Anda di halaman 1dari 2

SURAT KETERANGAN HIBAH Yang bertanda tangan di bawah ini : I. Nama Tempat /Tgl Lahir e!

er"aaan %lamat : : : : SITI ROBIAH Banten, 07 Mei 1941 Ib# $#mah Tangga &l. Ma"apahit Bl'! B7 N'. (1 $T. )* L+ II

,i-eb#t iha! ertama .ang menghibah!an. II. Nama Tempat /Tgl Lahir e!er"aaan %lamat : : : : MARYANI Bandar Lamp#ng, (0 Mei 197/ Ib# $#mah Tangga &l. Ma"apahit Bl'! B7 N'. (1 $T. )* L+ II

,i-eb#t iha! +ed#a .ang menerima 0ibah. iha! ertama menghibah!an -ebidang tanah !epada iha! +ed#a dengan l#a- tanah / bang#nan *0 m ( 1,elapan p#l#h meter per-egi) .ang berl'!a-i di &l. Ma"apahit Bl'! B7 N'. (1 $T.0( L! III, +el#rahan Beringin $a.a +e2amatan +emiling, Bandar Lamp#ng. ,engan bata-3bata- -ebagai beri!#t : 4ebelah 5tara berbata-an dengan 4ebelah 4elatan berbata-an dengan 4ebelah Tim#r berbata-an dengan 4ebelah Barat berbata-an dengan : $ahman : Baheram : &alan Beringin 6 : ,i2!i

,emi!ian 4#rat 0ibah ini dib#at dengan dengan -ebenar3benarn.a dan tida! ada pa!-aan dari piha! manap#n dalam !eadaan -ehat "a-mani dan r'hani dan dapat diperg#na!an -ebagaimana me-tin.a dan -a!-i3-a!-i .ang 2#!#p. Bandar Lamp#ng,7777777 emberi 0ibah 1 iha! +e3I)

enerima 0ibah 1 iha! +e3II)

MARYANI Saksi-saksi : 1. 8a#9i 1$T. 06 L+ III) (. :. 4. /. 6. 7.

SITI ROBIAH

1 7777 )

T'bari $ 1-a#dara !and#ng) 1 7777 ) Tanggal Lahir, 0/ Mei 19/4 Mri. 4a;ari 1-a#dara !and#ng) 1 7777 ) Tanggal Lahir, (1 %pril 19/* ,awi.ah 1-a#dara !and#ng) 1 7777 ) Tanggal Lahir, (0 %g#-t#- 1961 <. 0endri! 1-a#dara !and#ng) 1 7777 ) Tanggal Lahir, (4 Maret 1964 8a#9iah 1-a#dara !and#ng) 1 7777 ) Tanggal Lahir, 09 %pril 1966 0amli 8a"ri 1-a#dara !and#ng)

Mengetah#i, L5$%0 B=$IN<IN $%Y%

Dra. YUNITA NIP. 19640610 199 0! " 00"

1 7777 ) Tanggal Lahir, 01 8ebr#ari 1969