FORMAT PENGKAJIAN ANAK Anamnesa diperoleh dari: 1. .. 2. ..

1.

Biodata 1. Identitas Anak Nama : Umur/tanggal lahir : Jenis kelamin : Agama : Golongan darah : Bahasa yang dipakai : Alamat : 2. Identitas Orang Tua Nama ayah : Umur : Agama : Suku/Bangsa : Pendidikan : Pekerjaan : Penghasilan : Alamat : Nama ibu : Umur : Agama : Suku bangsa : Pekerjaan : Pendidikan : Penghasilan : Alamat : 3. Identitas saudara kandung nomor nama

Hubungan

Status kesehatan

II.

Riwayat Kesehatan A. Riwayat kesehatan sekarang 1. Keluhan utama : 2. Riwayat penyakit sekarang :

B. Riwayat kesehatan lalu 1. Prenatal care a. Ibu memeriksakan kehamilannya setiap minggu di : b. Keluhan selama hamil yang dirasakan ibu : c. Riwayat terkena radiasi : d. Berat badan selama hamil : e. Riwayat imunisasi TT : f. Golongan darah ibu: Golongan darah ayah : 2. Natal a. Tempat melahirkan : b. Jenis persalinan : c. Penolong persalinan : d. Komplikasi yang dialami oleh ibu pada saat melahirkan: 3. Post natal a. Kondisi bayi : b. Kesehatan anak saat lahir : c. Penyakit masa kecil : Pada umur : .. diberikan obat oleh : d. Tindakan (operasi atau tindkan lain) : e. Alergi : f. Kecelakaan : g. Konsumsi obat obatan berbahaya tanpa anjuran dokter penggunaan zat/subtansi kimia berbahaya : h. Perkembangan anak disbanding saudara saudaranya: C. Riwayat kesehatan keluarga Genogram:

III. Riwayat Imunisasi I V. Riwawayat tumbuh kembang A. Pertumbuhan fisik Berat badan:.kg Tinggi badan: . cm Tumbuh gigi : .. bulan, jenis gigi: . Jumlah gigi . Buah B. Perkembangan tiap tahap Berguling : . Bulan Duduk : bulan

Merangkak : . Bulan Berdiri : bulan Berjalan : . Bulan Senyum kepada orang lain : .. tahun Bicara pertama kali: tahun, dengan menyebutkan : Berpakaian tanpa bantuan : . Tahun V. Riwayat nutrisi a. Pemberian asi b. Pemberian susu formula Alasan pemberian: Jumlah pemberian : Cara pemberian : c. Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia : Jenis : Nutrisi : lama pembeian : VI. RIWAYAT PSIKOLOSIAL a. Anak tinggal bersama : b. Lingkungan berada di : c. Rumah dekat dengan : d. Tempat bermain : e. Kamar klien : f. Rumah ada tangga :ya/tidak g. Hubungan dengan anggota keluaga: h. hubungan dengan sebaya : i. pengasuh anak : VII. Riwayat Spiritual a. support system dalam keluarga: b. kegiatan keagamaan: VIII. REAKSI HOSPITALISASI A. pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap 1. Alasan ibu membawa anak ke RS: 2. Apakah dokter menceritakan tenteng kondisi anak : ( ) ya ( ) tidak 3. Perasaan orang tua saat ini : 4. Orangtua selalu brtkunjung ke RS: B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap:

IX. AKTIVITAS SEHARI-HARI A. Nutrisi no 1 Kondisi Frekwensi SMRS MRS

2 3 4 B. Cairan no 1 2 3 4

Nafsu makan Jenis makanan Alergi/pantangan/yang tidak disukai

Kondisi Jenis minuman Frekuensi minum Kebutuhan cairan Cara pemenuhan

SMRS

MRS

C. Eliminasi 1. BAB no Kondisi 1 Tepat pembuangan 2 Frekuensi 3 Konsistensi 4 Warna 5 Oba pencahar 6 Kesulitan 7 Bau 2. BAK no Kondisi 1 Tempat pembuangan 2 Frekuensi 3 Warna 4 Kesulitan D. Istirahat tidur no Kondisi 1 Jam tidur a. Siang b. malam 2 Pola tidur 3 Kebiasaan sebelum tidur 4 Kesulitan tidur E. personal hygiene no Kondisi 1 Mandi a. Cara b. Frekuensi c. Alat mandi 2 Cuci rambut a. Cara b. Frekuensi

SMRS

MRS

SMRS

MRS

SMRS

MRS

SMRS

MRS

Gunting kuku a. Frekuensi b. Cara Gosok gigi a. Frekuensi b. Cara

F. Aktifitas / mobilitas fisik no Kondisi 1 Kegiatan sehari-hari 2 Pengatiran jadwal harian 3 Penggunaan alat bantu aktivitas 4 Kesulitan pergerakan tubuh

SMRS

MRS

X. PEMERIKSAAN FISIK a. keadaan umum : b. kesadaran : c. tanda-tanda vital 1. tekanan darah : .. mmHg 2. denyut nadi : . X / menit 3. suhu : .. ~C 4. pernafasan : x / menit d. berat badan : .. kg e. tinggi badan : cm f. kepala infeksi 1. penyebaran 2. mudah rontok 3. kebersihan rambut Palpasi 1. benjolan 2. nyeri tekanan 3. tekstur rambut Data lain: g. Muka Inspeksi 1. Bentuk wajah 2. gerakan abnormal 3. Ekspresi wajah Palpasi 1. Nyeri tekan Data lain: h. Mata Inspeksi 1. Palpebra 2. Sclera 3. Conjungtiva

: : : : : :

: : : :

: : :

i.

j.

k.

l.

m.

4. Pupil 5. Gerakan bola mata 6. Posisi mata 7. Keadaan bulu mata 8. Penglihatan Palpasi: Tekanan bola mata Data lain Hidung dan sinus Inspeksi 1. Posisi hidung : 2. Keadaan septum : 3. Secret/cairan : Data lain : Telinga Inspeksi 1. Posisi telinga : 2. Lubang telinga : 3. Pemakaian alat bantu : Palpasi: nyeri tekan : Pemeriksaan uji pendengaran 1. Rinne : 2. Weber : 3. Swabach : Data lain : Mulut Inspeksi 1. Gigi Keadaan gigi : Pemakaian gigi palsu : 2. Gusi : 3. Lidah : 4. Bibir : 5. Mulut : 6. Kemampuan bicara : 7. Data lain : Tenggorokan 1. Warna mukosa : 2. Nyeri : 3. Nyeri menelan : 4. Data lain : Leher Inspeksi 1. Kelenjar tiroid : Palpasi 1. Kelenjar tiroid : 2. Kaku kuduk : 3. Kelenjar limfe : Data lain :

: : : : : : :

n. Thorax dan pernafasan Inspeksi 1. Bentuk dada 2. Irama pernafasan 3. Tipe pernafasan Palpasi 1. Vocal fremitus 2. Massa/nyeri Auskultasi 1. Suara nafas 2. Suara tambahan Perkusi Data lain o. Jantung Palpasi: Ictus cordis Perskusi Pembesaran jantung Auskultasi Data lain p. Abdomen Inspeksi Membuncit Luka Palpasi Hepar Lien Nyeri tekan Auskultasi Peristaltic Perkusi Data lain: q. Genetalian dan anus

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

r. Ekstermitas Ekstermitas atas 1. Motorik Pergerakan kanan/kiri Pergerakan abnormal Kekuatan oto kanan/kiri 2. Sensori Nyeri Rangsang suhu Rasa raba Ekstermitas bawah 1. Motorik Gaya berjalan Kekuatan kanan/kiri

: : : : : :

: :

2. Sensori Nyeri Rangsang suhu Rasa raba Data lain XII. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium : b. Rontgen : c. Terapi :

: : : :

C. ANALISA DATA NO TANGGAL

DATA

PROBLEM

ETIOLOGI

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

E. NURSING CARE PLANNING TGL/ NO. TUJUAN JAM DP

INTERVENSI

RASIONAL

F. IMPLEMENTASI TGL/ NO. JAM DP

IMPLEMENTASI

EVALUASI

PARAF

G. EVALUASI TGL/JAM NO. DP

EVALUASI

PARAF