IDENTITAS PENDERITA

Nama Penderita Jenis Kelamin Tanggal Lahir Alamat No. Rekam Medik Tanggal Pemeriksaan

: Ny. Dg M : Perempuan : 1-8-1959 : Jl. Kampung Baru, Gowa : 604979 : 12-01-2013

I.

Subyek

Anamnesis : Autoanamnesis Keluhan utama : Sesak nafas Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, sesak dialami terus-menerus memberat dengan cuaca dingin dan beraktifitas. Riwayat sesak sebelumnya ada. Dalam keluarga tidak ada yang menderita keluhan yang sama dengan dengan penderita. Riwayat konsumsi obat yang dibeli sendiri di apotik. Penderita juga mengalami sakit kepala yang dialami dengan frekuensi yang tidak sering,hanya ketika mengalami sesak, Batuk dialami sejak 1 bulan yang lalu,hanya memberat sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, Lendir warna putih,nyeri dada tidak ada. Merasa mual dan muntah tidak ada, NUH (-) .Penurunan berat badan drastis disangkal, keringat banyak pada malam hari tidak ada,nafsu makan mengalami penurunan hanya makan sekali dalam sehari. Nyeri abdomen tidak ada, BAB & BAK lancar. Riwayat HT tapi tidak mengetahui obat yang di konsumsi. Riwayat alergi debu, makanan tidak ada Riwayat pengobatan OAT tidak ada. Riwayat penyakit DM & PJK disangkal. Riwayat penyakit Pribadi : Dirumah pasien masih menggunakan kayu bakar untuk memasak, suami pasien merupakan perokok aktif

II.

Obyektif

Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi kurang / Kesadaran Komposmentis Berat badan : 39 kg Tinggi badan : 150 cm Tanda vital : Tekanan darah : 150/100 mmHg Nadi : 104 kali/menit Pernapasan : 32 kali/menit Suhu : 36,8 oC IMT : 17,3 Kg / m2

Pemeriksaan Fisik Kepala Ekspresi Simetris muka Deformitas Rambut Mata Eksoptalmus/Enoptalmus Gerakan Kelopak Mata Konjungtiva Sklera Kornea Pupil Telinga Pendengaran : normal
2

: biasa : simetris kiri = kanan : Tidak ada : hitam lurus, alopesia (-)

: Tidak : ke segala arah : edema (-) : anemis (-) : ikterus (-) : jernih : bulat isokor

Tophi

: tidak

Nyeri tekan di prosesus mastoideus : tidak Hidung Perdarahan Sekret Mulut Bibir Lidah Tonsil Faring Gigi geligi Gusi Leher Kelenjar getah bening Kelenjar gondok DVS Pembuluh darah Kaku kuduk Tumor Dada Inspeksi : : Barrel chest : tidak ada kelainan : Melebar : (-) : tidak ada pembesaran : tidak ada pembesaran : R-2 cmH2O : tidak ada kelainan : tidak : tidak ada : pucat (-), kering (-) : kotor (+), tremor (-), hiperemis (-) : T1 T1, hiperemis (-) : hiperemis (-), : dalam batas normal : dalam batas normal : tidak ada : tidak ada

Bentuk Pembuluh darah Sela iga Lain lain Paru Palpasi :

Fremitus raba Nyeri tekan Perkusi :

: Meningkat : tidak ada

Paru kiri Paru kanan Batas paru-hepar

: sonor : sonor : ICS VI dekstra anterior,

3

Batas paru belakang kanan : CV Th. IX dekstra Batas paru belakang kiri : CV Th. X sinistra

Auskultasi

: : Broncho vesikuler. : Ronchi basah halus. Rh +|+ +|+ +|+

Bunyi pernapasan Bunyi tambahan

Wh

+|+ +|+ +|+

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : batas jantung normal Pekak, batas jantung kanan Batas jantung kiri Auskultasi : linea parasternalis (D) : linea midclavicularis(D)

: bunyi jantung I/II murni regular, bunyi tambahan (-)

Perut Inspeksi Palpasi : datar, ikut gerak napas : Nyeri tekan (-) MT (-) Hepar tidak teraba Limpa tidak teraba. Ballotemen tidak teraba Perkusi Auskultasi : timpani, Ascites (-) : Peristaltik (+), kesan normal

Alat Kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan Anus dan Rektum Tidak dilakukan pemeriksaan
4

Punggung Palpasi Nyeri ketok Auskultasi Gerakan Lain lain : (-) : BP: vesikuler, Rh -/-, Wh -/: dalam batas normal : (-) : NT (-), MT (-)

Ekstremitas Edema -/-

Laboratorium Hasil 9,7x103/uL 4,81x106/uL 13,3 g/dL 44,8% 83,6 pl Nilai Rujukan 4 - 10 x 103/uL 46 x 106/uL 12 - 16 g/dL 37 48% 76 92 pl

Jenis Pemerikaan WBC RBC HGB DARAH RUTIN (30/12/13) MCH MCHC PLT RDW-SD RDW-CV PDW MPV P-LCR PCT NEUT LYMPH MONO EO BASO HCT MCV

28,5 pg 34,2 g/dl 285x 103/uL 37,8 PL 12.5% 13,9 pl 11,3 pl 33,6 % 0.09% 0,35x103/uL 1.58x103/uL 0.60x103/uL 0.19x103/uL 0.19x103/uL

22 31 pg 32 36 g/dl 150-400x 103/uL 37.0-54.0 PL 10.0-15.0 % 10.0-18.0 pl 6.50-11.0 pl 13.0-43.0 % 0.15-0.50 % 52-75 x 103/uL 20-40 x 103/uL 2-8 x 103/uL 1-3 x103/uL 0-10 x 103/uL

Pemeriksaan Penunjang Lainnya: EKG : Normal

I. Asessment : PPOK EKSASERBASI AKUT II. PENATALAKSANAAN AWAL O2 4 6 L / Simple mask IVFD NaCl 0,9% 28 tpm Diet rendah garam Salbutamol Nebulizer / 8 jam Ambroxol 3 X 1 Amlodipin 0 0 1 Salbutamol 2 mg 3x1

Rencana Pemeriksaan Spirometri Foto Thoraks Ur / Cr Sputum BTA 3X Gram, Jamur LED Urinalisa GOT / GPT

RESUME Seorang pasien perempuan umur 54 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Dyspneu dialami terusmenerus memberat dengan cuaca dingin dan beraktifitas. Febris (-), Riw.Febris (-), Batuk (+),sputum warna putih. merasa mual. Penurunan berat badan drastis disangkal BAB dan BAK lancar. Riwayat dypneu sebelumnya tidak ada. Dalam keluarga tidak ada yang menderita sama dengan dengan penderita. Riwayat konsumsi obat yang dibeli sendiri di apotik (Asma soho). Riwayat asma dalam keluarga tidak ada. Riwayat HT sejak 10 tahun, tapi tidak mengetahui obat yang di konsumsi. Riwayat Penyakit pribadi : Dirumah pasien masih menggunakan kayu bakar untuk memasak, suami pasien merupakan perokok aktif. Dari pemeriksaan fisis ditemukan Keadaan umum : sakit sedang, gizi kurang, komposmentis. Berat badan 39 kg, tinggi badan : 150 cm. Tekanan darah : 150/100 mmHg, Nadi : 104 kali/menit Pernapasan : 32 kali/menit

Suhu : 36,5 oC. tanda perdarahan tidak ada. Dari pemeriksaan thoraks Ditemukan ronki dan wheezing di kedua lapangan paru
Ditemukan Barrel chest dan sela iga melebar

DISKUSI STATUS

Seorang pasien bernama Dg . M masuk rumah sakit dengan keluhan Dyspneu. Dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, Dyspneu dialami terus-menerus memberat dengan cuaca dingin dan beraktifitas.
7

Penderita juga mengalami sakit kepala. Batuk,sputum warna putih. merasa mual. Penurunan berat badan drastis disangkal BAB dan BAK lancar. Riwayat dypneu sebelumnya tidak ada. Dalam keluarga tidak ada yang menderita sama dengan dengan penderita. Riwayat konsumsi obat yang dibeli sendiri di apotik (Asma soho). Riwayat asma dalam keluarga tidak ada. Riwayat HT tapi tidak mengetahui obat yang di konsumsi. Dirumah pasien masih menggunakan kayu bakar untuk memasak, suami pasien merupakan perokok aktif.

Pada pasien ditemukan beberapa gejala khas yang mengarah pada PPOK, serta faktor resiko yang berupa suami pasien yang merupakan perokok aktif dan aspirasi polutan karena pasien masih menggunakan bahan bakar konvensional untuk memasak berupa kayu bakar yang menghasilkan polutan yang dapat di aspirasi.

PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri atas bronkitis kronis dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronis adalah kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Emfisema adalah kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.1 6 Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya penyebab terpenting, jauh lebih penting dari penyebab lainnya. Penyebab lain adalah riwayat terpajan polusi udara (lingkungan dan tempat kerja), hipereaktiviti bronkus, riwayat infeksi saluran napas bawah berulang, defisiensi alfa-1 anti tripsin, jenis kelamin laki-laki dan ras (kulit putih lebih berisiko).2 Pada bronkitis kronis terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan dan distorsi akibat fibrosis. Pada emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal disertai kerusakan dinding alveoli. Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas. 1 3 6

DEFINISI PPOK adalah penyakit paru kronik yang ditandai oleh hambatan aliran udara di saluran napas yang bersifat progresif nonreversibel atau reversibel parsial. PPOK terdiri atas bronkitis kronis dan emfisema atau gabungan keduanya. Bronkitis kronis adalah kelainan saluran napas yang ditandai oleh batuk kronik berdahak minimal 3 bulan dalam setahun, sekurang-kurangnya dua tahun berturut-turut, tidak disebabkan penyakit lainnya. Emfisema adalah kelainan anatomis paru yang ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal, disertai kerusakan dinding alveoli.1 3 FAKTOR RISIKO Kebiasaan merokok merupakan satu-satunya penyebab terpenting, jauh lebih penting dari penyebab lainnya. Penyebab lain adalah riwayat terpajan polusi udara (lingkungan dan tempat kerja), hipereaktiviti bronkus, riwayat infeksi saluran napas bawah berulang, defisiensi alfa-1 anti tripsin, jenis kelamin laki-laki dan ras (kulit putih lebih berisiko).1 2 3 PATOGENESIS Pada bronkitis kronis terdapat pembesaran kelenjar mukosa bronkus, metaplasia sel goblet, inflamasi, hipertrofi otot polos pernapasan dan distorsi akibat fibrosis. Pada emfisema ditandai oleh pelebaran rongga udara distal bronkiolus terminal disertai kerusakan dinding alveoli. Obstruksi saluran napas pada PPOK bersifat ireversibel dan terjadi karena perubahan struktural pada saluran napas kecil yaitu inflamasi, fibrosis, metaplasi sel goblet dan hipertropi otot polos penyebab utama obstruksi jalan napas.1 2 3 DIAGNOSIS Gejala dan tanda PPOK sangat bervariasi mulai dari tanpa gejala, gejala ringan hingga gejala berat. Diagnosis PPOK ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan yang terarah dan sistematis meliputi gambaran klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis) dan pemeriksaan penunjang baik yang bersifat rutin maupun pemeriksaan khusus.1 2 3 4 Anamnesis Riwayat merokok atau bekas perokok dengan atau tanpa gejala pernapasan Riwayat terpajan zat iritan yang bermakna di tempat kerja Riwayat penyakit emfisema pada keluarga Terdapat faktor predisposisi pada masa bayi/anak, misalnya berat badan lahir rendah (BBLR), infeksi saluran napas berulang, lingkungan asap rokok dan polusi udara Batuk berulang dengan atau tanpa dahak Sesak dengan atau tanpa bunyi mengi
10

Pemeriksaan fisis Pemeriksaan fisis pasien PPOK dini umumnya tidak ditemukan kelainan. Pada inspeksi didapatkan: Purse-lips breathing, yaitu sikap seseorang yang bernapas dengan mulut mencucu dan ekspirasi yang memanjang. Sikap ini terjadi sebagai mekanisme tubuh untuk mengeluarkan retensi CO2 yang terjadi pada gagal napas kronik Barrel chest (diameter toraks anteroposterior sebanding dengan diameter transversal) Penggunaan otot bantu napas Hipertrofi otot bantu napas Pelebaran sela iga Terlihat denyut vena jugularis dan edema tungkai (bila telah terjadi gagal jantung) Pada emfisema pemeriksaan palpasi didapatkan sela iga melebar dan fremitus melemah; pemeriksaan perkusi terdengar hipersonor, batas jantung mengecil, letak diafragma rendah dan hepar terdorong ke bawah Pemeriksaan auskultasi didapatkan: suara napas vesikuler normal atau melemah terdapat ronki dan atau mengi pada waktu bernapas biasa atau pada ekspirasi paksa ekspirasi memanjang bunyi jantung terdengar jauh.1 2 4 5 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan yang rutin dikerjakan untuk menegakkan diagnosis PPOK adalah uji faal paru sedang pemeriksaan darah rutin (Hb, Ht, Leukosit) dan foto toraks untuk menyingkirkan penyakit paru lain. Pemeriksaan spirometri dilakukan untuk memeriksa VEP1, KVP dan VEP1/KVP. VEP1 merupakan parameter yang paling umum dipakai untuk menilai beratnya PPOK dan memantau perjalanan penyakit. Disebut obstruksi apabila %VEP1 (VEP1/VEP1 prediksi) <80% atau VEP1% (VEP1/KVP) < 75%. Apabila spirometri tidak tersedia atau tidak mungkin dilakukan, bisa dilakukan pemeriksaan APE (arus puncak ekspirasi), dengan memantau variabiliti harian pagi dan sore tidak melebihi 20%.1 3 5 DIAGNOSIS BANDING Asma SOPT (sindroma obstruksi pascatuberkulosis) Pneumotoraks Gagal jantung Penyakit paru dengan obstruksi saluran napas lainnya misalnya bronkiektasis, destroyed lung dll.

1. 2. 3. 4. 5.

11

Asma dan PPOK adalah penyakit obstruksi saluran napas yang sering ditemukan di Indonesia, karena itu diagnosis yang tepat harus ditegakkan karena terapi dan prognosisnya berbeda.134 Asma Timbul pada usia muda ++ Sakit mendadak ++ Riwayat merokok +/Riwayat atopi ++ Sesak dan mengi berulang +++ Batuk kronik berdahak + Hipereaktiviti bronkus +++ Reversibiliti obstruksi ++ Variabiliti harian ++ Eosinofili sputum + Neutrofil sputum Makrofag sputum + PPOK +++ + + ++ + + + -

PENATALAKSANAAN PPOK merupakan penyakit paru kronik progresif dan nonreversibel, sehingga penatalaksanaan PPOK terbagi atas penatalaksanaan pada keadaan stabil dan penatalaksanaan pada eksaserbasi akut.Tujuan umum penatalaksanaan PPOK adalah untuk mengurangi gejala, mencegah eksaserbasi berulang, memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru serta meningkatkan kualiti hidup penderita. Penatalaksanaan meliputi edukasi, obat-obatan, terapi oksigen, ventilasi mekanik, nutrisi dan rehabilitasi.1 3 5 Edukasi Edukasi merupakan hal penting dalam pengelolaan jangka panjang pada PPOK stabil. Edukasi pada PPOK berbeda dengan edukasi pada asma. Karena PPOK adalah penyakit kronik yang ireversibel dan progresif, inti dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktiviti dan mencegah kecepatan perburukan fungsi paru. Tujuan edukasi adalah supaya pasien PPOK mengenal perjalanan penyakit, melaksanakan pengobatan yang maksimal, mencapai aktiviti optimal dan meningkatkan kualiti hidup.1 3 5 Obat-obatan Bronkodilator diberikan secara tunggal atau kombinasi sesuai dengan klasifikasi derajad beratnya penyakit. Diutamakan bentuk obat inhalasi, nebulisasi tidak dianjurkan pada penggunaan jangka panjang. Pada derajat berat diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow release) atau obat berefek panjang (long acting) Ekspektoran dan mukolitik. Air minum adalah ekspektoran yang baik, pemberian cairan yang cukup akan mengencerkan sekret. Obat ekspektoran dan mukolitik
12

dapat diberikan terutama pada saat eksaserbasi. Antihistamin secara umum tidak diberikan karena dapat menimbulkan kekeringan saluran napas sehingga sekret sukar dkeluarkan Antibiotik diberikan bila ada infeksi sehingga dapat mengurangi keadaan eksaserbasi akut. Antioksidan dapat mengurangi eksaserbasi dan memperbaiki kialiti hidup, digunakan N-asetilsistein. Dapat diberikan pada PPOK dengan eksaserbasi yang sering, tidak dianjurkan sebagai terapi rutin. Kortikosteroid pemberiannya masih kontroversial, hanya bermanfaat pada serangan akut. Antitusif diberikan dengan hati-hati.1 3 5 Terapi oksigen Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif berkepanjangan yang menyebabkan kerusakan sel dan jaringan. Pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan oksigenasi seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun organ-organ lainnya. Terapi oksigen bermanfaat untuk mengurangi sesak napas, hipertensi pulmoner, vasokonstriksi pembuliuh darah paru, hematokrit dan memperbaiki kualiti dan fungsi neuropsikologik.1 3 5 Ventilasi mekanik Ventilasi mekanik pada PPOK digunakan pada eksaserbasi dengan gagal napas akut, gagal napas akut pada gagal napas kronik atau pada pasien PPOK derajat berat dengan gagal napas kronik. Ventilasi mekanik dapat digunakan di rumah sakit di ruang ICU atau di rumah Ventilasi mekanik dapat dilakukan dengan intubasi maupun tanpa intubasi. Ventilasi mekanik tanpa intubasi digunakan pada PPOK dengan gagal napas kronik dan dapat digunakan selama di rumah. Bentuk ventilasi mekanik tanpa intubasi adalah NIPPV (noninvasive intermitten positive pressure) atau NPV (negative pressure ventilation). NIPPV bila digunakan dengan terapi oksigen terus menerus (LTOT/long term oxygen therapy) akan memberikan perbaikan bermakna pada AGD, kualitas dan kuantitas tidur serta kualiti hidup. NIPPV dapat diberikan dengan tipe ventilasi volume control, pressure control dan BiPAP (bilevel positive airway pressure) dan CPAP (continuous positive airway pressure).1 3 5

Ventilasi mekanik dengan intubasi. Pasien PPOK dipertimbangkan untuk menggunakan ventilasi mekanik di rumah sakit bila ditemukan keadaan sebagai berikut: - Gagal napas yang pertama kali - Perburukan yang belum lama terjadi dengan penyebab yang jelas dan dapat diperbaiki (misalnya pneumonia) - Aktivitas sebelumnya tidak terbatas.

13

Ventilasi mekanik sebaiknya tidak dilakukan pada pasien PPOK dengan kondisi sebagai berikut: - PPOK derajat berat yang telah mendapat terapi maksimal sebelumnya - Terdapat ko-morbid yang berat, misalnya edema paru, keganasan - Aktiviti sebelumnya terbatas meskipun terapi sudah maksimal.1 3 4 5

Nutrisi Malnutrisi sering terjadi pada PPOK, kemungkinan karena bertambahnya kebutuhan energi akibat kerja muskulus respirasi yang meningkat karena hipoksemia kronik dan hiperkapni menyebabkan terjadi hipermetabolisme. Kondisi malnutrisi akan menambah mortaliti PPOK karena berkolerasi dengan derajat penurunan fungsi paru dan perubahan analisis gas darah. Mengatasi malnutrisi dengan pemberian makanan yang agresif tidak akan mengatasi masalah, karena gangguan ventilasi pada PPOK tidak dapat mengeluarkan CO2 yang terjadi akibat metabolisme karbohidrat. Komposisi nutrisi yang seimbang dapat berupa tinggi lemak rendah karbohidrat. Kebutuhan protein seperti pada umumnya, protein dapat meningkatkan ventilasi semenit oxigen comsumptiondan respons ventilasi terhadap hipoksia dan hiperkapni. Tetapi pada PPOK dengan gagal napas kelebihan pemasukan protein dapat menyebabkan kelelahan. Diperlukan keseimbangan antara kalori yang masuk dengan kalori yang dibutuhkan. Dianjurkan pemberian nutrisi dengan komposisi seimbang, yakni porsi kecil dengan waktu pemberian yang lebih sering, bila perlu nutrisi dapat diberikan secara terus menerus (nocturnal feedings) dengan pipa nasogaster.1 3 5 6 Rehabilitasi Fisioterapi bertujuan memobilisasi sputum dan membuat pernapasan lebih efektif serta mengembalikan kemampuan fisik penderita ke tingkat optimal. Rehabilitasi psikis. Penderita PPOK sering merasa tertekan dan cemas sehingga perlu pendekatan psikis untuk mengurangi perasaan tersebut. Rehabilitasi pekerjaan,. Menganjurkan pekerjaan yang sesuai dengan kemampuannya.1 3 4 5

KOMPLIKASI PPOK Korpulmonale Pneumotoraks spontan sekunder Infeksi paru Gagal napas.1 3 4 5

14

15

Daftar Pustaka 1. Cammie F. Lesser, Samuel I. Miller, 2005. COPD. Harrisons Principles of Internal Medicine (16th ed), 897-900. 2. Chambers, H.F., 2006.Pulmonary Disease. Current Medical Diagnosis and Treatment (45th ed), 1425-1426. 3. Brusch, J.L., 2010,COPD in Progress.

(http://emedicine.medscape.com/article/231135-overview) 4. IDI Continuing Medical Education, 2012, Tatalaksana terkini PPOK, Divisi Penyakit Paru dan Infeksi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-UI/RSCM, Jakarta 5. Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia, 2006, Standar Pelayanan Medik, PB PABDI, Jakarta. 6. Communicable Disease Surveillance and Response Vaccines and Biological, 2007, Background Document: The Diagnosis, Treatmen, and Prevention of COPD, WHO, Switzerland

16