KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN UNIVERSITAS LAMPUNG FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN PRAKTIK LAPANGAN TERPADU (PLT)

Jl. Sumantri Brojonegoro No. 1 Kampus Gedung Meneng Bandar Lampung

PENDAFTARAN KKN KEPENDIDIKAN TERINTEGRASI

Bersama ini saya: 1. Nama 2. No. Pokok Mahasiswa 3. Jurusan/Program Studi 4. Alamat Mahasiswa 5. Jumlah SKS Terkumpul 6. Indeks Prestasi Terkumpul 7. Jenis kelamin 8. Nomor Hp 9. Ukuran kaos 10. Keterampilan Khusus 11. Organisasi yang pernah diikuti 12. Nama orang tua ayah ibu 13. Alamat orang tua 14. Nomor hp orang tua 15. Agama

: Nurcahya Surya Barunawati : 1113043029 : Bahasa dan Seni / Pendidikan Seni Tari : Jl. Pagar Alam (gg. PU) No. 27 Kel. Kedaton Kec. Kedaton Bandar Lampung : 92 : 3,58 : Perempuan : 089632592629 :M : Menari : HMJPBS : Muchtar / Siti Khotijah : Kel. Tulung Balak Kec. Batanghari Nuban Kab. Lampung Timur : 081272273038 : Islam

Foto 3x4

Mendaftar sebagai peserta KKN-KT, Ganjil / Genap tahun akademik 2014/2015 Demikianlah permohonan saya data di atas saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Dosen PA

Yang mendaftar,

Hasyimkan, S.Sn., MA NIP 19710213 200212 1 001 Mengetahui/Menyetujui Ketua PLT,

Nurcahya Surya Barunawati NPM 1113043029

Ketua Program Studi,

Dr. Mulyanto Widodo, M.Pd NIP 19620203 198811 1001 Fitry Daryanti,S.Sn.,M.Sn NIP 19801001 200501 2 002