eurotitis sampel perawatan sekunder (M Haggard (kelompok studi MRC OM), komunikasi pribadi, 2008). Meskipun populasi perawatan sekunder mungkin demikian dapat berspekulasi untuk mendapatkan beberapa keuntungan karena spektrum bias, ini tampaknya tidak mungkin, dan kelompok berisiko seperti yang dengan fitur atopik tidak prediktor hasil dalam sidang ini. Jika kepatuhannya sedikit dalam penelitian ini, ini mungkin menjelaskan temuan negatif. Namun, kepatuhan dilaporkan sangat tinggi lebih dari 90% pada satu bulan dan mendekati 90% bahkan oleh tiga bulan, yang lebih tinggi daripada yang diantisipasi (dan didukung oleh data pada botol bobot). Meskipun kemungkinan bahwa kepatuhan suboptimal kontribusi terhadap temuan negatif ini tetap, kepatuhan dalam pengaturan percobaan ini cenderung lebih tinggi daripada dalam praktek klinis rutin. Penelitian mungkin belum cukup bertenaga (tipe 2 error), mengingat bahwa kita menemukan tingkat kejadian tak terduga tinggi dari 45% pada kelompok kontrol. Ini berarti bahwa studi ini memiliki kekuatan untuk mendeteksi perbedaan hanya 20% dari 45% menjadi 25%. Namun, mengingat ukuran efek yang diamati, perbedaan maksimum untuk manfaat apapun yang diberikan oleh batas kepercayaan 95% sebesar 9,3%. Orang bisa berargumen bahwa ini adalah penting secara klinis dan bahwa beberapa anak mungkin manfaat. Namun, interpretasi klinis temuan ini menunjukkan bahwa dalam hal gejala penting seperti gangguan pendengaran, ini perbedaan maksimal menguntungkan pada tympanometry kira-kira setengahnya (4,6%) karena tympanometry hanya lemah memprediksi tingkat pendengaran. Kami tidak menemukan efek pada salah satu dari beberapa ukuran hasil terus menerus kami menganalisis, seperti harihari dengan gejala, meskipun sejarah tidak memiliki kepekaan untuk mendeteksi gangguan pendengaran.

Hasil utama tympanometric adalah ukuran yang obyektif kuat yang berlaku dengan pelatihan yang tepat dan dukungan dalam perawatan primer. Ia menambahkan kekakuan untuk kondisi yang diagnosis berdasarkan riwayat dan otoscopy sendiri memiliki sensitivitas cukup rendah dan spesifisitas, seperti yang terjadi dalam sampel perawatan primer di mana rutin overresep lebih mungkin. Beberapa dokter umum yang terampil dalam otoscopy pneumatik, tapi tympanometry layak, memberikan nilai prediksi positif yang tinggi, dan berguna untuk menilai resolusi alam atau respon terhadap pengobatan. Tingkat Mendengar sebagai suatu hasil yang obyektif, meskipun secara klinis penting, yang bermasalah untuk studi perawatan primer karena standar emas Audiometri nada murni sangat sulit untuk melakukan andal dalam praktek perawatan primer, terutama pada anak-anak muda dan di mana tingkat tinggi biasa kebisingan latar belakang invalidate temuan. Untuk alasan ini, kami tidak menganggap itu sebagai diandalkan sebagai hasil penelitian.

Kesimpulan
Temuan utama mendukung plasebo pada satu dan sembilan bulan memberikan bukti bahwa kortikosteroid intranasal topikal tidak mungkin menjadi cara yang efektif untuk mengobati anak-anak dengan otitis media bilateral dengan efusi. Penelitian telah menunjukkan kelayakan pengawasan aktif dalam praktek umum, dengan tingkat resolusi alami sangat tinggi terjadi setelah satu bulan masa tindak lanjut.