Anda di halaman 1dari 19

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL GURU

2013

MASA PENILAIAN

010

101 -11 - 2012 sampai dengan 30 - 06 - 2013

NAMA NIP

: Dra. ISAH : 19630224 198305 2 002

PANGKAT, GOL., Tmt. : Pembina/IV A JABATAN, Tmt. UNIT KERJA : Guru Madya, 17 Desember 2012 : SD Negeri 2 Salakaria

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN

Jalan R.A.A. Kusumasubrata No. 3 Kertasari Telp. (0265) 773709 http://www.ciamiskab.go.id - email : up_disdikciamis@yahoo.com

CIAMIS 46213

Logo Pemda / Sekolah / Madrasah

NAMA PEMERINTAH DAERAH NAMA DINAS


NAMA SEKOLAH / MADRASAH
alamat sekolah/madrasah lengkap dengan nomor telepon dan kode pos

............... .......................... Kepada Yth . Kepala Dinas Pendidikan .. u.p Kepala Badan Kepegawaian Daerah . d/a Sekretariat Tim Penilai . Jalan di ..

SURAT PENGANTAR
Nomor : .

No. 1.

Uraian Usulan Baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Periode _________ tahun 20__. Usulan Penilaian Penetapan Angka Kredit Guru Tahunan, tahun ke ___ ( _____ ). Usul Apelan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Berdasarkan Surat Pemberitahuan Penolakan Tanggal _________ Nomor ________________ dengan perolehan nilai ___ ( _____ ). Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak ___ ( _____ ). Karya Inovatif , sebanyak ___ ( _____ ). Atas Nama : (diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir) _________________________________________ NIP. (diisi sesuai dengan nama sekolah/madrasah sesuai dengan penugasan terakhir saat pengajuan usulan) _________________________________________ (diisi sesuai dengan nama Kecamatan, diikuti nama Kabupaten/Kota) _________________________________________

Banyaknya 1 (satu) set

Keterangan Disampaikan dengan hormat, agar menjadi maklum dan untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya Terima kasih

Kepala Sekolah / Madrasah,

.. Pangkat : _____________________________________________ NIP.

Tembusan :
1. ........................................................................... 2. Arsip.

Logo Pemda / Sekolah / Madrasah

NAMA PEMERINTAH DAERAH NAMA DINAS


NAMA SEKOLAH / MADRASAH
alamat sekolah/madrasah lengkap dengan nomor telepon dan kode pos

............... .......................... Kepada Yth . Bupati .... u.p Kepala Badan Kepegawaian Daerah . d/a Sekretariat Tim Penilai . Jalan di ..

SURAT PENGANTAR
Nomor : .

No. 1.

Uraian Usulan Baru Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Periode _________ tahun 20__. Usulan Penilaian Penetapan Angka Kredit Guru Tahunan, tahun ke ___ ( _____ ). Usul Apelan Kenaikan Jabatan Fungsional Guru Berdasarkan Surat Pemberitahuan Penolakan Tanggal _________ Nomor ________________ dengan perolehan nilai ___ ( _____ ). Dengan mengajukan usulan penilaian : Publikasi Ilmiah, sebanyak ___ ( _____ ). Karya Inovatif , sebanyak ___ ( _____ ). Atas Nama : (diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir) _________________________________________ NIP. (diisi sesuai dengan nama sekolah/madrasah sesuai dengan penugasan terakhir saat pengajuan usulan) _________________________________________ (diisi sesuai dengan nama Kecamatan, diikuti nama Kabupaten/Kota) _________________________________________

Banyaknya 1 (satu) set

Keterangan Disampaikan dengan hormat, agar menjadi maklum dan untuk mendapat penyelesaian sebagaimana mestinya Terima kasih

Kepala Sekolah / Madrasah,

.. Pangkat : _____________________________________________ NIP.

Tembusan :
1. ........................................................................... 2. Arsip

DAFTAR ISI
Surat Pengantar Kepala Sekolah A. DOKUMEN KEPEGAWAIAN 1. Foto Cofy Kartu Pegawai 2. Foto Cofy SK NIP Perubahan 3. Foto Cofy PAK Lama 4. Foto Cofy Pak Penyesuaian 5. Foto Cofy SK Pangkat Terakhir 6. Foto Cofy SK Penyesuaian Jabatan Fungsional 7. Foto Cofy DP3 Dua Tahun Terakhir 8. Foto Cofy Sertifikat Pendidik B. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT 1. LAMPIRAN I : Dartar Usul Penetapan PAK (Permenegpan RB 16 Tahun 2009) 2. Dartar Usul Penetapan PAK (Permenpan 84 Tahun 1993) 3. LAMPIRAN II : Surat Pernyataan Melaksanakan PBM atau BK a. SK Penugasan b. SK Penugasan Tugas Tambahan c. Laporan dan Evaluasi Penilaian Kinerja Guru. 4. LAMPIRAN III: Surat Pernyataan melaksanakan PKB a. Pengembangan Diri b. Publikasi Ilmiah c. Karya Inovatif 5. LAMPIRAN IV : Surat Pernyataan Melaksakan Kegiatan Penunjang a. Surat Keterangan atau bukti fisik melaksanakan kegiatan penunjang.

PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

DINAS PENDIDIKAN
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
KETERANGAN PERORANGAN
1. N A M A 2. N I P Baru 3. N I P Lama / N U P T K 4. NOMOR SERI KARPEG 5. TEMPAT/TGL. LAHIR 6. PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA 7. PANGKAT/GOL. RUANG/ TMT. 8. JABATAN FUNGSIONAL / TMT. 9. GOLONGAN RUANG CPNS 10. DIKLAT PRAJABATAN 11. TMT. SERTIFIKAT PENDIDIK 12. a. N P S N b. NAMA SEKOLAH c. JALAN d. KELURAHAN/DESA d. KABUPATEN/KOTA*) e. KODE POS 13. TUGAS UTAMA 14. TUGAS TERTENTU LAINNYA : Dra. ISAH
(diisi sesuai dengan nama yang tercantum pada SK Pangkat terakhir)

: :

19 6 3

0 2 2 4

1 9 8 3 0 5

0 0 2

13 1 1 5 6 2 7 2

0 5 5 6 7

: E 111052

, JENIS KELAMIN : Perempuan_, AGAMA : _Islam

: _Ciamis___________________2_4__0_,2 1 9 6 3
(diisi dengan nama Kabupaten atau Kota, misalnya Kab. Bandung atau Kota Bandung)

: Sarjana S 1
(diisi dengan tingkat pendidikan terakhir sesuai dengan yang tercantum pada SK)

: Jurusan Bahasa Indonesia : STKIP Ciamis : Pembina IV A : Guru Madya TAHUN LULUS : 1990 0 1 0 4 ,2 0 0 4 1- 4 1 1
(diisi masa kerjas sesuai SK) (diisi dengan nama sekolah/ perguruan tinggi tempat pendidikan terakhir dan lulus, diikuti nama kota tempat sekolah)

1 7 11 2 0 1

20 12 0 5

, A. KREDIT : 485,308_
(diisi jumlah angka kredit PAK lama)

(diisi sesuai dengan nama jabatan fungsional guru sesuai dengan yang tercantum pada SK / PAK lama)

: II A__, TMT. CPNS : : : 1 : : SD Negeri 2 Salakaria

1 9 8 3 , TMT. PNS :

, TMT DIANGKAT JADI GURU : , JENIS GURU : G. Kelas / G. Mata Pelajaran / G. Pembimbing*) , TMT TUGAS DI SEKOLAH INI :

: ______________________________________________________________________ : Salakaria : Ciamis : , , KECAMATAN : Sukadana TELEPON : _________________________ , WEB/EMAIL : ____________________________________________ Jam/Siswa*)
(diisi dengan sesuai Sertifikat Pendidikan (apabila ada) dan/atau SK Kepala Sekolah tentang pembagian tugas guru)

: Guru Kelas______________________________ JUMLAH : 6

: Kepala sekolah / Wakil kepala sekolah / Ketua program keahlian, program studi atau yang sejenisnya / Kepala perpustakaan / Kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya*)

15. TMT. TUGAS DI PEMDA CIAMIS : 16. ALAMAT RUMAH (LENGKAP)

, KANTOR PEMBAYARAN GAJI : UPTD Pendidikan Sukadana

: ______________________________________________________________________ Dusun_Sukamanah KEL./DESA Salakaria KAB./KOTA


*):

_RT 41 , KECAMATAN:

RW 20 SUKADANA TANGGUNGAN :

CIAMIS

KODE POS 46272 ___TLP.081320532115

17. STATUS PERKAWINAN 18. NOMOR KARTU-KARTU 19. TMT. GAJI BERKALA 20. MASA PENILAIAN MULAI DARI Keterangan :
*)

: KAWIN / TIDAK KAWIN / DUDA / JANDA *), JUMLAH ANAK : : KARIS/KARSU*) 008587 : 01 : 01 1 1

, ASKES : 0000071603998_, NPWP : 77.312.512.5-442.000 , TANGGAL PENETAPAN PAK LAMA :

2 0 0 2 SAMPAI DENGAN

30 06 2013 , 19

Semester

coret yang tidak perlu


Yang Menyerahkan Yang Menerima an. Sekretariat Tim Penilai Kabupaten/Kota*) Berkas usulan telah diverifikasi Tanggal Penerimaan

an. Sekolah/Madrasah/UPTD Kecamatan*)

___________________________________ NIP.

___________________________________ NIP.

Nomor Agenda :

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013

KODE KOMP

ANGKA KREDIT

JUMLAH USULAN F A.K. X f

HASIL TIM PENILAI I II

1.
A.

UNSUR UTAMA
PENDIDIKAN
1. MENGIKUTI PENDIDIKAN DAN MEMPEROLEH GELAR/ IJAZAH/AKTA a. Doktor (S.3) b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana c. Pasca sarjana (S.2) d. Pasca sarjana (S.2) dari Sarjana e. Sarjana (S.1) / Diploma-IV f. Sarjana (S.1) dari Sarmud / Diploma-III g. Sarjana (S.1) dari D-II/PGSLA/SGPLB h. Sarjana (S.1) dari D-I/PGSLTP/SMTA i. Sarjana Muda/Diploma III j. Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-II/SGPLB k. Sarjana Muda/Diploma-III dari Diploma-I/PGSLTP l. Diploma-II/PGSLTA/SGPLB m. Diploma-II/SGPLB dari Diploma-I/PGSLTP n. Diploma-I/PGSLTP JUMLAH MENGIKUTI PENDIDIKAN & MEMPEROLEH GEKAR/IJAZAH/AKTA 2. MENGIKUTI PELATIHAN PRAJABATAN Pelatihan Prajabatan Fungsional bagi Guru Calon Pegawai Negeri Sipil / Program Induksi JUMLAH MENGIKUTI PELATIHAN PRAJABATAN 201 3,000 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 200,000 50,000 150,000 50,000 100,000 40,000 60,000 75,000 60,000 20,000 35,000 40,000 15,000 25,000 -

B.

PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU


1. MELAKSANAKAN PROSES PEMBELAJARAN Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian 2. MELAKSANAKAN PROSES BIMBINGAN Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil pembimbingan, menganalisis hasil pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil pembimbingan 3. MELAKSANAKAN TUGAS LAIN YANG RELEVAN DENGAN FUNGSI SEKOLAH / MADRASAH. a. Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun b. Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang sejenisnya d. Menjadi kepala perpustakaan e. Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang sejenisnya f. Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau yang sejenisnya. g. Menjadi wali kelas h. Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya i. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar j. Membimbing guru pemula dalam program induksi k. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler l. Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan karya inovatif 303 304 305 306 307 308 PAKET PAKET PAKET PAKET PAKET PAKET 301 PAKET

7,437

302

PAKET

309 310 311 312 313 314

PAKET PAKET PAKET PAKET*) PAKET PAKET

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013

KODE KOMP

ANGKA KREDIT

JUMLAH USULAN F A.K. X f

HASIL TIM PENILAI I II

m. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) JUMLAH PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU

315

PAKET

C.

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN


1. MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI a. Mengikuti diklat fungsional : 1) Lamanya lebih dari 960 jam 2) Lamanya 641 960 jam 3) Lamanya 481 640 jam 4) Lamanya 161 480 jam 5) Lamanya 81 160 jam 6) Lamanya 30 80 jam b. Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi dan/atau keprofesian guru : 1) Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau pembelajaran 2) Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium dan diskusi panel) : a) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah b) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 3) Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan kewajiban guru JUMLAH MELAKSANAKAN PENGEMBANGAN DIRI 2. MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH a. Presentasi pada forum ilmiah 1) Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau lokakarya ilmiah 2) Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau diskusi ilmiah b. Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal 1) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari penilaian BNSP. 2) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat nasional yang terakreditasi. 3) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah tingkat provinsi. 4) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diterbitkan/ dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat kabupaten/ kota. 5) Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di sekolahnya, disimpan di perpustakaan. 6) Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di perpustakaan. 503 4,000 501 502 0,200 0,200 401 402 403 404 405 406 15,000 9,000 6,000 3,000 2,000 1,000
1 2,000

407

0,150

408 409 410

0,200 0,100 0,100

2,000

504

3,000

505

2,000

506

1,000

507

4,000

508

2,000

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013

KODE KOMP

ANGKA KREDIT

JUMLAH USULAN F A.K. X f

HASIL TIM PENILAI I II

7) Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya. a) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat nasional b) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya dimuat di media masa tingkat provinsi (koran daerah). 8) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya a) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang terakreditasi b) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak terakreditasi/ tingkat propvinsi. c) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal dan pembelajaran satuan pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/ kota/sekolah/ madrasah dstnya). c. Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan, dan pedoman Guru: 1) Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per judul: a) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP b) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN c) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. 2) Membuat modul/diktat pembelajaran per semester: a) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi. b) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/ Kabupaten. c) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 3) Membuat buku dalam bidang pendidikan: a) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit dan ber-ISBN. b) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit tetapi belum ber-ISBN. 4) Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya. 5) Membuat buku pedoman guru JUMLAH MELAKSANAKAN PUBLIKASI ILMIAH 3. MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF a) Menemukan teknologi tepatguna 1) Kategori Kompleks 601 602 4,000 2,000 520 521 522 523 3,000 1,500 1,000 1,500 517 518 1,500 1,000 514 515 516 6,000 3,000 1,000 511 2,000 509 2,000

510

1,500

512

1,500

513

1,000

519

0,500

2) Kategori Sederhana b) Menemukan / menciptakan karya seni 1) Kategori Kompleks 2) Kategori Sederhana c) Membuat/modifikasi alat pelajaran/peraga/praktikum: 1) Membuat alat pelajaran:

603 604

4,000 2,000

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI SK MENPAN&RB NO. 16 TAHUN 2009 PER 1 JANUARI 2013

KODE KOMP

ANGKA KREDIT

II

a) Kategori Kompleks b) Kategori Sederhana 2) Membuat alat peraga: a) Kategori Kompleks b) Kategori Sederhana 3) Membuat alat praktikum: 1) Kategori Kompleks 2) Kategori Sederhana d) Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman, Soal dan sejenisnya 1) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standa/Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional. 2) Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/Pedoman/ Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi. JUMLAH MELAKSANAKAN KARYA INOVATIF

605 606

2,000 1,000

607 608

2,000 1,000

609 610

4,000 2,000

611 611

1,000 1,000

JUMLAH UNSUR UTAMA 2. UNSUR PENUNJANG


1. MEMPEROLEH GELAR/ IJAZAH YANG TIDAK SESUAI DENGAN BIDANG YANG DIAMPUNYA a. Doktor (S.3) b. Doktor (S.3) dari Pasca Sarjana c. Pasca sarjana (S.2) d. Pasca sarjana (S.2) dari Sarjana e. Sarjana (S.1) / Diploma-IV 2. MELAKSANAKAN KEGIATAN YANG MENDUKUNG TUGAS GURU a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / ekstrakurikuler dan yang sejenisnya b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil belajar tingkat : 1) Sekolah 2) Nasional c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai: 1) Pengurus Aktif 2) Anggota Aktif d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai: 1) Pengurus Aktif 2) Anggota Aktif e. Menjadi Tim Penilai Angka Kredit f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur (per 2 jam pelajaran) 3. PEROLEHAN PENGHARGAAN/TANDA JASA a. Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya 1) 30 (tiga puluh) tahun 2) 20 (dua puluh) tahun 3) 10 (sepuluh) tahun b. Memperoleh penghargaan/tanda jasa 715 716 717 718 3,000 2,000 1,000 1,000
1,750

701 702 703 704 705

15,000 5,000 10,000 5,000 5,000

706

0,170

707 708

0,080 0,080

709 710

1,000 0,750

1,000

711 712 713 714

1,000 0,750 0,040 0,040


1 0,750

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

REKAPITULASI JUMLAH NILAI USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT


NO 1 UNSUR/SUB UNSUR LAMA JUMLAH NILAI USULAN 84/1993 16/2009 JUMLAH

UNSUR UTAMA
A. PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN SEKOLAH 2. DIKLAT PRAJABATAN B. PBM/PRAKTEK DAN TUGAS TERTENTU C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. PENGEMBANGAN DIRI 2. PUBLIKASI ILMIAH 3. KARYA INOVATIF

120,000 0,000 273,308

17,000 30,000 0,000 440,308 45,000 45,000 485,308


..............................................., ............................... Kepala Sekolah/Madrasah/Pengawas Sekolah,

JUMLAH UNSUR UTAMA 2

UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU

JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG Catatan :

Pangkat : ................................................................. NIP Catatan Anggota Tim Penilai : : .................................................................

..............................................., ............................... Tim Penilai I,

Pangkat : ................................................................. NIP : .................................................................

..............................................., ............................... Tim Penilai II,

Pangkat : ................................................................. NIP Catatan Ketua Tim Penilai : : .................................................................

..............................................., ............................... Ketua Tim Penilai,

Pangkat : ................................................................. NIP : .................................................................

FORMAT DUPAK BERDASARKAN KEPMENDIKBUD NOMOR 025/O/1995


MASA PENILAIAN MULAI DARI
NO. UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

SAMPAI DENGAN 3 0 0 6
KODE KOMP ANGKA KREDIT

2012,
SEKOLAH PENGUSUL f A.K. X f

Semester
TIM PENILAI I II

1. A.

UNSUR UTAMA PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN (Hanya diisi pada format baru saja ) JUMLAH PENDIDIKAN SEKOLAH 2. Mengikuti dan Memperoleh STTPL Kedinasan a. Lamanya lebih dari 960 jam b. Lamanya 641 960 jam c. Lamanya 481 640 jam d. Lamanya 161 480 jam e. Lamanya 81 160 jam f. Lamanya 30 80 jam JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN KEDINASAN JUMLAH PENDIDIKAN DAN LATIHAN BARU

L.01 L.02 L.03 L.04 L.05 L.06

15,000 9,000 6,000 3,000 2,000 1,000

B.

PBM ATAU PRAKTEK 1) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) penyusunan program pengajaran atau praktek 2) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) penyajian program pengajaran atau praktek 3) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) pelaksanaan evaluasi program pengajaran atau praktek 4) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) pelaksanaan analisis hasil evaluasi belajar atau praktek 5) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) penyusunan dan pelaksanaan program perbaikan dan pengayaan 6) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) program bimbingan dan konseling (Khusus Guru Kelas) 7) Bonus kelebihan jam mengajar atau praktek 8) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 9) Membimbing Guru dalam Kegiatan Belajar Mengajar (Khusus Gol. Ruang III/c ke atas) PROSES BIMBINGAN 1) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) penyusunan program bimbingan dan konseling 2) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam melaksanakan) program bimbingan dan konseling 3) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam melaksanakan) evaluasi pelaksanaan bimbingan dan konseling 4) Melaksanakan (dengan bimbingan dalammelaksanakan) analisis hasil evaluasi pelaksanaan bimbingan dan konseling

CAWU
0,555 1,390 (2) 2,775 (3) 0,830 (1) 2,080 (2) 4,165 (3} 0,280 (1) 0,695 (2) 1,390 (3} 0,185 (1) 0,460 (2) 0,925 (3} 0,185 (1) 0,460 (2) 0,925 (3} 0,150 (1) 0,380 (2) 0,760 (3} 0,830 (1) 2,080 (2) 4,165 (3} 0,150 (1) 0,380 (2) 0,760 (3} 0,425 (4) 0,850 (5)
(1)

SMT
0,833 (1) 2,085 (2) 4,163 (3) 1,245 (1) 3,120 (2) 6,248 (3) 0,420 (1) 1,043 (2) 2,085 (3} 0,278 (1) 0,690 (2) 1,388 (3} 0,278 (1) 0,690 (2) 1,388 (3} 0,225 (1) 0,570 (2) 1,140 (3} 1,245 (1) 3,120 (2) 6,248 (3} 0,225 (1) 0,570 (2) 1,140 (3} 0,638 (4) 1,275 (5)

M.01 M.02 M.03 M.04 M.05 M.06 M.07 M.08 M.09

M.11

0,330 (1) 0,830 1,665


(2) (3)

0,499 (1) 1,245 (2) 2,498 (3) 1,500 (1) 3,758 (2) 7,500 (3) 0,503 (1) 1,245 (2) 2,498 (3} 0,278 (1) 0,690 (2) 1,388 (3}

1,000 (1)

M.12

2,505

(2)

5,000 (3} 0,335 (1)

M.13

0,830 (2) 1,665


(3}

0,185 (1)

M.14
(3)

0,460 (2) 0,925 (3}

Keterangan :

(1) (4)

Golongan II - (2) Golongan Ruang III/a dan III/b Golongan Ruang III/c dan III/d - (5) Golongan IV

Golongan Ruang III/c, III/d dan Golongan IV

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI

KODE KOMP

ANGKA KREDIT

SEKOLAH PENGUSUL f A.K. X f

TIM PENILAI I II

PROSES BIMBINGAN 5) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) tindak lanjut pelaksanaan bimbingan dan konseling 6) Bonus kelebihan program bimbingan dan konseling

CAWU
0,185
(1)

SMT
0,278 (1) 0,690 (2) 1,388 (3} 1,500 (1) 3,758 (2) 6,248 (3} 0,225 (1) 0,570 (2) 1,140 (3} 0,638 (4) 1,275 (5)

M.15

0,460 (2) 0,925 (3} 1,000 (1)

M.17

2,505

(2)

5,000 (3}

7) Melaksanakan (dengan bimbingan dalam) membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 8) Membimbing Guru dalam proses bimbingan dan konseling (Khusus Gol. Ruang III/c ke atas) 9) Tidak ada perhitungan pada nomor 9 10) Mengikuti Kegiatan EBTA/EBTANAS khusus bagi Guru Mata Pelajaran atau Praktik, setiap kali : a. Menyusun Kisi-kisi : - Perorangan - Tim sebagai : - Ketua - Anggota b. Menyusun Soal : - Perorangan - Tim sebagai : - Ketua - Anggota c. Mengawas sebagai : - Ketua - Anggota d. M e m e r i k s a 11) Melaksanakan tugas tertentu di Sekolah, sebagai : a. Kepala Sekolah b. Wakil Kepala Sekolah 12) Melaksanakan tugas di Daerah Terpencil (SK Gubernur) 13) Guru Teladan

0,150 (1)

M.18 M.19

0,380

(2)

0,760 (3} 0,425 (4) 0,850 (5)

M.21 M.22 M.23 M.24 M.25 M.26 M.27 M.28 M.29 M.31 M.32 M.33

0,450 (4) 0,900 (5) 0,270 (4) 0,540 (5) 0,180 (4) 0,360 (5) 0,900 (4) 1,800 (5) 0,540 (4) 1,080 (5) 0,360 (4) 0,720 (5) 0,025 0,020 0,020 4,000 2,000 2,000 (1) 5,000 (2) 10,000
(3)

8,000 (1)

a. Tingkat Nasional

M.34

20,000 40,000

(2) (3)

6,000 (1)

a. Tingkat Propinsi

M.35

15,000 30,000

(2) (3)

4,000 (1)

a. Tingkat Kabupaten JUMLAH PROSES MENGAJAR / BIMBINGAN

M.36

10,000 20,000

(2) (3)

C.

PENGEMBANGAN PROFESI 1) Melaks. Kegiatan Karya Tulis Ilmiah bidang Pendidikan a. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan atau Evaluasi di bidang pendidikan yang dipublikasikan - Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Depdiknas

F.01 F.02
(3) (2)

12,500 6,000

Keterangan :

(1) (4)

Golongan II Golongan Ruang III/a dan III/b Golongan Ruang III/c dan III/d - (5) Golongan IV

Golongan Ruang III/c, III/d dan Golongan IV

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI b. Karya Ilmiah hasil penelitian, pengkajian, survey dan atau evaluasi di bidang pendidikan yang tidak dipublikasikan, tetapi didokumentasikan di perpustakaan sekolah - Dalam bentuk buku - Dalam bentuk makalah c. Karya Tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang pendidikan yang dipublikasikan - Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional - Dalam bentuk majalah ilmiah yang diakui Depdiknas d. Makalah berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil gagasan sendiri dalam bidang pendidikan yang dipublikasikan - Dalam bentuk buku - Dalam bentuk makalah e. Tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan dan kebudayaan yang disebarluaskan melalui media massa f. Menyampaikan prasaran berupa tinjauan, gagasan atau ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah setiap kali g. Buku pelajaran atau modul setiap buku 1. Bertaraf Nasional 2. Bertaraf Propinsi h. Diktat pelajaran setiap diktat i. Mengalihbahasakan buku pelajaran/karya ilmiah yang bermanfaat bagi pendidikan 2. Menemukan Teknologi Tepat Guna di bidang pendidikan 3. Membuat alat pelajaran/alat peraga yang diakui dan digunakan di Sekolah setiap hari, dilakukan oleh : a. Perorangan b. Tim sebagai : - Ketua - Anggota 4. Menciptakan karya seni monumental/seni pertunjukan : a. Perorangan b. Tim sebagai : - Ketua - Anggota 5. Mengikuti kegiatan pengembangan kurikulum a. Bersifat pembaharuan, setiap kegiatan sebagai : - Ketua - Anggota b. Bersifat penyempurnaan, setiap kegiatan sebagai : - Ketua - Anggota

KODE KOMP

ANGKA KREDIT f

SEKOLAH PENGUSUL A.K. X f

TIM PENILAI I II

F.03 F.04

8,000 4,000

F.05 F.06

8,000 4,000

F.07 F.08 F.09 F.10 F.11 F.12 F.13 F.14 F.15

7,000 3,500 2,000 2,500 5,000 3,000 1,000 2,500 5,000

F.16 F.17 F.18 F.19 F.20 F.21

0,500 0,300 0,200 5,000 3,000 2,000

F.22 F.23 F.24 F.25

4,500 3,500 3,000 2,000

JUMLAH PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH UNSUR UTAMA BARU (A+B+C)

2. UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG PBM/PRAKTEK
1. Pengabdian pada masyarakat a. Mengajar/melatih guru dan atau masyarakat b. Duduk dalam organisasi kemasyarakatan, setiap tahun : 1. Koperasi, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 2. LKMD, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 3. LMD, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif

P.01 P.02 P.03 P.04 P.05 P.06 P.07

0,020 0,250 0,150 0,250 0,150 0,250 0,150

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI 4. PKK, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 5. Karang Taruna, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 6. Pramuka, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 7. Keolahragaan/Kesenian, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 8. Majlis Talim dan sejenis, sebagai : - Pengurus aktif - Anggota aktif 9. Pengurus aktif RT / RW c. Kegiatan Keagamaan (Guru di lingkungan Depag dan Khusus Mata Pelajaran Pendidikan Agama) sebagai : 1. Khatib : - Idul Fitri/Adha - Shalat Jumat 2. Pemimpin Renungan/Panatua : - Natal/Paskah - Minggu 3. Dharma Duta : - Waisak - Minggu 4. Penceramah Agama : - Hari-hari besar agama - Hari-hari biasa 5. Panitia hari besar agama, sebagai : - Pengusus - Anggota 2. Pendukung Pendidikan a. Mengikuti seminar/lokakarya, setiap kali sebagai : 1. Pemrasaran 2. Pembahas/moderator/nara sumber 3. Peserta b. Keanggotaan dalam organisasi Profesi, setiap tahun sbg. : 1. Pengurus aktif 2. Anggota aktif c. Menjadi delegasi dalam pertemuan ilmiah, sebagai : 1. Ketua Delegasi 2. Anggota Delegasi d. Menjadi Tim Penilai Jabatan Guru e. Menjadi Panitia dalam kegiatan sekolah, setiap kali sbg. : 1. Pengurus aktif 2. Anggota aktif f. Mendapat tugas tertentu di sekolah, setiap tahun sebagai : (Hanya dinilai satu kegiatan saja setiap tahun) 1. Wali Kelas 2. Kepala Instalasi 3. Pembina OSIS 4. Ketua Jurusan/Rumpun 5. Kepala Urusan 6. Kepala Sanggar 7. Ketua Program Studi 8. Ketua Bengkel 9. Ketua Unit Produksi 10. Guru Piket 11. Kepala Asrama, dan sejenisnya g. Membimbing siswa/mahasiswa dalam kegiatan program Pengalaman Kerja Lapangan (PKL), Praktek Kerja Nyata (PKN) dan yang sejenis setiap jam efektif h. Mendapat penghargaan/tanda jasa atas prestasi kerjanya 1. Tingkat Nasional / Internasional

KODE KOMP

ANGKA KREDIT f 0,250 0,150 0,250 0,150 0,250 0,150 0,250 0,150 0,250 0,150 0,250

SEKOLAH PENGUSUL A.K. X f

TIM PENILAI I II

P.08 P.09 P.10 P.11 P.12 P.13 P.14 P.15 P.16 P.17 P.18

P.19 P.20 P.21 P.22 P.23 P.24 P.25 P.26 P.27 P.28

2,000 0,250 2,000 0,250 2,000 0,250 0,500 0,100 0,250 0,200

P.29 P.30 P.31 P.32 P.33 P.34 P.35 P.36 P.37 P.38

3,000 2,000 1,000 1,000 0,500 3,000 2,000 0,500 0,250 0,200

P.39 P.40 P.41 P.42 P.43 P.44 P.45 P.46 P.47 P.48 P.49

0,500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500 0.500

P.50 P.51

0,020 3,000

NO.

UNSUR/SUB UNSUR/BUTIR YANG DINILAI 2. Tingkat Propinsi 3. Tingkat Kabupaten i. Mendapat gelar kehormatan akademis j. Mendapat gelar kesarjanaan lainnya 3. Guru Teladan a. Tingkat Nasional

KODE KOMP

ANGKA KREDIT f 2,500 2,000 15,000 5,000 2,000 (1)

SEKOLAH PENGUSUL A.K. X f

TIM PENILAI I II

P.52 P.53 P.54 P.55

P.56
b. Tingkat Propinsi

5,000 (2)
10,000
(3)

1,500 (1)

P.57
c. Tingkat Kabupaten

3,750 (2) 7,500 (3) 1,000 (1)

P.58

2,500 (2) 5,000 (3)

JUMLAH UNSUR PENUNJANG BARU

25,000

JUMLAH UNSUR UTAMA BARU DAN UNSUR PENUNJANG BARU


Catatan :

653,813

..............................................., ............................... Kepala Sekolah/Madrasah/Pengawas Sekolah,

Pangkat : ................................................................. NIP Catatan Anggota Tim Penilai : :

..............................................., ............................... Tim Penilai I,

Pangkat : ................................................................. NIP : .................................................................

..............................................., ............................... Tim Penilai II,

Pangkat : ................................................................. NIP Catatan Ketua Tim Penilai : : .................................................................

..............................................., ............................... Ketua Tim Penilai,

Pangkat : ................................................................. NIP : .................................................................

PENYESUAIAN KOMPOSISI JUMLAH ANGKA KREDIT PAK LAMA


KEPMENPAN NOMOR 84 TAHUN 1993 UNSUR / SUB UNSUR 1 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN SEKOLAH 2. DIKLAT KEDINASAN B. PBM / PRAKTEK / BP C. PENGEMBANGAN PROFESI JUMLAH PERMENPAN & RB NOMOR 16 TAHUN 2009 UNSUR / SUB UNSUR UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN SEKOLAH 2. PELATIHAN PRAJABATAN B. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. PENGEMBANGAN DIRI 2. PUBLIKASI ILMIAH 3. KARYA INOVATIF JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG PENUNJANG PBM/PRAKTEK/BP JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS GURU JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG PENYESUAIAN

PENYESUAIAN KOMPOSISI USULAN ANGKA KREDIT BARU


KEPMENPAN NOMOR 84 TAHUN 1993 UNSUR / SUB UNSUR 1 UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN SEKOLAH 2. DIKLAT KEDINASAN B. PBM / PRAKTEK / BP C. PENGEMBANGAN PROFESI USULAN PERMENPAN & RB NOMOR 16 TAHUN 2009 UNSUR / SUB UNSUR UNSUR UTAMA A. PENDIDIKAN 1. PENDIDIKAN SEKOLAH 2. PELATIHAN PRAJABATAN B. PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU C. PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN 1. PENGEMBANGAN DIRI 2. PUBLIKASI ILMIAH 3. KARYA INOVATIF JUMLAH UNSUR UTAMA 2 UNSUR PENUNJANG PENUNJANG PBM/PRAKTEK/BP JUMLAH UNSUR PENUNJANG JUMLAH UNSUR UTAMA UNSUR PENUNJANG PENUNJANG TUGAS GURU JUMLAH UNSUR PENUNJANG PENYESUAIAN

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG