Nomor Lampiran Prihal

: : 1 (satu) bendel : Permohonan Bantuan dana Hibah (BOPDA) Kepada Yth :

Surabaya, 2013

Pemerintah Kota Surabaya c.q.Kepala Dinas Pendidikan Kota Surabaya

Di Surabaya Assalamualaikum War. Wab.

Bersama ini kami sampaikan permohonan bantuan hibah BOPDA periode Januari s.d. Juni 2013 sebagai upaya untuk meningkatkan kualitas dan pemerataan pendidikan. Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas atau data pendukung sebagai berikut : 1. Visi dan Misi 2. F1 dan F2 ( Jumlah siswa dalam kota +1% siswa seluruhnya ) 3. RAPBS dan RAKS/M 4. Profil Sekolah 5. Ijin Pendirian Sekolah 6. Ijin Operasional Sekolah 7. Surat Pernyataan tidak MERGER atau TUTUP 8. Surat Pernyataan Jumlah Murid 9. Format 2 ,3 ,4 ,dan 5 10. Surat Pernyataan MOU 11. Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening Bank JATIM 12. Absensi 13. Proposal Bantuan Operasional Daerah Demikian Permohonan Kami, atas terkabulnya kami sampaikan terima kasih. Wassalamualaikum Mengetahui, Ketua Komite War. Wab.

Kepala Madrasah

Mengetahui, Kasi. Mapenda

H Abdur Rahman, S.Ag, M.Pd.I NIP. 196902151997031006

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT. yang telah melimpahkan rahmat serta hidayahNya kepada kita, sehingga kami dapat menyelesaikan Proposal Pengajuan Hibah Bantuan Operasional Pendidikan Daerah tahun anggaran 2012-2013 Proposal Pengajuan Hibah Bantuan Operasional Pendidikan Daerah MTs ... tahun pelajaran 2012/2013 akan memberi gambaran tentang : Permohonan BOPDA tahun 2012/2013 dan bersama ini, kami sampaikan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam pembuatan proposal ini. Kami sadar bahwa penyusunan proposal ini banyak kekurangan, maka saran dan kritik yang membangun dari semua pihak sangat kami butuhkan demi terwujudnya peningkatan mutu pendidikan khususnya di lingkungan MTs . Surabaya. Demikian proposal kami buat semoga bermanfaat bagi semua keluarga besar .

Surabaya, 2013 Kepala Madrasah

...

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang

Pendidikan adalah usaha sadar untuk menyiapkan peserta didik dalam kegiatan belajar mengajar, bimbingan, dan latihan, sebagai bekal bagi peranannya di masa mendatang, sistem pendidikan nasional yang merupakan salah satu keseluruhan terpadu dari semua kesatuan dan pendidikan yang terkait satu dengan yang lain untuk mengupayakan agar tujuan pendidikan nasional dapat tercapai. Dalam rangka meningkatkan tujuan pendidikan nasional, kita di harapkan mampu mewujudkan manusia pembangunan yang dapat membagun dirinya sendiri serta bersama-sama bertanggungjawab atas pembangunan bangsa. Sejalan dengan hal tersebut di atas, perlu dikembangkan iklim belajar mengajar yag dapat menumbuhkan rasa percaya diri, sikap, atau prilaku yang inovatif dan kreatif. Mengingat peningkatan kualitas pendidikan yang tergantung dari pengelohan sumber daya manusia dan sumber dana kebijakan makro serta memahami kondisi lingkungan melalui proses perencanaan dan program madrasah yang diprioritaskan dari tahun ke tahun sesuai dengan visi dan misi madrasah. B. Visi dan Misi C. Tujuan D. Dasar Landasan E. Penutup F. Lampiran G. F1 H. F2 I. RAPBS J. RAKS K. Profil Sekolah L. Ijin Pendirian Sekolah M. Ijin Operasional Sekolah N. Surat Pernyataan tidak MERGER atau TUTUP O. Surat Pernyataan Jumlah Murid P. Format 2 ,3 ,4 ,dan 5 Q. Surat Pernyataan MOU R. Surat Pernyataan Pengiriman Nomor Rekening Bank JATIM S. Absensi T. Proposal Bantuan Operasional Daerah Surabaya, ..2013 Kepala Madrasah

PROFIL MADRASAH A. Identitas Madrasah Nama Madrasah Alamat Kecamatan Kab/Kota No. Telp. B. Visi Madrasah C. Misi Madrasah D. KONDISI OBYEKTIF MADRASAH 1. Nama Yayasan 2. Alamat 3. NSM 4. Tahun didirikan 5. Tahun beroperasi 6. Kepemilikan Tanah a. Status Tanah b. Surat Kepemilikan 7. Luas Tanah 8. Status Bangunan 9. Luas Bangunan 10. Nomor rekening Madrasah : : : : : : : : : : : : . : . : .. : Surabaya : .

11. Jumlah siswa luar dan dalam Surabaya N Pelajaran o 1

Tahun Kelas VII Dalam Luar Juml ah Kelas VIII Dalam Luar Juml ah Kelas IX Dal am Lua r Juml ah Jumlah seluruhnya Total

Pa

Pi

Pa

Pi

Pa

Pi

Pa

Pi

12. a). Data Ruang Jenis Ruang Kelas b) Data Ruang Lain No Jenis Ruangan 01 Perpustakaan 02 Laboratorium IPA 03 Laboratirium Komputer 04 Laboratorium Bahasa 05 Ruang Ketrampilan 06 Ruang Kepala Madrasah 07 Ruang TU 08 Ruang BK 09 Ruang Guru 10 Asrama Guru 11 WC guru 12 WC Siswa 13 Kamar Mandi 14 Raung UKS 15 Gudang c) Data Inventaris Kondisi Layak Jumlah (buah) Ukuran (m2) Jumlah Ruangan Kelas asli (d) Ukuran Ukuran Ukuran Jumlah(d) 7x9 >63 <63 A+b+c Jumlah ruang lain yang digunakan kelas (e) Jumlah ruang yg digunakan U/ ruang kelas (f)= (d+e)

No 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14

Nama Barang Komputer Loker Guru Meja Guru Kursi Guru Meja Siswa Kursi Siswa Meja Kasek Kursi Kasek Box File Pigora Papan Data Meja Tata Usaha Kursi Tata Usaha Kursi Tamu (set)

Baik

Rusak

Jumlah

Ket

d) Data Guru dan Staf SMP Negeri SMP/MTS Swasta

Jumlah Guru/Staf Guru Tetap (PNS) Guru Kontrak Guru Honor Sekolah Staf Tata Usaha

Jumlah Guru/Staf

Keterangan

Surabaya, .2013 Kepala Madrasah ..

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PROSES MERGER ATAU TUTUP Nomor :

Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan NIP : . : . : .

Menyatakan bahwa MTs .Surabaya tidak dalam proses MERGER atau TUTUP.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya, .2013 Kepala Madrasah

....

SURAT PERNYATAAN Nomor : ..

Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat : . : . : . : ............................................

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa jumlah murid di madrasah kami MTs. ......................Periode : Januari Juni 2013 dalam kota (KSK Surabaya) dan 1% dari jumlah siswa sebanyak ........ siswa dan luar kota (KSK luar Surabaya) sebanyak ...........siswa total seluruhnya sebanyak ........ siswa Data tersebut kami jadikan data akurat untuk permintaan dana HIBAH di Madrasah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini, ternyata tidak benar yang berakibat kerugian negara, maka saya bersedia menaggung kerugian tersebut dan bersedia ditindak sesuai peraturan yang berlaku.

Surabaya, .2013 Mengetahui, Ketua Komite Kepala Madrasah

..

SURAT PERNYATAAN PENGIRIMAN NOMOR REKENING MADRASAH Nomor :

Pada hari ini Jumat dua puluh satu Desember tahun dua ribu dua belas, kami kirimkan salinan pertama Buku Bank Jatim, alamat Bank Jatim Capen atas nama madrasah : Nama Madrasah : MTs. NSM/NPSN Alamat Madrasah : : .. Kecamatan . Surabaya No. Rekening Atas Nama NIP Jabatan Alamat Rumah Telp. Rumah Hand phone : 1) .. 2) . . KEPALA BENDAHARA . . . ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, jumlah siswa yang berhak menerima Dana Bantuan Operasional Daerah Periode : Januari Juni 2013 dalam kota (KSK Surabaya) dan 1% dari jumlah siswa sebanyak ....... siswa dan luar kota (KSK luar Surabaya) sebanyak ............ siswa total seluruhnya sebanyak ......... (....) siswa. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut dan bersedia di tindak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Surabaya, 2013 Kepala Madrasah

..

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANDATANGANI MOU BOPDA Nomor :

Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat : : : :

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami : 1. Bersedia menandatangani MOU Bantuan Hibah Daerah (BOPDA) 2. Mengetahui hakekat dari dana yang diberikan sebagai tugas negara yang dilimpahkan pada saya. 3. Memegang teguh amanat bantuan yang diberikan dan mengelolanya. 4. Tidak menyalahgunakan dana yang diberikan dan menggunakan dana tersebut dengan sebaik-baiknya.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya.

Surabaya, .. 2013 Kepala Madrasah

SURAT PERNYATAAN Nomor :../2013 Yang bertanda bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Jabatan Alamat : : .. : Kepala Madrasah MTs . :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data-data yang saya kirim ke Dinas Pendidikan Kota Surabaya adalah benar, Apabila ternyata data tersebut salah atau palsu dan merugikan Negara maka saya bersedia menanggung segala akibat yang ditimbulkan baik secara kedinasan maupun secara hukum. Adapun data murid Periode : Januari Juni 2013 Dalam dan luar kota adalah sebagai berikut :
Jenis Kelamin No 1 2 3 Keterangan Data L Kelas VII Kelas VIII Kelas IX Jumlah Seluruhnya P Jumlah Jumlah Pembagian Dalam dan luar kota Dalam Kota Luar kota 1 % dari jumlah siswa Jumlah siswa yang mendapatkan dana Hibbah Jumlah dengan Huruf

Data Rekening Bank Jatim Nomor : ( .. ) Atas Nama NIP Jabatan Alamat Rumah Telp. Rumah hand phone 1) .. .. Kepala Madrasah 2) .. .. Bendahara Madrasah

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Mengetahui Mengetahui Pengawas . Ketua Komite Kantor Kementerian Agama Surabaya Surabaya, 2013 Kepala Sekolah

..

..

Mengetahui; Kepala Seksi Mapenda Kemenag Kota Surabaya

H Abdur Rahman, S.Ag, M.Pd.I NIP. 196902151997031006