TINJAUAN PUSTAKA

Hernia berasal dari kata latin yang berarti rupture. Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi olehdinding. Meskipun hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal.

Hernia ingunalis dibagi menjadi dua yaitu Hernia Ingunalis Lateralis (HIL) dan HerniaIngunalis Medialis. Disini akan dijelaskan lebih lanjut hernia ingunalis lateralis. Herniainguinalis lateralis mempunyai nama lain yaitu hernia indirecta yang artinya keluarnya tidak langsung menembus dinding abdomen. Selain hernia indirek nama yang lain adalah Herniaoblique yang artinya Kanal yang berjalan miring dari lateral atas ke medial bawah. Herniaingunalis lateralis sendiri mempunyai arti pintu keluarnya terletak disebelah lateral Vasaepigastrica inferior. Hernia inguinalis lateralis (HIL) dikarenakan kelainan kongenital meskipunada yang didapat

Perbedaan HIL dan HIM Tipe Deskripsi Hubungan dg Dibungkus vasa epigastrica inferior Hernia Inguinalis Lateralis Penonjolan cincin melewati Lateral dan Onset

oleh fascia biasanya pada spermatica interna Ya Congenital dan bisa pada dewasa. waktu waktu

inguinal

merupakan penutupan

kegagalan cincin

inguinal interna pada waktu embrio setelah penurunan testis Hernia ingunalis medialis Keluarnya menembus dinding abdomen langsung Medial fascia Tidak Dewasa

Hernia dibagi menurut : 1. Terjadinya a. Kongenital b. Akuisita 2. Letaknya a. Hernia diaphragma b. Hernia umbilical c. Hernia inguinal d. Hernia femoral 3. Sifatnya a. Reponible Isi hernia keluar masuk Gangguan pasase (-) b. Irreponible Terjadi perlekatan isi kantong dengan peritoneum kantong (HERNIA AKRETA) Tidak ada sumbatan/ gangguan pasase (-) Nyeri (-) Isi kantong tidak dapat masuk lagi

Penyebab terjadinya hernia inguinalis masih diliputi berbagai kontroversi, tetapi diyakiniada tiga penyebab, yaitu: 1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang. Overweight Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran badan Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau gangguan saluran kencing Adanya tumor yang mengakibatkan sumbatan usus Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma, emphysema, alergi Kehamilan Ascites. 2. Adanya kelemahan jaringan /otot. 3. Tersedianya kantong.

PATOFISIOLOGI HERNIA INGUINALIS LATERALIS

Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular peritoneum yang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Pada pria testes awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testes akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga ,yang tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannyalebih banyak pada laki-laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan. Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia majus.

Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan rongga peritoneal yang melewati cincin interna. Pada pria kehilangan sisa ini akan melekatkan testis yang dikenal dengan tunika vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau herniainguinalis lateralis akan terjadi. Sedangkan pada wanita akan terbentuk kanal Nuck. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya menutup.

ANATOMI Pada dasarnya inguinal dibentuk dari lapisan: 1. Kulit (kutis). 2. Jaringan sub kutis (Campers dan Scarpas) yang berisikan lemak. Fasia ini terbagi dua bagian, superfisial (Camper) dan profundus (Scarpa). Bagian superfisial meluas ke depan dinding abdomen dan turun ke sekitar penis, skrotum, perineum, paha, bokong. Bagian yang profundus meluas dari dinding abdomen ke arah penis (Fasia Buck). 3. Innominate fasia (Gallaudet) : lapisan ini merupakan lapisan superfisial atau lapisan luar dari fasia muskulus obliqus eksternus. Sulit dikenal dan jarang ditemui.

4. Apponeurosis muskulus obliqus eksternus, termasuk ligamentum inguinale (Poupart) merupakan penebalan bagian bawah aponeurosis muskulus obliqus eksternus. Terletak mulai dari SIAS sampai ke ramus superior tulang publis., Lakunare (Gimbernat) Merupakan paling bawah dari ligamentum inguinale dan dibentuk dari serabuttendon obliqus eksternus yang berasal dari daerah Sias. Ligamentum ini membentuk sudut kurang dari 45 derajat sebelum melekat pada ligamentum pektineal. Ligamentum inimembentuk pinggir medial kanalis femoralis. 5. Spermatik kord pada laki-laki, ligamen rotundum pada wanita. 6. Muskulus transversus abdominis dan aponeurosis muskulus obliqus internus,

falx inguinalis (Henle) dan konjoin tendon. 7. Fasia transversalis dan aponeurosis yang berhubungan dengan ligamentum

pectinea (Cooper), iliopubic tract, falx inguinalis dan fasia transversalis. 8. Preperitoneal connective tissue dengan lemak. 9. Peritoneum 10. Superfisial dan deep inguinal ring.

Bagian bagian dari hernia: Pintu hernia adalah lapisan l;paisan dinding perut dan panggul. Hernia

dinamai berdasarkan dari pintunya Kantung hernia adalah peritoneum parietalis, bagiannya adalah kolum, korpus dan basis Kanalis inguinalis adalah saluran yang berjalan oblik (miring) dengan panjang 4cm dan terletak 2-4 cm di atas ligamentum inguinale.

Dinding yang membatasi kanalis inguinalis adalah Anterior : Dibatasi oleh aponeurosis muskulus obliqus eksternus dan 1/3 lateralnya muskulus obliqus internus. Posterior : Dibentuk oleh aponeurosis muskulus transversus abdominis yang bersatu dengan fasia transversalis dan membentuk dinding posterior dibagian lateral. Bagian medial dibentuk oleh fasia transversa dan konjoin tendon, dinding posterior berkembang dari aponeurosis muskulus transversus abdominis dan fasia transversal.

Superior : Dibentuk oleh serabut tepi bawah muskulus obliqus internus dan muskulustransversus abdominis dan aponeurosis. Inferior : Dibentuk oleh ligamentum inguinale dan lakunare.

Bagian ujung atas dari kanalis inguinalis adalah internal inguinal ring. Ini merupakandefek normal dan fasia transversalis dan berbentuk huruf U dan V dan terletak di bagianlateral dan superior. Batas cincin interna adalah pada bagian atas muskulus transversusabdominis, iliopublik tract dan interfoveolar (Hasselbach) ligament dan pembuluh darahepigastrik inferior di bagian medial. External inguinal ring adalah daerah pembukaan padaaponeurosis muskulus obliqus eksternus, berbentuk U dangan ujung terbuka ke arah inferior dan medial.

Isi kanalis inguinalis pria : a. Duktus deferens b. 3 arteri yaitu : 1. Arteri spermatika interna 2. Arteri diferential 3. Arteri spermatika eksterna c. Plexus vena pampiniformis d. 3 nervus: 1. Cabang genital dari nervus genitofemoral 2. Nervus ilioinguinalis 3. Serabut simpatis dari plexus hipogastrik e. 3 lapisan fasia: 1. Fasia spermatika eksterna, lanjutan dari fasia innominate. 2. Lapisan kremaster, berlanjut dengan serabut- serabut muskulus obliqus internus dan fasia otot. 3. Fasia spermatika interna, perluasan dari fasia transversal. Selubung hernia merupakan lapisan l apisan yang menyelubungi hernia.

HERNIA INKASERATA Isi hernia terjepit oleh cincin Isi kantong tidak dapat kembali abdomen timbul gangguan pasase (menyumbat) Obstruksi usus (+) karena ada penjepitan

HERNIA STRANGULATA Penjepitan menyebabkan gangguan vaskularisasi, terjadi udem Bendungan Nekrosis Obstruksi usus (+) Nekrose/ gangren (+)

KANALIS INGUINALIS Kraniolateral : anulus inguinalis internus Medial bawah : anulus inguinalis ext (bag terbuka dari m.obliq ext) Dasar : ligamentum inguinale Atap : aponeurosis obliq ext Isi : = spermatic cord dan = ligamentum rotundum

KANALIS FEMORALIS Sebelah medial dari v.femoralis Batas kranioventral : ligamentum inguinale Batas kaudo-dorsal/ pinggir os pubis yang terdiri dari lig.cooper (lig.iliopektinale) Batas lateral : sarung v.femoralis Medial : lig.lacunare Gimbernati

HERNIA FEMORALIS Insidens : tua 4 kali lebih besar dari laki-laki Bila tekanan intra abdominal tinggi hernia akan munculBila berbaring akan hilang Pasien sering datang dengan strangulata Pemeriksaan fisik Benjolan di bawah ligamentum inguinal Sebelah medial dari v.femoralis Sebelah lateral dari tuberculum pubicum

Penyebab Tekanan intra abdominal tinggi Multipara Obesitas Degenerasi jaringan ikat Akibat post op herniografi pada hernia inguinalis lateralis

Diagnosis Diferensial Limfadenitis Lipoma Varices tunggal (umur tua, pada vena saphena magna) Abses dingin (cold abscess) = abses yang terkumpul akibat abses di tempat lain (contohkarena TBC)

Therapy Herniotomi Krural biasa pada wanita (Herniografi jahit lig inguinal ke lig cooper)- Inguinal jahit lig inguinal ke gimbernatiBiasa terjadi pada pria- Atau kedua-duanya (pada hernia inkarserata/ hernia residif)

MACAM-MACAM HERNIA 1. Hernia Richter Pada Hernia femoralis atau hernia obturatoria Sebagian dinding usus strangulasi (biasanya pada ante mesenterial) Pasase bisa terganggu, bisa juga tidak terganggu Jarang, Biasa ditemukan saat operasi Komplikasi : strangulasi, perforasi usus

2. Hernia Interna Tonjolan (bukan kantong), melalui lubang dlm perut (Foramen Winslowi) Contohnya pada hernia diaphragmatica

3. Hernia Insipiens Termasuk hernia inguinalis lateralis Yang hanya masuk pada canalis inguinalis saja tapi isi tidak keluar (melalui anulus inguinalis ext) 4. Sliding Hernia (Hernia geser) Sebagian dinding kantong hernia terdiri dari organ retroperitoneal (caecum kolon sigmoid vesica urinaria) 5. Hernia Spieghel Lokus minor resist : lateral m.recti abdominis dg linea semisirkularis Merupakan hernia interstitiel/ hernia interparietalis Jarang Usia 40 70 tahun Klinis : benjolan di atas titik McBurney kanan-kiri Kantong hernia masuk celah dinding perut Isi hernia terdiri dari usus, omentum, ovarium Diagnosis penunjang dengan USG Jarang mengalami inkarserasi Therapy : herniotomi dan hernioplastik Jahit m.transversus abdominis dan m.internus abdominis 6. Hernia Littre Sangat jarang Isi = mengandung diverticulum Meckeli Hernia sebagian usus~ hernia Richter

7. Hernia Obturatoria Melalui canalis obturatorius Batas kranial/ lateral = Sulcus obturatorium os pubis

Batas caudal = tepi membran obturator, m.obturator int et ext Isi canalis = berjalan saraf dan A.V obturatoria

8. Hernia Labialis Biasa pada anak kecil Merupakan hernia inguinalis lateralis masuk ke labium mayus Pada pemeriksaan fisik , benjolan labium mayus, benjolan saat berdiri, saat tiduran hilang benjolannya DD/ : hernia femoralis, kista dari canalis nuck

9. Hernia Bilateral Kanan kiri ada Pada hernia inguinalis Biasa pada anak (incidens 1-2%) Paling banyak terjadi di sebelah kanan (60%), kiri (20-25%) dan sisanya terjadi pada keduanya Pada anak biasanya dilakukan operasi sekaligus kiri dan kanan Pada dewasa juga operasi sekaligus kecuali ada kontraindikasi

10. Hernia Perinealis Di daerah perineum (tonjolannya) Biasa pada wanita multipara dan wanita yang pernah operasi daerah perineum Laki-laki post op perineum juga bisa terkena (contoh prostatectomy) atau operasi reseksidaerah rectum melalui perineal Bisa terjadi pada semua dasar panggul USG (Diagnosis)

11. Hernia Pantalon Kombinasi hernia indirekta(hernia inguinalis lateralis) dengan hernia direkta (Hernia InguinalisMedialis) pada satu sisi Lateral dan medial dipisahkan oleh arteri vena epigastrica inferior Bentuknya seperti celana Biasanya ditemukan saat operasi

Pengobatan hernia adalah operasi. Operasi elektif dilakukan untuk mengurangi gejala danmencegah komplikasi seperti inkaserasi dan strangulasi. Pengobatan non

operatif direkomendasikan hanya pada hernia yang asimptomatik. Prinsip utama operasi hernia adalahherniotomy : membuka dan memotong kantong hernia, herniorraphy : memperbaiki dinding posterior abdomen kanalis inguinalis.

Herniotomy Insisi 1-2 cm di atas ligamentum inguinale dan aponeurosis obligus eksterna dibuka sepanjangcanalis inguinalis eksterna. Kantong hernia dipisahkan dari musculus cremaster secara hati-hatisampai ke kanalis inguinalis internus, kantong hernia dibuka, lihat isinya dan kembalikan kekavum abdomen kemudian kantong hernia dipotong. Pada anak-anak cukup hanya melakukanherniotomy dan tidak memerlukan herniorrhaphy.

Herniorrhaphy Dinding posterior di perkuat dengan menggunakan jahitan atau non-absorbable mesh dengantehnik yang berbeda-beda. Meskipun tehnik operasi dapat bermacam-macam tehnik bassini danshouldice paling banyak digunakan. Tehnik operasi Liechtenstein dengan menggunakan meshdiatas defek mempunyai angka rekurensi yang rendah.