Anda di halaman 1dari 25

BAB 1. PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Pain atau biasa disebut nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Orofacial pain mencakup sejumlah masalah klinis yang melibatkan otot pengunyahan atau sendi temporomandibular. Masalah yang diperoleh dapat mencakup ketidaknyamanan pada sendi temporomandibular, kejang otot di leher, kepala dan rahang, migrain, cluster atau sering sakit kepala, atau sakit dengan wajah, gigi atau rahang. Pada skenario diceritakan bahwa Murni menderita sakit kepala/ nyeri kepala, namun obat yang diberikan ternyata tidak menghilangkan rasa sakitnya. Sejenak hilang kemudian timbul lagi. Setelah dibawa ke pengobatan alternatif dan ahli syaraf, didapatkan hasil yang sama. Namun, setelah berkunjung ke dokter gigi, dokter gigi menemukan gigi Murni karies dan segera dicabut. Setelah dilakukan pencabutan, maka nyeri kepala yang diderita Murni pun juga hilang. Tujuan disusunnya makalah ini adalah agar mahasiswa dapat memahami anatomi dan fisiologi nyeri, definisi dari orofacial pain, korelasi nyeri kepala dengan karies serta mekanisme referred pain. 1.2 Rumusan Masalah 1. Bagaimana mekanisme referred pain? 2. Apa saja tindakan yang bisa dilakukan untuk mengatasi orofacial pain?

3. Bagaimana penggolongan orofacial pain? 4. Bagaimana mekanisme orofacial pain yang berkaitan dengan karies? 5. Bagaimana mekanisme, persepsi, dan kontrol nyeri? 1.3 Tujuan 1. Mengetahui dan memahami mekanisme referred pain. 2. Mengetahui tindakan yang bisa dilakukan untuk mengatasi orofacial pain. 3. Mengetahui dan memahami penggolongan orofacial pain. 4. Memahami mekanisme orofacial pain yang berkaitan dengan karies. 5. Memahami mekanisme, persepsi, dan kontrol nyeri.

BAB 2. PEMBAHASAN 2.1 Mekanisme Referred Pain Mekanisme referred pain adalah sebagai berikut, cabang-cabang serabut nyeri visceral bersinaps dengan neuron kedua dalam medulla spinalis dimana neuron ini akan menerima serabut nyeri yang berasal dari kulit. Ketika serabut nyeri viseral terangsang, maka sinyal nyeri yang berasal dari vicera akan selanjutnya akan dijalarkan melalui beberapa neuron yang sama yang juga menjalarkan sinyal nyeri yang berasal dari kulit, dan akibatnya orang itu akan merasakan sensasi yang benar-benar berasal dari daerah kulit. 2.2 Tindakan untuk mengatasi OFP Beberapa tindakan yang bisa dilakukan untuk mengatasi orofacial pain antara lain: a. Non-farmakologi Tindakan nonfarmakologi untuk mengatasi oral facial pain antara lain dengan: 1. Transcutaneus electrical nerve stimulation 2. Relaksasi 3. Hipnotis b. Farmakologi Beberapa jenis analgetik (obat pereda nyeri) bisa membantu mengurangi nyeri. Obat ini digolongkan ke dalam 3 kelompok: opioid (narkotik) non-opioid ajuvan.

Analgetik opioid merupakan pereda nyeri yang paling kuat dan sangat efektif untuk mengatasi nyeri yang hebat.

Analgetik Opioid Secara kimia analgetik opioid berhubungan dengan morfin. Morfin merupakan bahan alami yang disarikan dari opium, walaupun ada yang berasal dari tumbuhan lain dan sebagian lainnya dibuat di laboratorium. Analgetik opioid sangat efektif dalam mengurangi rasa nyeri namun mempunyai beberapa efek samping. Semakin lama pemakai obat ini akan membutuhkan dosis yang lebih tinggi. Selain itu sebelum pemakaian jangka panjang dihentikan, dosisnya harus dikurangi secara bertahap, untuk mengurangi gejala-gejala putus obat.

Berbagai kelebihan dan kekurang dari analgetik opioid: 1. Morfin, merupakan prototipe dari obat ini, yang tersedia dalam bentuk suntikan, per-oral (ditelan) dan per-oral lepas lambat. Sediaan lepas lambat memungkinkan penderita terbebas dari rasa nyeri selama 8-12 jam dan banyak digunakan untuk mengobati nyeri menahun. 2. Analgetik opioid seringkali menyebabkan sembelit, terutama pada usia lanjut. Pencahar (biasanya pencahar perangsang, contohnya senna atau fenolftalein) bisa membantu mencegah atau mengatasi sembelit. 3. Opioid dosis tinggi sering menyebabkan ngantuk. Untuk mengatasinya bisa diberikan obat-obat perangsang (misalnya metilfenidat). 4. Analgetik opioid bisa memperberat mual yang dirasakan oleh penderita. Untuk mengatasinya diberikan obat anti muntah, baik dalam bentuk peroral, supositoria maupun suntikan (misalnya metoklopramid, hikroksizin dan proklorperazin). 5. Opioid dosis tinggi bisa menyebabkan reaksi yang serius, seperti melambatnya laju pernafasan dan bahkan koma.

Analgetik Opioid Obat Masa efektif Suntikan Morfin intravena/intramuskuler:2-3 Per-oral:3-4 Sediaan lepas lambat:8-12jam jam jam Keterangan Mula kerjanya cepat Sediaan per-oral sangat efektif untuk mengatasi nyeri karena kanker Kurang dibandingkan morfin Kodein Per-oral:3-4 jam Kadang bersamaan aspirin asetaminofen Suntikan Meperidin intravena/intramuskuler:sekitar jam Per-oral:tidak terlalu efektif Per-oral:4-6 jam, kadang lebih lama 3 Bisa menyebabkan diberikan dengan atau kuat dengan

epilepsi, tremor dan kejang otot Juga digunakan untuk mengobati gejala putus obat karena heroin Biasanya bersamaan diberikan dengan atau untuk

Metadon

Proksifen

Per-oral:3-4 jam

aspirin asetaminofen,

mengatasi nyeri ringan Levorfanol Suntikan intravena atau jam Sediaan per-oral sangat ampuh

intramuskuler:4

Per-oral:sekitar 4 jam

Bisa digunakan sebagai pengganti morfin Mula kerjanya cepat

Suntikan Hidromorfon intravena/intramuskuler:2-4 Per-oral:2-4 Suppositoria per-rektum:4 jam jam jam

Bisa digunakan sebagai pengganti Efektif morfin untuk

mengatasi nyeri karena kanker

Suntikan Oksimorfon intravena/intramuskuler:3-4 Suppositoria per-rektum:4 jam jam Mula kerjanya cepat

Analgetik Non-opioid

Semua analgetik non-opiod (kecuali asetaminofen) merupakan obat anti peradangan non-steroid (NSAID, nonsteroidal anti-inflammatory drug). Obat-obat ini bekerja melalui 2 cara: 1. Mempengaruhi sistem prostaglandin, yaitu suatu sistem yang

bertanggungjawab terhadap timbulnya rasa nyeri. 2. Mengurangi peradangan, pembengkakan dan iritasi yang seringkali terjadi di sekitar luka dan memperburuk rasa nyeri. Aspirin merupakan prototipe dari NSAID, yang telah digunakan selama lebih dari 100 tahun. Pertama kali disarikan dari kulit kayu pohon Willow. Tersedia dalam bentuk per-oral (ditelan) dengan masa efektif selama 4-6 jam. Efek sampingnya adalah iritasi lambung, yang bisa menyebabkan terjadinya ulkus peptikum. Karena mempengaruhi

kemampuan darah untuk membeku, maka aspirin juga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan di seluruh tubuh. Pada dosis yang

sangat tinggi, aspirin bisa menyebabkan gangguan pernafasan. Salah satu pertanda dari overdosis aspirin adalah teling berdenging (tinitus). Mula kerja dan masa efektif dari berbagai NSAID berbeda-beda, dan respon setiap orang terhadadap NSAID juga berbeda-beda. Semua NSAID bisa mengiritasi lambung dan menyebabkan ulkus peptikum, tetapi tidak seberat aspirin. Mengkonsumsi NSAID bersamaan dengan makanan dan antasid bisa membantu mencegah iritasi lambung. Obat misoprostol bisa membantu mencegah iritasi lambung dan ulkus peptikum; tetapi obat ini bisa menyebabkan diare. Asetaminofen berbeda dari aspirin dan NSAID. Obat ini bekerja pada sistem prostaglandin tetapi dengan mekanisme yang berbeda. Asetaminofen tidak mempengaruhi kemampuan pembekuan darah dan tidak menyebabkan ulkus peptikum maupun perdarahan. Tersedia dalam bentuk per-oral atau supositoria, dengan masa efektif selama 4-6 jam. Dosis yang sangat tinggi bisa menyebabkan efek samping yang sangat serius, seperti kerusakan hati. Analgetik Ajuvan Analgetik ajuvan adalah obat-obatan yang biasanya diberikan bukan karena nyeri, tetapi pada keadaan tertentu bisa meredakan nyeri. Contohnya, beberapa anti-depresi juga merupakan analgetik non-spesifik dan digunakan untuk mengobati berbagai jenis nyeri menahun, termasuk nyeri punggung bagian bawah, sakit kepala dan nyeri neuropatik. Obat-obat anti kejang (misalnya karbamazepin) dan obat bius lokal peroral (misalnya meksiletin) digunakan untuk mengobai nyeri neuropatik.

Anestesi Lokal & Topikall Anestesi (obat bius) lokal bisa digunakan langung pada atau di sekitar daerah yang luka untuk membantu mengurangi nyeri.
7

Jika nyeri menahun disebabkan oleh adanya cedera pada satu saraf, maka bisa disuntikkan bahan kimia secara langsung ke dalam saraf untuk menghilangkan nyeri sementara. Anestesi topikal (misalnya lotion atau salep yang mengandung lidokain) bisa digunakan untuk mengendalikan nyeri pada keadaan tertentu. c. Fisik tindakan fisik yang bisa dilakukan untuk mengatasi Oralfacial Pain adalah dengan: 1. Stimulasi sensorik 2. Ultrasound 3. Electrogalvanic stimulation (ESG) d. Psikologi 2.3 Penggolongan/ klasifikasi OFP OFP atau orofacila pain dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, antara lain: 1. Rasa sakit yang dikarenakan oleh penyakit local Misalnya: a. Gigi dan rahang b. Sendi temporomandibular dan otot-otot yang berhubungan dengannya c. Hidung dan sinus paranasal d. Kelenjar ludah e. Pembuluh darah; giant-sel arteri f. Mukosa g. Lymph node Pada kelompok ini rasa sakit berhubungan dengan gejala-gejala lain dan mempunyai sifat khusus, dengan kelainan local yang terlihat jelas baik secara klonos maupun radiografis, sehingga dapat dilakukan penentuan diagnosa.

Perawatan keadaan local dapat menghilangkan sakit tersebut (Gayford and Haskell, 1990). 2. Sakit yang berasal dari batang saraf dan arah perjalanan sentralnya Kelompok ini dapat dibagi menjadi dua bagian, yang dapat dibedakan dengan ada atau tidak adanya tanda-tanda fisik yang tidak normal pada sistem saraf sentral. Jadi, bila rasa sakit berasal dari keadaan yang termasuk kelompok ini, maka untuk menentukan diagnosa perlu dilakukan pemeriksaan neurologi dengan perhatian khusus terhadap saraf kranial. Penyebab kelompok ini adalah: Kelompok I. Tidak ada tanda-tanda fisik yang tidak normal pada sistem saraf sentral a. Neuralgia trigeminal dan glosoparingeal idiopatik b. Sindrom migrain c. Sakit pada wajah atipikal (Gayford and Haskell, 1990). Kelompok II. Ada tanda-tanda fisik yang tidak normal pada sistem saraf sentral Gangguan pada saraf baik karena tekanan, infiltrasi atau penyakit degenerasi dari sistem saraf sentral baik ekstra maupun intrakranial (Gayford and Haskell, 1990). 3. Sakit yang berasal dari luar wajah Rasa sakit dapat berasal dari Mata, Jantung, Tulang spinal, Oesopagus. Mata secara alami merupakan bagian dari wajah, normalnya pasien tidak mengeluh tentang rasa sakit dari penyakit mata atau telinga, tetapi mengeluh tentang rasa sakit dari organ yang terserang. Sebaliknya, sakit dari struktur lain biasanya meluas ke telinga (terutama dari gigi geraham besar bawah dan sendi temporomandibular). Keadaan seperti ini ditandai dengan kelainan lokal yang berhubungan engan rasa sakit, tetapi selain itu juga terlohat tanda yang samar ari penyakityang terdapat di luar wajah yang menimbulkan rasa sakit tersebut (Gayford and Haskell, 1990). Differentation of odontogenic and non-odontogenic pain Nyeri odontogenik adalah nyeri yang berasal dari pulpa gigi, biasanya timbul dari dua macam jaringan, yakni jaringan pulpa dan jaringan periodontium.

Nyeri periodontium merupakan nyeri dalam stomatik. Penyebab nyeri periodontium bervariasi antara lain inflamasi peiodontium akibat sebab lokal seperti trauma, beban oklusal yang terlalu berat, atau ada gigi yang impaksi; atau akibat dari tindakan profilaksis, perawatan endodonsia, orthodonsia, preparasi mahkota, kontur gigi yang tdaik tepat, atau trauma pembedahan. Juga bias disebabkan karena abses periodontium akut, eksaserbasi pada abses periodontium kronnik akibat infeksi, cidera, impaksi makanan, atau resisitensi yang menurun. Dapat pula diakibatkan oleh penyebaran inflamasi pulpa baik langsung melalui foramen apikalis atau melalui kanal tambahan. Sebab lain yang mungkin adalah penyebaran dari infeksi gigi tetangga (perkontinuitataum), atau infeksi tulang. Tanda nyeri periodontium yang biasa dijupai adalah: 1. Kualitasnya tumpul atau berdenyut; 2. Ada penyebab yang jelas (poket, abses); 3. Respon terhadap tekanan mekanik adalah proporsional terhadap jumlah tekanan yang diaplikasikan; 4. Gigi terasa elongasi, dan 5. Anestesi lokal pada daerah periodontium yang terkena akan meredakan nyeri (Sumawinata, 2003). Penyebab rasa sakit lokal odontogenik dapat disebabkan karena: dapat menyebabkan sakit dan pembengkakan. Pasien menggambarkan rasa sakit yang tumpul, berkelanjutan, dan intensitasnya meningkat ketika mengunyah atau ketika jaringan lunak yang menutupi dipalpasi. Rasa sakit semakin parahketika dilakukan penekanan dari arah vertikal atau horisontal pada gigi. Jika proses inflamasi yang terjadi belum mengenai pulpa, respon pulpa masih normal pada stimulus termal maupun elektrik. Pemeriksaan radiograf terlihat sedikit perubahan pada tulang yang mendukung gigi. Pemeriksaan klinis terlihat nodul, adanya fluktuansi pada pembengkakan tersebut, peningkatan mobilitas dari gigi, dan adanya purulensi. Probing pada jaringan periodontal menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien (Bricker dkk., 1994).

Dentin terbuka, dapat disebabkan karena resesi gingiva dan hilangnya sementum karena pengaruh kimia dan proses mekanis seperti erosi dan abrasi.

10

Terpaparnya dentin yang vital dapat menjadi sumber rasa sakit. Stimulus rasa sakit dapat berupa agen kimiawi dan fisik, dalam jumlah yang cukup dapat perubahan pada pulpa sehingga mempengaruhi odontoblas dan terjadi perubahan karakteristik pada vaskular sebagai tanda dari pulpitis tahap awal (Briker, 1994). Berdasarkan klasifikasi klinis, kondisi pulpa dapat dikategorikan menjadi pulpa sehat, pulpitis reversibel, pulpitis irreversibel, dan nekrosis pulpa (PrpiMehii dan Gali, 2010). Pada pulpa yang sehat, stimulus panas dan dingin dapat menyebabkan nyeri selama 1 hingga 2 detik. Selain itu, nyeri pulpal dan dentinal juga dapat timbul dengan adanya kondisi hipersensitivitas dentin, yang timbul karena adanya rangsangan termal, kimiawi, stimulus osmotik dan taktil yang mengenai dentin yang terbuka sehingga timbul nyeri yang tajam, kuat, dan bertahan lama (PrpiMehii dan Gali, 2010). Pulpitis reversibel dapat menyebabkan short-term pain pada rangsangan dingin, namun cepat hilang ketika stimulus dihilangkan. Sedangkan pada pulpitis irreversibel, nyeri tidak dapat hilang walaupun stimulus penyebab nyeri sudah dihilangkan (Prpi- Mehii dan Gali, 2010).

, biasanya disebabkan oleh adanya penyebaran infeksi dari pulpa menuju jaringan periapikal, biasanya disertai oleh pulpitis irreversibel. Gejala yang ditimbulkan merupakan gabungan dari gejala pulpitis irreversibel, yakni sensitivitas pada gerakan menggigit, nyeri tumpul, persisten, dan nyeri yang berdenyut. Adanya proses inflamasi yang progresif menuju tulang alveolar, gejala yang terjadi dapat disertai dengan timbulnya demam, malaise, pembengkakan dan rash (Prpi-Mehii dan Gali, 2010). Differential diagnosis nyeri odontogenik (Prpi-Mehii dan Gali, 2010).

Nyeri non-odontogenik adalah nyeri yang terasa pada gigi tetapi disebabkan oleh suatu proses ditempat lain, bukan pada gigi (Sumawinata, 2003). Nyeri nonodontogenik dapat berasal dari kelenjar saliva, sinus, hidung, tenggorokan, kelenjar tiroid, mata, telinga, esofageal cardiac sphincter dan paru-

11

paru. Menurut Prpi-Mehii dan Gali (2010), sindrom-sindrom nyeri pada rahang yang dapat menyebabkan sakit pada gigi dapat dibedakan menjadi akut (neuralgia n. trigemini, cluster headaches, acute otitis media, acute maxillary sinusitis, cardiogenic jaw-pain, sialolithiasis) dan kronis (TMJ disorders dan nyeri otot pipi, atypical facial pain, sinusitis alergika, causalgia, postherpetic neuralgia, nyeri fasial akibat neoplasma maligna).

2.4 Mekanisme OFP kaitan dengan karies Orofacial pain mencakup sejumlah masalah klinis yang melibatkan otot pengunyahan atau sendi temporomandibular. Masalah yang diperoleh dapat mencakup ketidaknyamanan pada sendi temporomandibular, kejang otot di leher, kepala dan rahang, migrain, cluster atau sering sakit kepala, atau sakit dengan wajah, gigi atau rahang. Pada skenario, nyeri yang dirasakan oleh pasien dirasakan sebagai dull pain (pegal/kemeng) yang kontinyu dan kadangkadang berdenyut. Nyeri merupakan reaksi fisiologis yang ditimbulkan oleh rangsang yang mencapai nilai ambang rasa nyeri pada reseptor nyeri. Mekanisme nyeri gigi berawal dari rangsang berbahaya yang diubah impuls nyeri sampai persepsi nyeri gigi. Rangsang diterima oleh email disampaikan ke reseptor di dentin, kemudian rangsang diubah menjadi impuls yang kemudian disampaikan ke pulpa dan akhirnya sampai di pusat nyeri, tempat nyeri dipersepsi. Definisi nyeri yang ditetapkan oleh International Association for The Study of Pain adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, berhubungan dengan kerusakan jaringan yang telah terjadi atau yang akan terjadi atau digambarkan dengan katakata yang berhubungan dengan kerusakan jaringan. Rasa nyeri merupakan mekanisme pertahanan tubuh; rasa nyeri timbul bila terdapat kerusakan jaringan dan ini akan menyebabkan penderita bereaksi dengan cara memindahkan stimulus nyeri. Nyeri adalah pengalaman sensoris kompleks yang sering berkaitan dengan kerusakan jaringan. Nyeri dianggap sebagai suatu istilah yang berhubungan dengan sensasi yang dibedakan
12

dalam kualitas, lokasi durasi dan intensitas rangsangnya. Nyeri merupakan pengalaman kompleks yang meliputi tidak hanya komponen sensorik, tetapi juga melibatkan reaksi motorik atau respons yang ditimbulkan oleh rangsang yang menimbulkan nyeri, yaitu rangsang berbahaya. Penderita yang telah kehilangan rasa sakitnya, misalnya setelah mengalami kecelakaan pada medula spinalis, tak akan mempunyai rasa nyeri. Nyeri gigi merupakan respons yang ditimbulkan oleh rangsang pada reseptor nyeri di gigi yang akan diubah menjadi impuls nyeri dan dihantarkan melalui struktur serabut saraf. Jaringan yang hanya mengandung reseptor nyeri atau nosiseptor memiliki sensitifitas atau kepekaan terhadap nyeri dengan tingkat kepekaan yang berbeda. Dentin dan pulpa termasuk jaringan yang peka terhadap nyeri. Nyeri gigi terjadi bila terjadi rangsangan pada nosiseptor. Nyeri gigi merupakan reaksi fisiologis dan atau patologis yang timbul oleh rangsangan pada reseptor nyeri dan impulsnya dihantarkan melalui struktur serabut saraf. Para ahli mengemukakan bahwa rasa nyeri sukar atau tidak dapat didefinisikan dengan tepat karena sifat nyeri tersebut bersifat subyektif, misalnya seorang individu mengatakan nyeri pada rangsangan dengan intensitas kecil, tetapi individu yang lain harus diberikan rangsangan dengan intensitas yang lebih besar untuk dapat merasakan nyeri. Berdasarkan timbulnya nyeri terdapat dua rasa nyeri utama yaitu rasa nyeri cepat (akut) dan lambat (kronis). Nyeri akut timbul kira-kira 0,1 detik setelah diberikan stimulus nyeri, sedangkan nyeri kronis timbul 1 detik atau lebih dan kemudian bertambah secara perlahan selama beberapa detik kadangkala beberapa menit. Nyeri gigi ditimbulkan oleh rangsang yang diterima melalui struktur gigi yaitu email, kemudian diteruskan ke dentin, sampai ke hubungan pulpa-dentin, yang mengandung reseptor nyeri dan akhirnya ke pulpa. Reseptor nyeri tersebut merupakan nosiseptor yang berasal dari saraf maksilaris dan mandibularis dan merupakan cabang saraf trigeminal. Rangsang yang diterima akan diubah menjadi impuls dan dihantarkan menuju susunan saraf pusat rangsang dapat berupa rangsang kimia, listrik, mekanis maupun termal.

13

Email adalah jaringan yang pertama kali menerima stimulus rangsangan. Email merupakan jaringan yang sama sekali tidak peka dan rangsang yang sampai pada daerah tersebut tidak berubah. Rangsang pada email diteruskan ke dentin bagian luar, kemudian kanalikuli dentin sampai ke reseptor. Rangsang pada serabut saraf berujung bebas tersebut menimbulkan impuls nyeri yang akan menyebar ke seluruh serabut saraf. Cabang saraf maksilaris yang menghantarkan impuls nyeri gigi rahang atas: 1. Saraf alveolaris superior anterior, menghantarakan impuls nyeri dari nyeri gigi anterior. 2. Saraf alveolaris superior media, menghantarkan impuls nyeri gigi dari gigi premolar dan akar mesiobukal molar pertama. 3. Saraf alveolar superior posterior, menghantarkan impuls nyeri dari gigi molar kecuali akar mesiobukal molar pertama.

Cabang saraf mandibularis yang menghantarkan impuls nyeri dari gigi rahang bawah yaitu saraf alveolaris inferior melalui cabang dentalis yang menghantarkan impuls dari seluruh gigi-gigi rahang bawah. Serabut saraf lebih banyak bercabang pada kamar pulpa dibandingkan saluran akar, dengan perbandingan 1:3. Percabangan serabut saraf semakin meningkat pada ujung tanduk pulpa. Reseptor sensorik yang terdapat pada gigi adalah jenis nosiseptor, yaitu ujung saraf bebas bermielin dan tidak bermielin. Reseptor ini terletak di predentin, hubungan pulpa-dentin dan subodontoblas. Serabut saraf sensorik yang masuk ke dalam pulpa merupakan sistem serabut saraf trigeminal yaitu berasal dari ganglion trigeminalis (ganglion semilunaris Gasseri). Serabut saraf ini dibungkus oleh suatu selubung yang terdiri dari kumpulan sel Schwann yang berfungsi sebagai nerolema. Sel Schwann terdiri dari mielin yang merupakan campuran lipid dan protein. Serabut saraf bermielin ini masuk ke pulpa melalui foramen apikal. Serabut saraf bermielin yang besar terdapat di daerah kamar pulpa akan bercabang menjadi serabut saraf yang lebih kecil dan menyebar ke arah koronal dan perifer

14

gigi. Serabut saraf kemudian bercabang di daerah subodontoblas dan membentuk suatu sistem saraf yang menyerupai suatu anyaman yang disebut plexus of Raschkow. Pada daerah ini, serabut saraf akan melepaskan selubung mielinnya dan berjalan melalui Zone of Weil. Serabut saraf tersebut akan berjalan mengelilingi prosesus odontoblas dan berakhir sebagai reseptor pada predentin. Impuls nyeri gigi dihantarkan ke sistem saraf pusat melalui dua jenis serabut saraf, yaitu serabut saraf tipe A-_ yang bermielin halus dengan diameter 25 m, menghantarkan impuls nyeri dengan kecepatan 12 -30 m / det dan serabut saraf tipe A bermielin yang berdiameter 5-12 m menghantarkan impuls nyeri dengan kecepatan 30-70 m/det. Serabut saraf lainnya yaitu serabut saraf tipe C yang tidak bermielin dengan diameter 0,4-1,2 m. Serabut saraf tipe C menghantarkan impuls nyeri dengan kecepatan 0,5-2 m/det. Kedua serabut saraf ini berakhir pada nukleus spinalis saraf trigeminal. Impuls nyeri yang mengenai ujung saraf pulpa gigi dihantarkan ke saraf maksilaris dan mandibularis dari saraf trigeminal. Serabut saraf ini berjalan dari ganglion Gasseri ke nukleus sensorik dari saraf trigeminal yang terletak pada medulla oblongata dan meluas ke segmen servikal traktus spinalis. Serabut saraf juga berjalan melalui lemniskus trigeminalis ke nukleus postero-sentral dari talamus. Talamus merupakan pusat dari seluruh impuls nyeri kasar yang selanjutnya diproyeksikan datang ke korteks serebri. Impuls nyeri kasar ini akan diteruskan melalui neuron penghubung korteks serebri. Di tempat ini nyeri sudah dapat dikenali dengan jelas baik lokasi maupun diskriminasinya serta kualitas nyeri. Sakit Orofacial adalah alasan utama mengapa banyak pasien mencari saran dokter gigi. Ini biasanya memiliki sebab lokal. Namun, berbagai penyakit, khususnya saraf, psikogenik dan gangguan pembuluh darah, dapat menyebabkan orofacial pain.

15

2.5 Mekanisme, Persepsi, dan Kontrol Nyeri Definisi nyeri adalah persepsi somatik berupa ketidaknyamanan yang mengindikasikan adanya kerusakan jaringan atau potensi/ancaman terhadap kerusakan jaringan (Tollison dkk., 2002). Nyeri merupakan perasaan tidak nyaman, baik ringan maupun berat, yang hanya dapat dirasakan oleh individu tersebut tanpa dapat dirasakan oleh orang lain, mencakup pola pikir, aktivitas seseorang secara langsung, dan perubahan hidup seseorang. Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang dapat menunjukkan telah terjadinya gangguan fisiologikal. Penyebab Nyeri 1. Trauma a. Mekanik Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misalnya akibat benturan, gesekan, luka dan lain-lain. b. Thermis Nyeri timbul karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin, misal karena api dan air. c. Khemis Timbul karena kontak dengan zat kimia yang bersifat asam atau basa kuat. d.Elektrik Timbul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar. 2. Neoplasma a. Jinak b. Ganas 3. Peradangan Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan. Misalnya abses. 4. Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah 5. Trauma psikologis.

16

Klasifikasi nyeri menurut Smith (2009): 1. Nosiseptif Rasa nyeri yang ditimbulkan karena adanya rangsang dari luar. Besar rasa nyeri sebanding dengan besar kerusakan yang dialami dan rasa nyeri jenis ini bersifat protektif. Contohnya: terbakar, patah tulang, nyeri somatik atau viseral. 2. Neuropatik Rasa nyeri yang ditimbulkan karena adanya jejas pada sistem syaraf. Besar rasa nyeri tidak sebanding dengan besar kerusakan yang terjadi dan rasa nyeri jenis ini tidak memiliki fungs iprotektif. Rasa nyeri jenis ini akan tetap ada walaupun rangsang nosiseptif telah dihilangkan. Contohnya neuroma, trauma pada akson. 3. Mixed pain Rasa nyeri yang ditimbulkan oleh rangsang nosiseptif bersamaan dengan adanya jejas pada sistem syaraf. Contohnya rasa sakit pada kaki dan punggung setelah operasi saraf pada bagian lumbal, atau pasien dengan sindrom rasa nyeri regional (misalnya pada sistem saraf pusat atau distrofi gerak refleks) dapat menyebabkan komplikasi rasa nyeri yang bersifat nosiseptif, misalnya ankilosis sendi dan nyeri myofacial. 4. Idiopatik Rasa nyeri yang tidak dapat diidentifikasi lesi penyebabnya, dan besarnya tidak sebanding dengan kerusakan yang dialami.

Klasifikasi Nyeri 1. Menurut Tempat a. Periferal Pain Superfisial Pain (Nyeri Permukaan) Deep Pain (Nyeri Dalam) Reffered Pain (Nyeri Alihan) yaitu nyeri yang dirasakan pada area yang bukan merupakan sumber nyerinya. b. Central Pain

17

Terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak. c. Psychogenic Pain Nyeri dirasakan tanpa penyebab organik, tetapi akibat dari trauma psikologis. d. Phantom Pain Phantom Pain merupakan perasaan pada bagian tubuh yang sudah tak ada lagi, contohnya pada amputasi. Phantom pain timbul akibat dari stimulasi dendrit yang berat dibandingkan dengan stimulasi reseptor biasanya. Oleh karena itu, orang tersebut akan merasa nyeri pada area yang telah diangkat. e. Radiating Pain: Nyeri yang dirasakan pada sumbernya yang meluas ke jaringan sekitar. 2. Menurut Sifat a. Insidentil b. Steady : timbul sewaktu-waktu dan kemudian menghilang : nyeri timbul menetap dan dirasakan dalam waktu yang lama

c. Paroxysmal : nyeri dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali dan biasanya menetap 10 15 menit, lalu menghilang dan kemudian timbul kembali. d. Intractable Pain : nyeri yang resisten dengan diobati atau dikurangi. Contoh pada arthritis, pemberian analgetik narkotik merupakan kontraindikasi akibat dari lamanya penyakit yang dapat mengakibatkan kecanduan. 3. Menurut Berat Ringannya a. Nyeri ringan : dalam intensitas rendah b. Nyeri sedang : menimbulkan suatu reaksi fisiologis dan psikologis c. Nyeri Berat : dalam intensitas tinggi

4. Menurut Waktu Serangan Pada tahun 1986, The National Institutes of Health Concencus Conference of Pain mengkategorikan 3 (tiga) tipe dari nyeri yaitu akut, kronik malignan dan kronik nonmalignan. Nyeri akut timbul akibat dari cedera akut, penyakit atau pembedahan. Nyeri kronik nonmalignan diasosiasikan dengan cedera jaringan yang tidak progresif atau yang menyembuh. Nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit progresif disebut Chronic Malignant Pain. Meskipun

18

demikian, biasanya terdapat dua tipe nyeri dalam prakteknya yaitu akut dan kronis. a. Nyeri Akut Nyeri akut biasanya berlangsung singkat, misalnya nyeri pada fraktur. Klien yang mengalami nyeri akut biasanya menunjukkan gejala-gejala antara lain: respirasi meningkat, denyut jantung dan tekanan darah meningkat. b. Nyeri Kronis Nyeri kronis berkembang lebih lambat dan terjadi dalam waktu lebih lama dan klien sering sulit mengingat sejak kapan nyeri mulai dirasakan. (Anonim, 2007) Nyeri akut Nyeri akut adalah respon fisiologis yang memperingatkan kita dari bahaya. Proses Nosisepsi menggambarkan proses normal rasa sakit dan respons terhadap rangsangan berbahaya atau berpotensi untuk merusak jaringan normal. Ada empat proses dasar yang terlibat dalam nosisepsi (McCaffery dan Pasero, 1999). Ini adalah: Transduksi, Transmisi Persepsi Modulasi

Transduksi Transduksi rasa sakit dimulai ketika ujung saraf bebas (nociceptors) dari serat C dan serat A delta neuron aferen primer menanggapi rangsangan berbahaya. Nociceptors terkena rangsangan berbahaya ketika kerusakan jaringan dan inflamasi terjadi sebagai akibat dari, misalnya, trauma, pembedahan, peradangan, infeksi dan iskemia. Nociceptors didistribusikan pada ; Struktur Somatik (kulit, otot, jaringan ikat, tulang, sendi); Struktur Viseral (organ viseral seperti hati, saluran gastro-intestinal). Serat C dan serat A-delta yang terkait dengan kualitas yang berbeda rasa sakit.
19

Stimuli berbahaya dan tanggapan Ada tiga kategori rangsangan berbahaya: Mekanik (tekanan, pembengkakan, abses, irisan, pertumbuhan tumor); Thermal (membakar, panas); Kimia (neurotransmitter rangsang, racun, iskemia, infeksi). Penyebab stimulasi mungkin internal, seperti tekanan yang diberikan oleh tumor atau eksternal, misalnya, terbakar. Stimulasi ini menyebabkan pelepasan mediator kimia berbahaya dari sel-sel yang rusak, termasuk: prostaglandin , bradikinin , serotonin , substansi P, kalium, histamin. Mediator kimia ini mengaktifkan dan atau sensitivitas nociceptors terhadap rangsangan berbahaya. Dengan maksud memperbaiki rasa nyeri , pertukaran ion natrium dan kalium (depolarisasi dan re-polarisasi) terjadi pada membran sel. Hal ini menghasilkan suatu potensial aksi dan generasi dari sebuah impuls nyeri.

Transmisi Rasa Nyeri Penyaluran terjadi dalam tiga tahap. Nyeri impuls ditransmisikan: dari situs transduksi sepanjang serat nociceptor ke punggung tanduk di sumsum tulang belakang, dari sumsum tulang belakang ke otak batang; melalui hubungan antara korteks, talamus dan tingkat yang lebih tinggi dari otak. Serat C dan serat A-delta berakhir di tanduk dorsal sumsum tulang belakang. Ada celah sinaptik antara akhir terminal serat C dan serat A-delta dan neuron tanduk dorsal nociceptive (NDHN). Agar impuls rasa sakit yang akan ditransmisikan dalam celah untuk NDHN sinapsis, neurotransmiter rangsang yang dilepaskan, yang mengikat reseptor khusus pada NDHN. Neurotransmitter adalah: adenosin trifosfat; glutamat , peptida terkait gen kalsitonin, bradikinin , oksida nitrous , substansi P. Impuls nyeri ini kemudian ditransmisikan dari sumsum tulang belakang untuk membendung otak dan thalamus melalui dua jalur utama meningkat nociceptive. Ini adalah jalan spinothalamic dan spinoparabrachial . Otak tidak memiliki pusat-pusat rasa sakit diskrit, jadi ketika impuls tiba di

20

thalamus mereka diarahkan untuk berbagai bidang otak dimana mereka akan diproses.

Persepsi nyeri Persepsi nyeri adalah hasil akhir dari aktivitas saraf transmisi rasa sakit dan mana rasa sakit menjadi pengalaman multi-dimensi sadar. Multidimensional mengalami rasa sakit memiliki komponen afektif-motivasi, sensorik-diskriminatif, emosi dan perilaku. Ketika rangsangan menyakitkan ditransmisikan ke batang otak dan thalamus, daerah kortikal multiple diaktifkan dan tanggapan diperoleh. Daerah ini: * sistem retikuler: Hal ini bertanggung jawab untuk respon otonom dan motor terhadap rasa sakit dan untuk mengingatkan individu untuk melakukan sesuatu, misalnya, secara otomatis menghapus tangan ketika menyentuh wajan panas. Ini juga memiliki peran dalam respons afektifmotivasi untuk nyeri seperti melihat dan menilai cedera pada tangannya setelah itu telah dihapus bentuk wajan panas. * Korteks somatosensori: Ini adalah terlibat dengan persepsi dan interpretasi dari sensasi. Ini mengidentifikasi intensitas, jenis dan lokasi sensasi rasa sakit dan sensasi yang berkaitan dengan pengalaman masa lalu, memori dan aktivitas kognitif. Ini mengidentifikasi sifat stimulus sebelum memicu respons, misalnya, di mana rasa sakit itu, seberapa kuat itu dan bagaimana rasanya. * Sistem limbik: Hal ini bertanggung jawab untuk respon emosi dan perilaku terhadap rasa sakit misalnya, perhatian, suasana hati, dan motivasi, dan juga dengan pengolahan rasa sakit, dan pengalaman masa lalu rasa sakit.

Modulasi nyeri Modulasi nyeri melibatkan transmisi impuls nyeri mengubah atau menghambat di sumsum tulang belakang. Ini, beberapa jalur yang kompleks yang terlibat dalam modulasi nyeri disebut jalur bawah nyeri modulatory (DMPP) dan

21

ini dapat menyebabkan baik peningkatan dalam transmisi impuls nyeri (rangsang) atau penurunan transmisi (resistensi). penghambatan Descending melibatkan pelepasan neurotransmitter inhibisi yang menghalangi atau sebagian blok transmisi impuls rasa sakit, dan karena itu menghasilkan analgesia. Hambat neurotransmitter yang terlibat dalam modulasi nyeri meliputi: Endogen opioid (enkephalins dan endorfin); serotonin (5-HT); norepinephirine (noradrenalin); gamma-aminobutyric (GABA), neurotensin; asetilkolin; oksitosin. Modulasi nyeri endogen membantu untuk menjelaskan variasi yang luas dalam persepsi rasa sakit pada orang yang berbeda sebagai individu menghasilkan jumlah yang berbeda dari neurotransmiter penghambatan. Opioid endogen ditemukan di seluruh sistem saraf pusat (SSP) dan mencegah pelepasan neurotransmiter beberapa rangsang, misalnya, substansi P, oleh karena itu, menghambat transmisi impuls nyeri.

Rasa Nyeri Kronis Sakit kronis dapat menjadi masalah besar bagi sebagian orang dan mempengaruhi kualitas hidup mereka. Hal ini dapat disebabkan oleh perubahan dalam nosisepsi, cedera atau sakit dan dapat hasil dari kerusakan SSP saat ini atau masa lalu ke sistem saraf perifer (PNS), atau mungkin tidak menyebabkan (Calvino dan Grilo, 2006) organik. Patofisiologi sakit kronis bahwa mekanisme yang tepat terlibat dalam patofisiologi nyeri kronis yang kompleks dan tetap tidak jelas. Hal ini diyakini bahwa setelah trauma, perubahan yang cepat dan tempat jangka panjang dalam SSP terlibat dalam transmisi dan modulasi nyeri (informasi nociceptive) (Ko dan Zhuo, 2004).

22

Mekanisme central di sumsum tulang belakang, yang disebut 'wind-up', juga dikenal sebagai hipersensitivitas atau hyperexcitability, mungkin terjadi. Wind-up terjadi ketika berulang-ulang, panjang, stimulasi berbahaya

menyebabkan neuron tanduk dorsal untuk mengirimkan meningkatnya jumlah impuls nyeri. Pasien mungkin merasakan sakit dalam menanggapi rangsangan yang tidak biasanya dikaitkan dengan nyeri, misalnya, sentuh. Ini allodynia disebut. Pengolahan abnormal ini nyeri di PNS dan SSP bisa mandiri peristiwa menyakitkan yang asli. Dalam beberapa kasus, misalnya, amputasi, cedera asli mungkin telah terjadi pada saraf tepi, namun mekanisme yang mendasari nyeri hantu diproduksi baik di PNS dan SSP.

23

BAB 3. PENUTUP

Kesimpulan: Nyeri/pain adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak

menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan. Orofacial pain adalah nyeri yang terjadi pada mulut dan wajah. Sedangan referred pain adalah nyeri pada area yang jauh dari rangasang nyeri atau dari organ viseral ke organ permukaan seperti kulit. Nyeri dapat diatasi dengan empat cara yaitu dengan farmakologi, nonfakmakologi, fisik san psikologis. Fakmakologi dapat berupa obat analgesic agent dan anesthetic agent. Sedangakn non-fakmakologis berupa relaksasi dan hipnotis. Penggolongan orofacial pain berdasar penyebab yaitu, rasa sakit dari penyakit lokal, rasa sakit dari batang saraf, dan sara sakit dari luar wajah. Sedangkan penggolongan berdasar asal meliputi nosiseptik dan neuropatik. Menurut Sumawinata (2003), pengklasifikasila OFP adalah odontogenic pain dan non-odontogenic pain. Mekanisme OFP menurut Albert E.L, OFP berkaitan dengan karies, dimualai dari enamel,dentin, kemudian ke pulpa gigi. Dari pulpa kemudian berlanjut menghantarkan impuls ke saraf pusat melalui sereptor nyeri dari n.maxila dan n. Mandibula. Impuls terdiri dari 2 serabut yaitu A- bermielin dan A bermielin. Proses nyeri berawal dari transduksi (nociceptor menerima sakit), kemudian transmisi (transduksi diteruskan ke spinal kord menuju ke batang otak), modulasi (interaksi analgetik endogen) yang terakhir adalah persepsi.

24

DAFTAR PUSTAKA
Priharjo, R (1993). Perawatan Nyeri, pemenuhan aktivitas istirahat. Jakarta : EGC hal : 87. Shone, N. (1995). Berhasil Mengatasi Nyeri. Jakarta : Arcan. Hlm : 76-80 Ramali. A. (2000). Kamus Kedokteran : Arti dan Keterangan Istilah. Jakarta : Djambatan. Syaifuddin. (1997). Anatomi fisiologi untuk siswa perawat.edisi-2. Jakarta : EGC. Hlm : 123-136. Tamsuri, A. (2007). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC. Hlm 1-63 Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC. Hlm 1502-1533.

Aubrun F, Langeron O, Quesnel C, Coriat P, Riou B. Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology 2003;98:14151421.

25