Anda di halaman 1dari 23

PENCITRAAN PNEUMONIA : TREN DAN ALGORITMA

ABSTRAK: pneumonia merupakan sala sa!u u!ama pen"aki! menular "an#

$er!an##un# %a&a$ !er a'ap mor$i'i!as 'an kema!ian "an# si#ni(ikan 'i seluru 'unia) Pen*i!raan memainkan peranan pen!in# 'alam men'e!eksi 'an memana%emen pasien 'en#an pneumonia) Re+ie& ar!ikel ini akan mem$a as $er$a#ai me!o'e pen*i!raan "an# 'i#unakan 'alam 'ia#nosis 'an mana%emen 'u#aan a'an"a in(eksi paru) Pemeriksaan pen*i!raan Ke!ika Se$ua arus selalu 'imulai 'en#an ra'io#ra(i kon+ensional) sua!u al "an# &a%i$) asil ru!in ra'io#ra(i !i'ak me"akinkan, CT a'ala

kom$inasi 'ari pen#enalan pola 'en#an pen#e!a uan 'ari !ampilan klinis

a'ala "an# !er$aik pen'eka!an kepa'a para proses in(eksi paru) A'an"a pola !er!en!u $isa men#ara kan kemun#kinan 'ia#nosis 'alam $an"ak kasus) Pa'a pasien 'en#an AIDS, #am$aran 'i(us in!ers!isial #roun'-#lass 'an in(il!ra! "an# palin# serin# !ampak pa'a pneumocystis carinii pneumonia se'an#kan pa'a pasien 'en#an !anpa #an##uan s"s!em imuni!as, in(il!ra!e a'a lo$ar se#men!al a'ala kemun#kinan #am$aran 'ari se$ua pneumonia $ak!erial) Pneumonia $en!uk $ula! "an# palin# serin# 'i!emui pa'a anak-anak 'aripa'a oran# 'e&asa 'an "an# palin# serin# 'ise$a$kan ole s!rep!o*o**us pneumoniae) Ber$a#ai kom$inasi 'ari parenchymal 'an kelainan pleura 'apa! men%a'i per!im$an#an un!uk 'ia#nosis $an'in#) Ke!ika mun*ul 'u#aan a'an"a proses in(eksi pulmonalis, pen#e!a uan !en!an# $er$a#ai mani(es!asi ra'io#ra(i akan mem$an!u mempersempi! ruan# 'ia#nosis $an'in#, mem$an!u un!uk menen!ukan 'ia#nos!ik, 'an ala! i'eal un!uk pemeriksaan lan%u!an) Eur Respir J 2001; 18: 196208.

Walaupun telah terjadi kemajuan dalam diagnosis dan pengobatan, infeksi paru adalah penyebab utama dari morbiditas dan kematian pada pasien dewasa. Pneumonia adalah penyebab kematian umum keenam di USA dan lebih dari 6 juta kasus pneumonia bakterial terjadi setiap tahun di populasi dengan system imun yang baik. Penyebaran dari organisme yang diketahui menyebabkan infeksi saluran pernapasan adalah luas dan diidentifikasi terus mengalami peningkatan sebagai patogen baru dan respon imun host yang diubah oleh obat atau respon terhadap penyakit lainnya.
1

Amerika serikat, telah memperkirakan bahwa ada 1,1 juta kasus pneumonia community-acquired !AP " yang membutuhkan perawatan rawat inap setiap tahun, dengan perkiraan biaya sekitar # miliar dolar. Pneumonia nosokomial $P " adalah infeksi yang paling penting karena hal ini terkait dengan angka kematian tertinggi dari infeksi nosokomial yang berkontribusi terhadap penyebab kematian. Apalagi sejak awal epidemi% dari acquired immune deficiency syndrome A&'S ", paru(paru menunjukkan adanya peningkatan sebagai sumber dari infeksi. Selain biaya perawatan pasien se%ara langsung, pneumonia juga bertanggung jawab untuk lebih dari )* juta hari hambatan dari pekerjaan dan penyebab utama kematian keenam di USA dengan tingkat kematian 1+,, per 1**.***. Peru$a an !ren in(eksi paru-paru 'iagnosis pneumonia memerlukan adanya kombinasi dari gejala klinis, ke%o%okan tes mikrobiologi, dan pemeriksaan radiografi. -oto polos dada adalah sebuah pemeriksaan murah yang dapat %epat menunjukkan adanya kelainan paru. .al itu merupakan pemeriksaan awal yang penting di semua pasien yang diduga memiliki infeksi paru. 'alam kebanyakan kasus diagnostik radang paru(paru dapat ditemukan pada foto polos dan dapat menghilangkan kebutuhan akan pemeriksaan radiografi tambahan. 'okter menge/aluasi pasien dengan diagnosis yang diduga atau diketahui sebagai infeksi paru dengan pemeriksaan diagnostik karena sebagian besar proses menampilkan tanda dan gejala yang serupa, dan temuan radiografi pada pneumonia tidak menyediakan diagnosis aetiologi%al yang spesifik. Selanjutnya, manifestasi radiografi yang ditunjukkan pada proses infeksi dapat ber/ariasi tergantung pada status imunologi pasien serta sebelum atau bersamaan dengan penyakit paru(paru. 0umlah pasien dengan immunocompromised se%ara dramatis telah meningkat karena tiga fenomena1 epidemi A&'S, kemajuan dalam kemoterapi kanker dan transplantasi organ. Pada awal dari epidemi A&'S, di awal dan pertengahan 12#*(an, terdapat )*3 kematian untuk setiap episode dari Pneumocystis carinii pneumonia (PCP). Sejak profilaksis rutin dikerjakan pada tahun 12#2, terlihat adanya penurunan insiden
2

P!P dalam populasi A&'S. Selain insiden yang berkurang, kematian juga menurun 1)3" dalam kasus(kasus ringan ( sedang. 4leh karena itu, infeksi lain termasuk pneumonia bakterial, infeksi jamur, sitomegalo/irus !56", 5y%oba%terium a/ium kompleks 5A!", dan tuberkulosis tetap menjadi penyebab signifikan terhadap morbiditas dan kematian pada pasien. 7adiolog seharusnya tidak hanya mendokumentasikan lokasi dan penyebaran pneumonia tetapi juga menilai e/olusi dan penyebab pneumonia dan mendeteksi setiap komplikasi dari penyakit. In!e#rasi klinis 'an !emuan ima#in# 5odalitas imaging yang paling banyak digunakan tersedia untuk e/aluasi pasien yang diketahui atau diduga infeksi paru adalah foto dada dan %omputed tomography !8". Pemeriksaan imaging harus selalu diinterpretasikan dengan pengetahuan tentang bagaimana gejala pasien, tingkat dyspnoea, tingkat gangguan difusi karbon monoksida pada paru '9, !4 ", penghitungan sel !',, adanya demam atau !AP atau $P, serta pengetahuan leukocytosis, adanya batuk dan apakah batuk adalah produktif, dan kronisitas gejala. Pengetahuan tentang apakah pasien mengidap tentang status kekebalan tubuh pasien, bisa menjadi metode yang ampuh untuk men%ari kemungkinan organism penyebabnya. &nformasi klinis bisa sangat meningkatkan akurasi dari diagnosis radiografi, misalnya pada pasien dengan A&'S dengan menggigil yang akut, demam, dan dahak yang purulen mungkin memiliki piogenik P!P. 8idak adanya informasi klinis, radiolog tidak dapat membedakan antara pneumonia dengan proses paru lainnya. Sayangnya, data klinis dan temuan radiograpfi sering gagal untuk menuju kesebuah diagnosis pasti pneumonia karena adanya jumlah proses noninfeksi yang terkait dengan proses pneumonitis disertai demam misalnya penyakit paru yang diakibatkan induksi obat , pneumonia eosinophili% akut, bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP), dan /as%ulitis paru yang mirip infeksi paru. Perbedaan lokal pneumonia dari proses paru lainnya tidak dapat dibuat dengan pasti pada radiologis. 'istribusi penyakit paru yang terlokalisasi pada lobar atau segmental dapat disebabkan tidak hanya oleh pneumonia, tetapi juga oleh edema paru dan perdarahan. :dema paru lokal yang diakibatkan oleh

aspirasi asam lambung mungkin menghasilkan gambar yang identik dengan pneumonia serta miokard paru sekunder pada thromboemboli, yang dapat juga menghasilkan temuan radiografi serupa. 'iagnosis sama sulit ketika pneumonia mun%ul sebagai kelainan difusi paru. :dema paru dan adult respiratory distress syndrome A7'S" adalah kondisi yang paling umum yang harus dibedakan dari bronkopneumonia ketika radiografi menunjukkan kelainan paru umum. 7adiograpi dada kon/ensional 5enurut America horacic !ociety guideline, foto thorak posisi posteroanterior PA" dan lateral bila memungkinkan" harus selalu dilakukan pada orang dewasa yang di%urigai pneumonia. Peranan foto thorak yaitu sebagai alat skrining untuk mendeteksi infiltrat baru atau untuk monitoring terhadap respon terapi. Peranan lain dari foto thorak yaitu untuk menilai tingkat penyakit, untuk mendeteksi komplikasi %ontoh %a/itas, abses, pneumothora;, efusi pleura", dan untuk mendeteksi diagnosis tambahan atau alternatif diagnosis, dan kadang(kadang untuk memandu prosedur diagnostik yang in/asif. Pada kebanyakan kasus, kelainan yang berbeda dapat diidentifikasi pada foto thorak. 8emuan radiografi yang lebih umum yaitu segmental atau lobar konsolidasi dan interstitial lung disease. 8emuan radiographi lainnya yang kurang umum yaitu limfadenopati mediastinal, efusi pleura, ka/itasi, dan in/asi dinding dada. 5eskipun begitu, ketidakspesifikan dari temuan radiographi serta berbagai penyebab sering menyebabkan frustrasi ketika menge/aluasi temuan imaging pada pasien yang diduga pneumonia. &nfeksi pulmonary oleh P!P, biasanya terlihat konsolidasi al/eolar se%ara homogen, baru(baru ini telah dijelaskan, dalam )3(1*3 dari kasus, dengan konsolidasi padat, nodul, miliary opa%itas dan pleura efusi. Selanjutnya, foto thorak normal atau e<ui/o%al tidak umum, dilaporkan sekitar 1*3 (+23 pasien dengan infeksi P!P dan dalam 1*3 pasien terbukti dengan pulmonary disease.

Computed tomography !8 bermanfaat sebagai penunjang dari radiographi kon/ensional pada kasus yang terpilih. Ada banyak literature mengiindikasikan !8 sebagai metode yang sensitif untuk imaging pada paru dengan resolusi spatial yang sangat bagus, menghasilkan detail anatomi yang hampir sama dengan yang terlihat pada pemeriksaan gross patologi. Perbedaan dalam perubahan jaringan dan parenkim yang disebabkan oleh proses peradangan akut dapat dilihat dengan segera pada !8. 8idak seperti foto thorak, !8 menyediakan gambaran %ross(se%tional, pola dan distribusi proses pada paru, sehingga lebih mudah dan %epat daripada pemeriksaan kon/ensional. 'engan adanya !8 beresolusi tinggi .7!8", sebuah le;i%on baru untuk menjelaskan temuan imaging yang beresolusi tinggi. Pada se%ondary pulmonary lobule sangat penting untuk memahami temuan pen%itraan yang diperoleh pada thin(se%tion dari !8 s%an. 8emuan airspace disease, airspace a%inar" nodul, opacitas ground-glass, konsolidasi, air bron%hograms, dan distribusi %entrilobular atau perilobular terlihat lebih baik pada !8 daripada dengan radiograpi kon/ensional. Airspace nodules menggambarkan ukuran a%inus 6(1* mm" dan dalam distribusi %entrilobular. =ambaran airspace nodules baik dilihat di awal penyakit dan pada proses patologis ketika konsolidasi tidak lengkap. Opacities ground-glass didefinisikan sebagai peningkatan lokal anyaman paru(paru yang memungkinkan /isualisasi struktur pembuluh darah yang mengalir sepanjang regio yang terkena. "round-glass adalah temuan nonspesifik pada !8 yang memperlihatkan al/eolar atau interstisial disease. 8emuan !8 pada interstitial disease men%erminkan penebalan yang disebabkan oleh edema, neoplasma, inflamasi atau fibrosis dari struktur interstisial yang normal. 8emuan(temuan !8 yang paling umum adalah penebalan septum, penebalan dinding bronkial, perfusi mosaik, penebalan bron%ho/as%ular bundel, nodul interstisial, dan honeycombing. 8emuan ini, terlihat pada foto polos tapi lebih mudah terlihat oleh !8. 5eskipun !8 tidak dianjurkan untuk menge/aluasi awal pasien dengan pneumonia, tapi ini merupakan pemeriksaan tambahan yang berharga untuk radiograpi
5

kon/ensional pada pasien dengan temuan imaging yang tidak terungkap atau tidak terdiagnosis. >eberapa studi telah menunjukkan bahwa .7!8 dapat membantu dalam deteksi, diagnosis banding dan manajemen pasien immunocompromised dengan komplikasi pulmonary ?163(123@.

Ima#in# 'ari pneumonia pa'a kelompok pen'eri!a "an# spesi(ik


Community-ac uire! pneumonia !AP adalah masalah kesehatan dan ekonomi yang utama karena tingginya morbiditas dan mortalitas, dan karena biaya langsung dan tidak langsung dari manajemen. >ahkan pada orang muda yang sehat, pneumonia telah ditemukan menjadi penyebab utama seseorang kehilangan hari kerja. Antara ,#),*** dan 1 juta pasien yang dirawat setiap tahun di Amerika Serikat untuk pengobatan dari !AP. >iaya rawat melampaui rawat jalan, dan sebagian besar menghabiskan biaya A#,, biliun setiap tahun untuk perawatan pasien dengan pneumonia. 8ingkat orang yang masuk rumah sakit dengan pneumonia ber/ariasi antara BB3 ()13 pasien dengan !AP. Cematian lebih tinggi di negara(negara yang kurang berkembang, pada usia muda dan orang tua, dan beragam dari 1.***.***( ,.***.*** penduduk di tiga negara :ropa. Walaupun memang benar bahwa temuan radiograpi pada pneumonia tidak menghasilkan diagnosis etiologi yang spesifik, diagnosis banding dapat dilakukan pada !AP dengan menggunakan pengenalan pola radiologis. 5eskipun /ariabilitas mengenai waktu antara timbulnya onset gejala klinis dan perkembangan infiltrat yang terlihat se%ara radiograpi tidak dapat di nilai, diketahui bahwa pada !AP infiltrat pulmonary terlihat dalam waktu 1B jam. Pada pasien ini, pengenalan pola dapat membantu untuk mengklasifikasikan kelompok organisme yang berpotensi sebagai etiologi baik itu baterial maupun /irus . Pada !AP, diagnosis dan manajemen penyakit paling sering melibatkan foto thorak dan umumnya tidak memerlukan penggunaan modalitas pen%itraan lain.

Spektrum organisme penyebab dari !AP yaitu bakteri gram positif seperti !treptococcus !taphylococcus pneumoniae aureus# (pneumoccocus)# organisme $aemophilus laDim influenzae dan serta tidak seperti %ycoplasma

pneumoniae# Chlamydia pneumoniae, atau &egionella pneumophila dan agen(agen /irus seperti /irus influenDa A dan /irus pernapasan yang lain ' !' pneumoniae adalah penyebab paling umum yang menyebabkan complete lobar consolidasi. Agen penyebab lainnya yang menghasilkan complete lobar consolidasi yaitu (leibsiella pneumoniae dan >asil =ram negatif lainnya, &' pneumophila# $' influenzae# dan kadang(kadang %' pneumoniae' Se%ara radiograpi, lobar pneumonia tampak pada sisi luar yang berbatasan dengan pleura dan menyebar ke arah %ore dari paru(paru. 7ound pneumonia paling sering dijumpai pada anak(anak daripada orang dewasa dan paling sering disebabkan oleh S. pneumoniae =ambar 1". Pada anak(anak, tuber%ulous aktif dan infeksi jamur juga memperlihatkan nodular atau lesi yang seperti massa. &nfeksi bakteri dapat menghasilkan multiple rounded pulmonary nodule atau massa, dengan atau tanpa ka/itasi. &ni dapat terjadi karena infeksi yang disebabkan oleh )ocardia# Aspergillus# &egionella# * fe+er# dan %' tuberkulosis' >ron%hopneumonia paling banyak disebabkan oleh !' aureus dan $' influenzae, terjadi ketika infeksius organisme terdepositEtertahan di epitel bronkus sehingga menghasilkan peradangan akut pada bronkial dengan ulserasi pada epitel dan menghasilkan bentukan eksudat fibrinopurulent . Sebagai akibatnya, reaksi inflamasi se%ara %epat menyebar melalui dinding saluran pernapasan dan menyebar ke lobules paru.

=ambar 1. 7ound pneumonia yang disebabkan oleh !treptococcus pneumoniae pada laki(laki berusia )+ tahun. !omputed tomography !8" menunjukkan fo%al area dari konsolidasi yang homogen pada lobus kiri atas. !atatan 1 tampak air(bron%hogram menyerupai bron%hogeni% %arsinoma. pada konsolidasi. Cultur dari sputum memperlihatkan pertumbuhan dari S. pneumoniae. Pada orang dewasa, bentuk pneumonia ini dapat

Gam$ar .) !omputed tomography s%an

!8 s%an" pada perempuan berusia +) tahun yang

menunjukkan multiple ill-defined subsegmental opacities pada lobus tengah dan lobus kanan bawah. !a/itas yang ke%il dan moderat menandakan terjadinya pleura efusi pada lobus bagian kanan. Perhatikan 1 fokus infeksi pada lobus kiri bawah. Cultur dari spesimen bron%hos%opi% memperlihatkan pertumbuhan !taphylococcus aureus.

Se%ara radiographi, adanya agregasi inflamasi memperlihatkan pola khas dari bronkopneumonia =ambar B" atau konsolidasi segmental yang homogen dan mungkin juga terdapat %a/itasi =ambar B dan +".

Gam$ar /) -oto thorak PA posteroanterior" pada laki(laki al%oholi% berusia ,+ tahun dengan acute ca+itating pneumonia yang disebabkan oleh !taphylococcus aureus. Area dari airspa%e konsolidasi yang mengandung rounded radiolu%ent pada mata panah" yang tampak pada paru(paru kanan atas.

Gam$ar 0. Adeno/irus pneumonia pada perempuan berusia B# tahun. A. Pada foto thorak PA posteroanterior" peribron%hial. menunjukkan nodular opa%itas. >. Sesuai %omputed tomography s%an yang beresolusi tinggi menunjukkan multiple opacities nodular se%ara bilateral yang mendominasi

&nterstitial bilateral difus danEatau interstisial al/eolar infiltrat paling sering disebabkan oleh /irus =ambar ," dan 5. pneumoniae. 'ikatakan +*3 dari populasi umum, penyakit pneumonia sering disebabkan oleh 5. pneumoniae. Selama infeksi, kerusakan awal terjadi pada mukosa bron%hial dan kemudian jaringan peribron%hial

dan interlobular septa mengalami edema dan terdapat infiltrat yang mengandung sel inflamasi. $ospital-acquired (nosocomial) pneumonia $oso%omial pneumonia $P" dapat didefinisikan sebagai kejadian setelah masuk rumah sakit, yang tidak mun%ul selama periode inkubasi saat baru akan opname. $P merupakan penyebab kematian utama dari infeksi yang didapat di rumah sakit dan merupakan masalah penting dari dunia kesehatan. $P lebih sering terjadi pada pasien(pasien yang dirawat di ruang perawatan intensif &!U", terutama pasien yang menggunakan /entilasi mekanik gambar )". Pre/alensi $P yang terjadi di ruang &!U berkisar antara 1*(6)3, dengan kasus yang fatal dapat terjadi sekitar B*( ))3 berdasarkan laporan terbanyak. Pasien dengan A7'S, ))3 dapat memperoleh pneumonia sekunder, dan komplikasi ini dapat berpengaruh terhadap harapan hidup.

Gam$ar 1: .AP pada pasien &!U. 7adiografi portable dengan rontgen dada AP menunjukkan konsolidasi paru bilateral. Pada hapusan bron%hial menunjukkan temuan gram positif berbentuk %o%%us, gram positif berbentuk batang, dan gram negatif berbentuk batang. Sedangkan pada kultur menunjukkan temuan bakteri !taphylococcus aureus dan Pseudomonas'

5enegakkan diagnosis $P tidaklah mudah, dimana kriteria yang digunakan berdasarkan temuan klinis berupa demam, batuk, dan terbentuknya sputum purulen
10

serta dengan adanya infiltrat baru atau progresif pada rontgen dada. Cetika pneumonia didapatkan pada pasien hospitalisasi, gram negatif basillus aerobi%, terutama Pseudomonas aeruginosa dan :nteroba%ter spp dan S. aureus merupakan organism penyebab yang sering ditemukan. Penyebab lain dari $P adalah . ' ,n-uenza# pneumococcus# aspirasi dengan bakteri anaerob, &egionella spp, dan /irus( /irus tertentu. 6irus syn%ytial respirasi, yaitu influenDa A dan >, parainfluenDa, juga ikut terlibat sekitar F*3 menyebabkan penyakit /irus nosokomial. Clinis dan kun%i radiografik untuk diagnosis etiologi pneumonia ditunjukkan dalam tabel 1. ,mmunosuppressed host pneumonia Pasien dengan gangguan fungsi imunitas mudah terserang infeksi oleh berbagai organisme. >eberapa dekade terakhir, epidemi% A&'S, kemajuan terapi terhadap kanker, transplantasi organ, dan terapi immunossuppressif merupakan hasil penyakit dari banyaknya pasien yang berkembang menjadi sistem imun yang abnormal. Pneumonia merupakan masalah klinis utama pada pasien(pasien dengan imunosupresif dan banyak bakteri penyebab !AP pada masyarakat sehat juga bertanggung jawab untuk terbentuknya pneumonia pada pasien(pasien yang berisiko. =angguan sedang dapat terjadi pada pasien dengan imunosupresif seperti pada penyakit(penyakit kronis, yaitu 'iabetes 5elitus, malnutrisi, alkoholisme, usia tua, pengguna kortikosteroid jangka panjang, dan penyakit paru obstruktif kronis PP4C" juga memiliki risiko atau faktor predisposisi terhadap infeksi pulmonaria. Acquired immune de.ciency syndrome Pada pasien A&'S, komplikasi pulmonaria dapat mengakibatkan berbagai penyakit infeksius dan noninfeksius. 8abel 11 rangkuman klinis dan kun%i radiografik dalam mendiagnosis pneumonia 8emuan radiografik Consolidasi segmental Consolidasi 9obar Clinis !ommunity(a%<uired !ommunity(a%<uired 4rganism !' pneumonia# pneumoniae
11

%'

'iabetes

!' pneumoniae (/01 of community-acquired pneumonias) (' pneumoniae

7ounded pneumonia >ron%hopneumonia

!ommunity(a%<uired Alkoholisme .ospital(a%<uired

"ram negatif bacilli !' pneumonia P' aeruginosa# !' aureus# streptococci# negatif bacilli# anaerobes# %' aspiration# "ram

&nterstitial pneumonia Ca/itasiEnekrosis

!ommunity(a%<uired winter" Aspirasi !4P'

pneumoniae# &' pneumophila

2irus# %' pneumonia !' aureus# "ram negatif bacilli# anaerobes# actinomycosis#

5ultiple %a/itary nodules Pneumato%eles :mpyema 'rug addi%tion PostinGuenDa Complikasi pneumonia

%' uberculosis Aspergillus !' aureus !' aureus !' pneumoniae

!hest wall in/asion Alkoholisme 9ymphadenopathy

!' aureus "ram negatif bacilli %' tuberculosis Actinomycosis %' tuberculosis 3ungi %' pneumoniae %' tuberculosis
12

COP45 chronic obstructi+e pulmonary disease6 !' pneumoniae5 !treptococcus pneumoniae6 !' aureus5 !taphylococcus aureus6 %' tuberculosis5 %ycobacterium tuberculosis6 %' pneumoniae5 %ycoplasma pneumoniae6 (' pneumoniae5 (lebsiella pneumoniae6 P' aeruginosa5 Pseudomonas aeruginosa6 &' pneumophila5 &egionella pneumophila'

'i antara proses(proses infeksi pulmonaria, sebagian besar agen penyebabnya adalah P!P, 5. tuber%ulosis, dan kompleks 5A!, dimana merupakan bakteri gram positif dan gram negatif. 'ua dekade terakhir, infeksi tuber%ulosis 8>" tersebar di berbagai negara termasuk negara yang sedang berkembang dan menetap untuk beberapa dekade. 5eningkatnya kejadian 8> berkaitan dengan infeksi A&'S. &nfeksi tersebut berkembang sesuai status imunitas pasien dan risiko infeksi opportunisti% juga akan berubah seiring waktu. Pasien dengan jumah sel !',H I B** %ellsEmm + berisiko infeksi bron%hial dan pneumonia bakteri, sedangkan pasien dengan kadar !',H J B** %ellsEmm + berisiko terkena infeksi opportunisti% seperti P!P. Cebanyakan pasien mempunyai kadar !',H antara )*(F* %ellsEmm + saat terdiagnosis dengan P!P. Sehingga penting untuk menginterpretasikan temuan radiologis se%ara tepat pada temuan klinis. 'engan menghubungkan pola radiografik yang berbeda dengan gejala yang ditimbulkan dan kadar !',H, 7adiologis dapat menentukan diagnosis bandingnya. 7ontgen dada yang abnormal telah dilaporkan hingga 2*3 dari pasien dengan temuan yang sama yaitu adanya infiltrat interstitial bilateral difus tanpa efusi pleura gambar 6". 'engan berkembangbya penyakit tersebut, dapat terjadi infiltrat al/eolar. .7!8 merupakan modalitas pilihan untuk e/aluasi pasien(pasien yang simptomatik dengan rontgen dada normal lainnya.

13

Gam$ar 2: rontgen dada PA pada pasien dengan A&'S dan kadar !',H )* %ellsEmm +. menunnjukkan pola %ampuran asimetris bilateral opasitas interstitial dan al/eolar yang menyatu". 7adiologis mendiagnosis dengan Pneumo%ystis %arinii pneumonia.

Aspergillosis in/asif pada bron%hial sering terjadi pada pasien neutropenia berat dan pasien dengan infeksi A&'S. 5anifestasi klinis meliputi trakeobronkitis akut, bronkiolitis, dan bronkopneumonia. Pasien dengan trakeobronkitis akut sering menunjukkan temuan radiografik yang normal. >ronkiolitis aspergillus pada .7!8 dijumpai nodul(nodul %entrilobular dan linier ber%abang atau opasitas noduler yang nampak seperti Ktree-in-budK gambar F". $odul(nodul %entrilobular terdistribusi patchy pada paru yang nampak sama pada keadaan infeksi yang berbeda, seperti penyebaran endobronkial dari 8> paru, 5. a/ium(intra%ellulare, /iral dan 5. pneumonia. >ronkopneumonia Aspergillus dominan terbentuk konsolidasi di bagian peribronkial gambar #" ?,1@. 0arang konsolidasi terdistribusi pada lobar.

14

Gam$ar 3: pasien B# tahun dengan leukemia akut, menunjukkan demam dan rontgen dada normal. !8 s%an dengan resolusi tinggi menunjukkan penebalan pada bron%hial dan dinding bronkiolar, nampak opasitas berbatas tidak tegas bilateral multiple dengan K tree-in-bud7 appearance. 'idiagnosis dengan bronkiolitis Aspergillus.

Gam$ar 4: 7ontgen dada PA menunjukkan konsolidasi non(segmental bilateral pada lingual dan lobus kanan atas dan bawah. Pada pemeriksaan sputum ditemukan Aspergillus fumigatus.

Obstructing bronchopulmonary aspergillosis (OBA) merupakan istilah dari pola yang tidak umum dari bentuk nonin/asif aspergillosis dengan %iri(%iri pertumbuhan berlebih dari Aspergillus spp yang masif, biasanya Aspergillus fumigatus pada pasien A&'S. Pada bronkus dapat terbentuk sputum yang mengandung jamur dan pasien hipoksemia berat. Carakteristik temuan !8 pada 4>A mirip dengan allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) dengan dilatasi
15

bron%hial dan bronkiolar bilateral, mukoid yang luas dijumpai pada lobus bawah dan konsolidasi difus lobus bawah akibat atelektasis post(obstruktif gambar 2".

Gam$ar 5: obstruksi aspergillosis bron%hial pada laki(laki B, tahun dengan A&'S. !8 s%an menunjukkan bayangan bifurcating tubular bilateral akibat kerusakan material mukosa dengan dilatasi pada bronki. 8emuan !8 ini sama dengan gambaran allergic bronchopulmonary aspergillosis.

Transpla!asi or#an soli' Pasien yang beren%ana melakukan transplatasi organ solid akan meningkatkan ke%enderungan terjadinya infeksi yang bergantung pada inter/al waktu sejak dilakukan transplatasi, dimana dibagi menjadi + periode, yaitu 1 +* hari paska transplatasi, +*(1B* hari transplatasi dan 1B* hari paska transplatasi. Seketika setelah operasi dilakukan kesempatan terjadinya infeksi biasanya terhambat akibat pemberian terapi imunosupresif. Penekanan imun system terjadi selama 1(, bulan setelah transplatasi organ. Pada 1 bulan awal setelah transplatasi jantung, gram negati/e bakteri pneumonia sering kali ditemukan akibat intubasi yang lama, edema paru, dam efek dari operasi pada mekanisme paru. 0umlah infeksi yang terjadi paska melakukan transplatasi men%apai hingga )* 3 dari kasus. =ram negati/e :nteroba%ter dan Pseudomonas" dan Stapylo%%o%%us yang tersering, dan lainnya seperti infeksi fungal ataupun /iral. &nfeksi !56 merupakan infeksi /iral tersering selama periode transplatasi organ. &nfeksi !56 biasanya terjadi dalam + bulan setelah transplatasi. Spesies Aspergillus biasanya ditemukan

16

pada paru penerima donor tapi hanya sedikit yang terbentuk menjadi penyakit yang in/asi/e. Transpla!asi sumsum !ulan# 6BMT7 >58 sering kali digunakan sebagai pilihan terapi bagi beberapa keganasan hematologi dan gangguan %ongenital yang disebabkan oleh gangguan hemapoetik atau system imun. Pada penerima transplant, infeksi pulmonary terjadi lebih dari )*3 pasien akibat hubungan langsung paru dengan dunia luar. Celuhan awal respirasi, atau gambaran infiltrate baru pada gambaran radiografi harus segera dideteksi dan ditegakkan diagnosis. !56 juga merupakan infeksi /iral yang sering terjadi pada penerima >58. 7ata(rata sepertiga pasien yang terinfeksi pneumonia !56 terkena pada hari ke )*(6* paska transplatasi. &nfeksi !56 biasanya berkembang selama 1(, bulan setelah transplatasi. =ambaran radiologi jenis pneumonia ini tidak spesifik. =ambaran radiologi pada infeksi !56 adalah ber/ariasi seperti gambaran lobar konsolidasi, difus, dan fo%al parenkim haDiness, dan multiple nodul ke%il dengan area ground glass LhaloM" =ambar.1*"

Gam$ar)89 Pneumonia %ytomegalo/irus pada wanita +6 tahun setelah melakuakan transplatasi sumsum tulang. =ambaran !8(s%an yang menggambarkan multiple nodul opa%ities dengan batasan ireguler oleh area ground glass LhaloM"

17

Gam$ar 88) Angioin/asif aspergillus pada laki(laki 6# tahun dengan netropenia berat. Pada !8(s%an ditemukan gambaran nodul pada lobus atas yang dikelilingi gambaran ground glass .alo"

>eberapa fokal lesi juga disebabkan oleh infeksi fungi, tepatnya oleh karena spesies Aspergillus. -ungi yang paling sering menyebabkan penyakit paru akut pada pasien imunocompromised adalah A' fumigates, Candida albicans, dan $istoplasma capsulatum. =ambaran histology, klinis dan radiologi menggambarkan jumlah dan /irulesi organism. Angioin/asif aspergillosis terjadi sebagian besar pada pasien dengan

immunocompromised dengan netropenia berat. Peningkatan resiko terhadap terjadinya aspergillus in/asif disebabkan oleh penggunaan kemoterapi pada tumor solid, pada penerima transplatasi organ dengan pemberian regimen imunosupresif . Angioin/asif aspergillosis dikarekteristikan oleh gambaran histology pada arteri pulmonary ke%il dan medium dan pada gambaran !8(s%an ditemukan gambaran nodul dengan dikelilingi gambaran ground glass halo". =ambaran yang mirip ditemukan pada infeksi oleh 5u%orales, !andida, herpes simplek, dan !56, Wegener granulomatosis, Caposi sar%oma, dan matastasis hemoragik. Imunosupresi rin#an Pasien dengan imunsupresi ringan akibat penyakit kronis seperti diabetes mellitus, malnutrisi, al%oholism, umur tua, penggunaan %orti%osteroid jangka panjang, penyakit paru obstruktif kronis menyebabkan mudahnya berkembambang infeksi aspergillus
18

yang dinamakan semi(in/asif atau nekrosis kronis aspergillus yang dikarakteristikkan adanya gambaran histology nekrosis jaringan dan inflamasi granulomatosus seperti pada reaktifasi 8>. &nfeksi ini berhubungan dengan gejala klinis tidak spesifik seperti batuk, produksi sputum, dan panas badan selama 6 bulan. .emoptisis dilaporkan pada 1) 3 pasien dengan aspergillus semi(in/asif. =ambaran radiologi dari aspergillus semi(in/asif meliputi unilateralEbilateral area segmental dengan konsolidasi dengan atau tanpa ka/itasi, danEatau penebalan pleura dan multiple nodul opa%ities. =ambaran ini ditemukan dengan progress yang lambat hingga bulananEtahunan. Aspergillus nekrosis bron%hitis dapat terlihat pada !8(s%an seperti masa endobronkial, obstruksi pneumonitis danEatau kolaps, atau massa hilus. Pada praktik klinis, diagnosis aspergilus nekrosis bron%hitis biasanya berdasarkan adanya gambaran abnormal pada paru dan spe%imen biopsy bronkoskopi yang terdapat in/asi jaringan.klinis dan gambaran radiologi untuk mendiagnosis infeksi pada pasien imuno%ompromised ditunjukkan pada table B.

19

Prose'ur in!er+ensi pa'a pasien pneumonia !ara definiti/e untuk menemukan diagnosis spesifik dari pneumonia adalah mendemonstrasikan organism apa yang terlibat melalui pemeriksaan sputum, %airan pleura, atau material biologi lain melalui kultur dari sekresi atau darah respirasi. Alternati/e lain meliputi kultur material melalui biopsy transthora%i% thin(needle melalui fluoros%opy atau !8 tapi memerlukan biaya yang tinggi. $amun, sebagian besar organism penyebab pneumonia tidak dapat di identifikasi sebanyak ++(,)3 pasien walaupun diagnosis test ter%anggih sudah dilakukan. Sebelumnya pasien dengan pneumonia di terapi berdasarkan terapi empiris. 5asih banyak perdebatan dalam pemilihan spe%imen yang akurat sebagai diagnosis pneumonia. Spe%imen yang berasal dari sputum atau sekresi nosofaringeal dinilai memiliki nilai diagnosti% yang ke%il karena memiliki flora normal dan hasil yang ber/ariasi untuk mendeteksi infeksi anaerob. -leksibel bronkoskopi fibreopti% dengan biopsi paru >ronkoskopi fibreoptik dengan bronkoal/eolar la/age merupakan salah sati tehnik dalam membantu infeksi paru. Walaupun tehnik ini memegang peran penting dalam diagnosis infeksi paru, hasilnya dapat ber/ariasi dan kadang(kadang diagnosis infeksi paru tidak dapat ditegakkan. 5etode ini digunakan dalam mendiagnosis pneumokista pneumonia pada pasien dengan A&'S, dan dapat mendiagnosis etiologi pada 2)3 kasus. Pada kasus infeksi paru yang berat dengan kurangnya penyebab yang mendasari fibreopti% bronkoskopi diindikasikan =ambar 1B"

20

Gam$ar 8.) A" gambaran foto thorak PA yang menggambarkan konsolidasi dengan ka/itas pada lobus atau paru kiri. >" material kultur yang diambil melalui bronkoskopi fibreopti%.

Aspirasi transthora%i% Walaupun fakta mengatakan hasil dari diagnosis infeksi paru ber/ariasi 11,F(F+3", aspirasi transthora%i% merupakan metode alternatif yang digunakan untuk mengidentifikasi %ausa pathogen pada pasien pneumonia. Aspirasi transthora%i% harus dipertimbangkan pada pasien yang tidak merespon terapi awal, pasien yang mungkin memiliki infeksi nosokomial, pasien dengan imunocompromised atau yang memiliki 8> tetapi belum dikonfirmasi dengan pemeriksaan sputum ataupun gaster la+age. 5asih belum jelas apakah penggunaan aspirasi transthora%i% akan mengurangi mortalitas dan morbiditas bila dibandingkan dengan metode yang lebih tidak in/asi/e. Spesifitas dan prediksi positif pada tehnik ini men%apai angka 1**3, dimana sensitifitasnya dan prediksi negatifnya 613 dan +,3. S!ra!e#i un!uk e+aluasi #am$ar "an# op!imal 7adiograpi dada harus dilakukan pada semua pasien dengan suspek infeksi paru untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan adanya kelainan paru. 5eskipun kelainan radiograpi tidak dapat men%ari sumber etiologi, mereka dapat membantu dalam mempersempit diagnosis banding dan memberikan panduan untuk penelitian diagnostik selanjutnya.
21

Pada pasien dengan !AP, diagnosis dan manajemen penyakit paling sering menggunakan film dada kon/ensional dan biasanya tidak memerlukan prosedur diagnostik lebih lanjut. 'alam pengaturan komunitas, I 2*3 pasien membangun konsolidasi segmental atau lobus baik pneumonia pneumokokus atau atypi%al pneumonia disebabkan oleh 5y%oplasma atau /irus. Pada infeksi $P, bronkopneumonia patchy adalah penemuan yang kemungkinan besar disebabkan oleh organisme =ram negatif, khususnya Pseudomonas atau (lebsiella. 'alam lingkungan tertentu, pneumonia aspirasi selalu diagnosis alternatif dan harus di%urigai jika pneumonia hadir bilateral di bagian posterior paru(paru. Pada pasien &!U, ada beberapa studi mengenai akurasi dan kemanjuran kon/ensional radiografi dada. &nsiden kelainan yang ditemukan pada film dada di &!U medis telah dilaporkan sebanyak )F3 pada pasien paru dan pasien jantung tidak stabil. .asil yang sama diperoleh dalam studi pasien medis di &!UN ,+3 dari radiografi dada rutin menunjukkan temuan tak terduga yang mempengaruhi terapi.Studi masa depan pada manajemen dan efekti/itas hasil keseluruhan biaya yang diperlukan untuk menge/aluasi radiograpi dada pada pasien &!U se%ara rutin. Pembatasan kebutuhan radiografi dada kon/ensional dalam follo8 up infeksi paru juga dapat mengurangi biaya kesehatan. !8 dan prosedur diagnostik in/asif harus disediakan hanya untuk kasus yang rumit. Sebaliknya, manajemen pasien immunocompromissed sangat sulit karena

keanekaragaman organisme penyebab. 'alam kelompok pasien ini, bagian tipis !8 dan prosedur in/asif lebih sering diperlukan. .7!8 dapat berguna pada pasien yang memiliki gejala pernafasan namun hasil normal pada film dada, memberikan temuan lanjut tambahan yang tidak jelas digambarkan oleh foto toraks standar, menggambarkan penyakit parenkim atau pleura bersamaan, dan membimbing manu/er diagnostik. Selain itu, .7!8 sangat membantu dalam membedakan infeksi dari noninfeksius akut penyakit paru(paru parenkim meskipun nilai terbatas dalam membuat diagnosis spesifik.

22

&nformasi diagnostik juga dapat diperoleh dengan sarana la+age bronchoal+eolar dan transbronchialneedle aspirasi. 'alam keadaan ini, !8 sangat berguna sebagai Kpeta jalanK untuk mengarahkan serat optik bronkoskopi arah lesi. Algoritma untuk e/aluasi pasien yang diduga menderita paru &nfeksi ditunjukkan pada =ambar 1+. 'alam kesimpulan, ahli radiologi memegang penting peran dalam diagnosis dan manajemen pada pasien dengan suspek pneumonia. 7adiograpi dada kon/ensional merupakan prosedur pertama pada pasien. 5eskipun computed tomography tidak dianjurkan dalam e/aluasi awal, tetapi sering tepat dalam kasus(kasus normal, temuan radiographi%al samar(samar, atau nonspesifik. $igh resolution computed tomography sangat membantu dalam diagnosis banding infeksi dari noninfeksius akut penyakit paru(paru parenkim namun tidak menyediakan agen etiologi. 0arum aspirasi per%utaneous menggunakan fluoroskopi dan E atau computed tomography adalah metode diagnostik yang aman dan berguna untuk memperoleh spesimen pada pasien immunocompromised dengan infeksi paru, meskipun dampaknya terhadap morbiditas dan mortalitas masih harus dibuktikan.

Gam$ar) 8/) Algoritma untuk e/aluasi pasien dengan suspek infeksi paru. .7!81 high-resolution computed tomographyN >A91 bronchoal+eolar la+age fluid.

23