Anda di halaman 1dari 15

ILEUS OBSTRUKSIF

PENDAHULUAN Obstruksi intestinal merupakan kegawatan dalam bedah abdominalis yang sering dijumpai, merupakan 60--70% dari seluruh kasus akut abdomen yang bukan appendicitis akuta. Penyebab yang paling sering dari obstruksi ileus adalah adhesi streng, sedangkan diketahui bahwa operasi abdominalis dan operasi obstetri-ginekologik makin sering dilaksanakan yang terutama didukung oleh kemajuan di bidang diagnostik kelainan abdominalis. !da dua tipe obstruksi yaitu " #. $ekanis %&leus Obstrukti'( )uatu penyebab 'isik menyumbat usus dan tidak dapat diatasi oleh peristaltik. &leus obstrukti' ini dapat akut seperti pada hernia stragulata atau kronis akibat karsinoma yang melingkari. $isalnya intusepsi, tumor polipoid dan neoplasma stenosis, obstruksi batu empedu, striktura, perlengketan, hernia dan abses. *. +eurogenik 'ungsional %&leus Paralitik( Obstruksi yang terjadi karena suplai sara' otonom mengalami paralisis dan peristaltik usus terhenti sehingga tidak mampu mendorong isi sepanjang usus. ,ontohnya amiloidosis, distropi otot, gangguan endokrin seperti diabetes mellitus, atau gangguan neurologis seperti penyakit parkinson Obstruksi usus dapat dide'inisikan sebagai gangguan %apapun penyebabnya( aliran normal isi usus sepanjang saluran usus. Obstruksi usus dapat akut atau kronik, partial atau total. Obstruksi usus biasanya mengenai kolon sebagai akibat karsinoma dan perkembangannya lambat. )ebagian besar dari obstruksi justru mengenai usus halus. Obstruksi total usus halus merupakan keadaan gawat yang memerlukan diagnosis dini dan tindakan pembedahan darurat bila penderita ingin tetap hidup. ANATOMI Intestinum Tenue (Usus halus) )ebagian besar pencernaan makanan terjadi di intestinum tenue yaitu mulai dari pylorus sampai ileocaecal junction dimana intestinum tenue melanjutkan diri menjadi intestinum crassum. #

&ntestinum tenue terdiri dari duodenum, ileum dan jejunum. -anya sebagian duodenum dibungkus oleh peritoneum, sedangkan ileum dan jejunum dibungkus oleh peritoneum. .sus kecil merupakan organ /ital. Oleh karena makanan dicerna secara lengkap di usus halus maka permukaan usus halus dipersiapakan untuk absorbsi makanan dengan jalan memperluas permukaan lewat lipatan mukosa usus dan ditambah dengan aliran darah yang banyak %&ntensi/e(. .sus halus mempunyai panjang lebih kurang 7 m %0-1m(, panjang usus halus mempunyai korelasi positi' dengan tinggi badan dan usus laki-laki lebih panjang dari usus wanita. Je unum !an ileum 2ejunum adalah suatu saluran yang merupakan kelanjutan dari duodenum. 3agian ini dimulai dari 'le4ura duodenojejunale dan jejunum ke sebelah anal melanjutkan diri sebagai ileum. )ecara makroskopis sulit untuk membedakan antara jejunum dan ileum, namun secara relati' dapat dikatakan bahwa jejunum mempunyai dinding yang lebih intensi', serta mesenterium dari jejunum lebih transparant oleh karena hampir tak mengandung lemak. 2ejunum dan ileum dihubungkan dengan dinding abdomen bagian posterior oleh mesenterium. 5empat perlekatan mesenterium pada dinding abdomen disebut radi4 mesenterium. 6adi4 mesenterium berjalan mulai dari artikulasio sacroiliaca menuju ke 'le4ura duodenojejunalis, panjangnya 7#0cm 8engan demikian kita dapat membayangkan bahwa mesenterium itu pada pangkalnya pendek %#0 cm( sedangkan pada ujungnya %77 m( bila mesenterium dibuka maka akan tampak bentukan yang menyerupai kipas. 8i dalam kedua lapisan mesenterium berjalan arteri, /ena dan pembuluh darah lmphe serta syara' yang menuju saluran pencernaan. "$l$n ,olon terdiri atas 9 bagian yaitu colon ascendens, trans/ersum, descendens, dan colon sigmoid. ,olon ascendens dimulai dari 'ossa iliaca kemudian naik ke atas kurang lebih sebelah /entral ren de4ter, membentuk lengkung yang disebut 'le4sura colli de4tra, colon ascendens terletak retroperitoneal. Intestinum "#assum (Usus Besa#)

,olon trans/ersum dimulai dari 'le4ura colli de4tra sampai 'le4ura coli sinistra, secara embriologis berasal dari hind-gut dan mid-gut. )eluruh colon trans/ersum terletak intraperitoneal, sehingga colon ini mempunyai peritoneum yang menghubungkannya dengan dinding dorsal abdomen yang disebut mesocolon trans/ersum. ,olon descendens dimulai dari 'le4ura colli sinistra yang selanjutnya masuk aditus pel/is dan beralih menjadi colon sigmoid. ,olon sigmoid terletak intraperitoneal dan melanjutkan diri menjadi rectum.

DEFINISI &leus adalah sindroma klinis yang disebabkan oleh gangguan pasase usus, baik karena obstruksi lumen usus ataupun karena gangguan peristaltik &leus Obstruksi adalah gangguan pasase isi usus secara normal ke rektum karena hambatan ekstrinsik atau intrinsik usus baik parsial atau total, baik pada usus kecil maupun usus besar.

PATOFISIOLO%I Peristiwa pato'isiologik yang terjadi setelah obstruksi usus adalah sama, tanpa memandang apakah obtruksi tersebut diakibatkan oleh penyebab mekanik atau 'ungsional. Perbedaan utamanya pada obstruksi paralitik dimana peristaltik dihambat dari permulaan, sedangkan pada obstruksi mekanis peristaltik mula-mula diperkuat, kemudian intermitten, dan akhirnya hilang. ;umen usus yang tersumbat secara progresi'akan teregangoleh cairan dan gas %70 % dari gas yang ditelan( akibat peningkatan tekanan intra lumen, yang menurunkan pengaliran air dan natrium dari lumen usus ke darah. Oleh karena sekitar 1 liter cairan disekresi kedalam saluran cerna setiap hari, tidak adanya absorbsi dapat mengakibatkan penimbunan intra lumen yang cepat. $untah dan penyedotan usus setelah pengobatan dimulai merupakan sumber kehilangan utama cairan dan elektrolit. Pengaruh atas kehilangan cairan dan elektrolit adalah penciutan ruang cairan ekstra sel yang mengakibatkan hemokonsentrasi, hipo/olemia, insu'isiensi ginjal, syok - hipotensi, pengurangan curah jantung, penurunan per'usi jaringan, asidosis metabolik dan kematian bila tidak dikoreksi. Peregangan usus yang terus menerus menyebabkan lingkaran setan penurunan absorbsi cairan dan peningkatan sekresi cairan kedalam usus. <'ek lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas akibat nekrosis, disertai absorbsi toksin-toksin bakteri kedalam rongga peritonium dan sirkulasi sistemik. Pengaruh sistemik dari distensi yang mencolok adalah ele/asi dia'ragma dengan akibat terbatasnya /entilasi dan berikutnya timbul atelektasis. !liran balik /ena melalui /ena ka/a in'erior juga dapat terganggu. )egera setelah terjadinya gangguan aliran balik /ena yang nyata, usus menjadi sangat terbendung, dan darah mulai menyusup kedalam lumen usus. 8arah yang hilang dapat mencapai kadar yang cukup berarti bila segmen usus yang terlibat cukup panjang. ETIOLO%I Penyebab ileus obstruksi yang paling sering dijumpai di &ndonesia #. Perlengketan " lengkung usus menjadi melekat pada area yang sembuh secara lambat atau pada jaringan parut setelah pembedahan abdomen. *. &ntusepsi " )alah satu bagian dari usus menyusup kedalam bagian lain yang ada dibawahnya akibat penyempitan lumen usus. )egmen usus tertarik kedalam

segmen berikutnya oleh gerakan peristaltik yang memperlakukan segmen itu seperti usus. Paling sering terjadi pada anaka-anak dimana kelenjar lim'e mendorong dinding ileum kedalam dan terpijat disepanjang bagian usus tersebut %ileocaecal( lewat coecum kedalam usus besar %colon( dan bahkan sampai sejauh rectum dan anus. :. =ol/ulus " .sus besar yang mempunyai mesocolon dapat terpuntir sendiri dengan demikian menimbulkan penyunmbatan dengan menutupnya gelungan usus yang terjadi amat distensi. >eadaan ini dapat juga terjadi amat distensi. >eadaan ini dapt juga terjadi pada usus halus yang terputar pada mesenteriumnya. 9. -ernia inkarserata " Protrusi usus melalui area yang lemah dalam usus atau dinding dan otot abdomen. 0. 5umor " 5umor yang ada dalam dinding usus meluas kelumen usus atau tumor diluar usus menyebabkan tekanan pada dinding usus %,yste, $yoma( 6. >elainan kongenital %!tresia ani( 7. )triktur karena iskemik atau radiasi 1. keradangan kronik %53,, Inflammatory Bowel Disease( ?. 3enda asing %!scaris, 3atu( #0. >istik 'ibrosis, $econeum ileus %pada bayi( ##. batu empedu

$enurut letak sumbatannya maka ileus obstrukti' dibagi menjadi dua" #. Obstruksi tinggi, bila mengenai usus halus *. Obstruksi rendah bila mengenai usus besar OBSTRUKSI USUS HALUS Pada obstruksi usus sderhana yang terlibat hanya lumen usus, sedangakan pada strangulasi peredaran darah juga terganggu dan dapat mengakibatkan nekrosis dinding usus. Obstruksi usus halus dapat disebabkan oleh perlekatan usus, hernia, neoplasma, intususepsi, /ol/ulus, benda asing,batu empedu yang masuk ke usus melalui 'istula kolesisenterik, penyakit radang usus %inflammatory bowel disease(, striktur, 'ibrokistik, dan hematoma.

MANIFESTASI KLINIS !. Obsruksi )ederhana Pada obstruksi sederhana, hambatan pasase muncul tanpa disertai gangguan /askuler dan neurologik. $akanan dan cairan yang ditelan, sekresi usus, dan udara terkumpul dalam jumlah yang banyak jika obstruksinya komplit. 3agian usus proksimal distensi, dan bagian distal kolaps. @ungsi sekresi dan absorpsi membrane mukosa usus menurun, dan dinding usus menjadi udema dan kongesti. 8istensi intestinal yang berat, dengan sendirinya secara terus menerus dan progresi' akan mengacaukan peristaltik dan 'ungsi sekresi mukosa dan meningkatkan resiko dehidrasi, iskemia, nekrosis, per'orasi, peritonitis, dan kematian Pada obstruksi usus halus proksimal akan timbul gejala muntah yang banyak, yang jarang menjadi muntah 'ekal walaupun obstruksi berlangsung lama. +yeri abdomen ber/ariasi dan sering dirasakan sebagai perasaan tidak enak di perut bagian atas. Obstruksi bagian tengah atau distal menyebabkan kejang di daerah periumbilikal atau nyeri yang sulit dijelaskan lokasinya. >ejang hilang timbul dengan adanya 'ase bebas keluhan. $untah akan timbul kemudian, waktunya ber/ariasi tergantung letak sumbatan. )emakin distal sumbatan, maka muntah yang dihasilkan semakin 'ekulen. Obstipasi selalu terjadi terutama pada obstruksi komplit. 5anda /ital normal pada tahap awal, namun akan berlanjut dengan dehidrasi akibat kehilangan cairan dan elektrolit. )uhu tubuh bisa normal sampai demam. 8istensi abdomen dapat minimal atau tidak ada pada obstruksi proksimal dan semakin jelas pada sumbatan di daerah distal. Peristaltik usus yang mengalami dilatasi dapat dilihat pada pasien yang kurus. 3ising usus yang meningkat dan metallic sound dapat didengar sesuai dengan timbulnya nyeri pada obstruksi di daerah distal. +ilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi , leukositosis, dan gangguan elektrolit. Pada pemeriksaan radiologis, dengan posisi tegak dan terlentang dan leteral dekubitus menunjukkan gambaran anak tangga dari usus kecil yang mengalami dilatasi dengan air-fluid level. Pemberian kontras akan menunjukkan adanya obstruksi mekanis dan letaknya.pada ileus obstruksi' letak rendah jangan untuk melakukan pemeriksaan rektosigmoidoskopi dan kolon %dengan colok dubur dan barium in loop( untuk mencari penyebabnya. Periksa pula kemungkinan terjadinya hernia.

3. Obstruksi disertai Proses )trangulasi Pada obstruksi strangulata, kematian jaringan usus umumnya dihubungkan dengan hernia inkarserata, /ol/ulus, intussusepsi, dan oklusi /askuler. )trangulasi biasanya berawal dari obstruksi /ena, yang kemudian diikuti oleh oklusi arteri, menyebabkan iskemia yang cepat pada dinding usus. .sus menjadi udema dan nekrosis, memacu usus menjadi gangrene dan per'orasi. >ira-kira sepertiga obstruksi dengan strangulasi tidak diperkirakan sebelum dilakukan operasi. Aejalanya seperti obstruksi sederhana tetapi lebih nyata dan disertai dengan nyeri hebat. -al yang perlu diperhatikan adalah adanya skar bekas operasi atau hernia. 3ila dijumpai tanda-tanda strangulasi maka diperlukan tindakan operasi segera untuk mencegah terjadinya nekrosis usus. DIA%NOSA #. Su&'e(ti) * Anamnesa Aejala .tama " N'e#i + ($li( Muntah %8istensi( K$nsti,asi 5idak ada de'akasi 5idak ada 'latus !danya benjolan di perut, inguinal, dan 'emoral yang tidak dapt kembali menandakan adanya hernia inkarserata. &n/aginasi dapat didahului oleh riwayat buang )tenosis Pilorus " <ncer dan asam Obstruksi usus halus " berwarna kehijauan Obstruksi kolon " onset muntah lama, perut kembung Obstruksi .sus halus " kolik dirasakan sekitar umbilikus Obstruksi >olon " kolik dirasakan sekitar suprapubik,

air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. 6iwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah. *- O& e(ti) + ,eme#i(saan )isi( !. )trangulasi !danya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti " 3. Obstruksi Ins,e(si Perut distensi, dapat ditemukan 8arm contour dan 8arm stei'ung. 3enjolan pada regio inguinal, 'emoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada &ntussusepsi dapat terlihat massa abdomen berbentuk sosis. !danya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya. Pal,asi >adang teraba massa seperti pada tumor, in/aginasi, hernia 6ectal 5oucher &si rektum menyemprot " -irschprung disease !danya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma @eses yang mengeras " skibala @eses negati' " obstruksi usus letak tinggi !mpula rekti kolaps " curiga obstruksi +yeri tekan " lokal atau general peritonitis Pe#(usi 5akikardi Pireksia %demam( ;okal 5enderness dan guarding 6ebound tenderness +yeri lokal -ilangnya suara usus lokal .ntuk mengetahuai secara pasti hanya dengan laparotomi

$eteorismus %B(, -ipertimpani Aus(ultasi -iperperistaltik, bising usus bernada tinggi %$etallic sound(, borborhygmi. Pada 'ase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang. .- Nilai la&$#at$#ium 3ukan pedoman menegakkan diagnosa. +ilai laboratorium pada awalnya normal, kemudian akan terjadi hemokonsentrasi , leukositosis, dan gangguan elektrolit /- Peme#i(saan #a!i$l$0is @oto polos abdomen dengan posisi tegak atau lateral lateral dekubitus, tampak pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga danair-'luid le/el, penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya per'orasi-peritonitis. 3arium enema diindikasikan untuk in/aginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan /ol/ulus. TERAPI PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan obstruksi ileus sekarang dengan jelas telah menurunkan angka morbiditas dan mortalitas. -al ini terutama disebabkan telah dipahaminya dengan tepat patogenesis penyakit serta perubahan homeostasis sebagai akibat obstruksi usus. Pada umumnya penderita mengikuti prosedur penatalaksanaan dalam aturan yang tetap. #. Persiapan penderita. Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosa obstruksi ileus secara lengkap dan tepat. )ering dengan persiapan penderita yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang sama sekali. Persiapan penderita meliputi " 8ekompressi usus. >oreksi elektrolit dan keseimbangan asam basa. !tasi dehidrasi. $engatur peristaltik usus yang e'isien berlangsung selama 9-*9 jam sampai saatnya penderita siap untuk operasi. *. Operati'. 3ila telah diputuskan untuk tindakan operasi, ada : hal yang perlu " 3erapa lama obstruksinya sudah berlangsung. #0

3agaimana keadaan 'ungsi organ /ital lainnya, baik sebagai akibat obstruksinya maupun kondisi sebelum sakit. !pakah ada risiko strangulasi. >ewaspadaan akan resiko strangulasi sangat penting. Pada obstruksi ileus yang ditolong dengan cara operati' pada saat yang tepat, angka kematiannya adalah #% pada *9 jam pertama, sedangkan pada strangulasi angka kematian tersebut :#%. Pada umumnya dikenal 9 macam %cara( tindakan bedah yang dikerjakan pada obstruksi ileus. a( >oreksi sederhana %simple correction(. -al ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya pada hernia incarcerata non-strangulasi, jepitan oleh streng adhesi atau pada /ol/ulus ringan. b( 5indakan operati' by-pass. $embuat saluran usus baru yang CmelewatiC c( d( bagian usus yang tersumbat, misalnya pada tumor intralurninal, ,rohn disease, dan sebagainya. $embuat 'istula entero-cutaneus pada bagian pro4imal dari tempat obstruksi, misalnya pada ,a stadium lanjut. $elakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung-ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinomacolon, in/aginasi strangulata, dan sebagainya. Pada beberapa obstruksi ileus, kadang-kadang dilakukan tindakan operati' bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya pada ,a sigmoid obstrukti', mula-mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. PAS"A BEDAH )uatu problematik yang sulit pada keadaan pasca bedah adalah distensi usus yang masih ada. Pada tindakan operati' dekompressi usus, gas dan cairan yang terkumpul dalam lumen usus tidak boleh dibersihkan sama sekali oleh karena catatan tersebut mengandung banyak bahan-bahan digesti' yang sangat diperlukan. Pasca bedah tidak dapat diharapkan 'isiologi usus kembali normal, walaupun terdengar bising usus. -al tersebut bukan berarti peristaltik usus telah ber'ungsi dengan e'isien, sementara ekskresi meninggi dan absorpsi

##

sama sekali belum baik. )ering didapati penderita dalam keadaan masih distensi dan disertai diare pasca bedah. 5indakan dekompressi usus dan koreksi air dan elektrolit serta menjaga keseimbangan asam basa darah dalam batas normal tetap dilaksanakan pada pasca bedahnya. Pada obstruksi yang lanjut, apalagi bila telah terjadi strangulasi, monitoring pasca bedah yang teliti diperlukan sampai selama 6 - 7 hari pasca bedah. 3ahaya lain pada masa pasca bedah adalah toksinemia dan sepsis. Aambaran kliniknya biasanya mulai nampak pada hari ke 9-0 pasca bedah. Pemberian antibiotika dengan spektrum luas dan disesuaikan dengan hasil kultur kuman sangatlah penting DIA%NOSA BANDIN% #. &leus paralitik Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran 'oto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-'luid le/el. *. Oklusi /askular usus akut

KOMLIKASI 1 &n'eksi - 3ila disertai strangulasi dapat terjadi gangren usus. - Per'orasi #*

,epatnya penanganan sangat menentukan prognosa penderita PRO%NOSIS )aat operasi, prognosis tergantung kondisi klinik pasien sebelumnya. )etelah pembedahan dekompresi, prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya OBSTRUKSI USUS BESAR >ira-kira #0 % obstruksi usus terjadi di usus besar. Obstruksi dapat terjadi di setiap bagian kolon tetapi paling sering di sigmoid. Penyebabnya adalah karsinoma, /ol/ulus, kelainan di/ertikular, in'lamasi, tumor jinak, impaksi 'ekal, dan lain- lain. Mani)estasi (linis Obstruksi mekanis di kolon timbul perlahan- lahan dengan nyeri akibat sumbatan biasanya terasa di daerah epigastrium. +yeri yang hebat damn terus-menerus menunjukkan adanya iskemia atau peritonitis. Borborygmus dapat keras dan timbul sesuai dengan nyeri. >onstipasi atau obstipasi adalah gambaran umum obstruksi komplet. $untah timbul kemudian dan tidak terjadi bila katup ileosekal mampu mencegah re'luks. 3ila akibat re'luks. &si kolon terdorong ke dalam usus halus, akan tampak gangguan pada usus halus. $untah 'ekal akan terjadi kemudian. Pada keadaan /al/ula 3auchini yang paten, terjadi distensi hebat dan sering mengakibatkan per'orasi sekum karena tekanannya paling tinggi dan dindingnya yang lebih tipis. Pada pemeriksaan 'isis akan menunjukkan distensi abdomen dan timpani, gerakan usus akan tampak pada pasien yang kurus, dan akan terdengar metallic sound pada auskultasi. +yeri yang terlokasi, dan terabanya massa menunjukkan adanya strangulasi. Peritonitis mengarah pada terjadinya ganren atau ruptur dinding dinding usus. 8arah segar dapat ditemukan di rektum bila terjadi intususepsi atau karsinoma kolon atau rektum. Pada gambaran radiologi, kolon yanga mengalami distensi menunjukkan gambaran seperti D piguraD dari dinding abdomen. >olon dapat dibedakan dari dinding usus dengan melihat adanya haustre yang tidak melintasi seluluh lumen kolon yang terdistensi. 3arium enema akan menunjukkan lokasi sumbatan.

#:

Dia0n$sa Ban!in0 !. Obstruksi .sus -alus +yeri pada obstruksi usus besar biasanya timbul perlahan dan lebih ringan, serta tidak terjadi muntah bila distensi abdomen masih ringan. Obstruksi pada pasien dewasa tanpa riwayat operasi atau riwayat obstruksi sebelumnya biasanya disebabkan karsinoma. 3. &leus Paralitik 3ising usus tidak terdengar dan tidak terjadi ketegangan dinding perut. ,. Pseudoobstruksi Penatala(sanaan 5ujuan utama pelaksanaan adalah dekompresi bagian yang mengalami obstruksi untuk mencegah per'orasi. 5indakan operasi biasanya selalu diperlukan. $enghilangkan penyebab obstruksi adalah tujuan kedua.

#9

8!@5!6 P.)5!>!
#. 8e 2ong, Eim. Buku Ajar Ilmu Bedah. <disi &&. *000. 2akarta" <A, *. $ansjoer, !rie', ed. Kapita Selekta Kedokteran. *000. 2akarta" $edia !esculapius :. )jukur, !bdus ed. edoman Diagnosa Dan !erapi #??9. )urabaya" 6umah )akit .mum 8aerah 8okter )oetomo 9. http" www.kalbe.co.id 'iles cdk 'iles 06FObstruksi&leus.pd' 06FObstruksi&leus.ht ml 0. http" harnawatiaj.wordpress.com *001 0* *# obstruksi-usus 6. http://www.emedicine.com/med/topic414.htm 7. http://images.google.co.id 1. )ta' !natomi @> .+36!E. Diktat Situs Abdominis. *00*. $alang" ;ab anatomi--istologi @akultas >edokteran .ni/ersitas 3rawijaya

#0