BAB III LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis kelamin Usia Status perkawinan Pekerjaan Alamat : Tn. Sukahar : Laki-Laki : 46 tahun : Sudah menikah : Karyawan : Tunjungharjo,Grobogan No. CM Pendidikan Suku bangsa Agama Status pembayaran Tanggal periksa : 278560 : SMA : Jawa : Islam : BPJS NON PBI : 1/2/2014

B. ANAMNESIS (Autoanamnesa pada 1 Februari 2014 jam 11.00) Keluhan Utama Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang Telah datang pasien Tn S, 46 tahun, ke instalasi radiologi RSUD Kota Semarang dengan keluhan badan lemas sejak 2 minggu SMRS. Pasien baru pertama kali merasakan badan lemas seperi ini. Keluhan ini membuat pasien tidak dapat melakukan pekerjaan berat. Badan tambah lemas saat pasien bekerja dan berjalan jauh dan berkurang saat istirahat. Pasien memeriksakan diri ke RSI Sultan Agung Semarang, namun karena ruangan penuh, akhirnya pasien dirujuk ke RSUD Kota Semarang. Pasien juga mengeluh sesak napas, dada berdebar, pusing, cepat lelah serta perut kembung. Keluhan lain: pingsan (-), demam (-), BAB berdarah atau berwarna hitam (-), muntah darah (-), kencing seperti teh (-), badan kuning (-).

Riwayat Penyakit Dahulu Keluhan yang sama Riwayat Transfusi Darah Penyakit Ginjal : disangkal : disangkal : disangkal

Penyakit Hati Hipertensi DM

: disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama Riwayat Transfusi Darah Penyakit Ginjal Penyakit Hati Hipertensi DM : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Pengobatan Pasien pertama kali memeriksakan diri ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada tanggal 29 Januari 2014 dengan diagnose Anemia Sedang, namun karena ruangan penuh, pasien akhirnya dirujuk ke RSUD Kota Semarang. Pada hari pertama perawatan pasien mendapatkan transfuse PRC 2 Kolf.

Riwayat Kebiasaan Pasien makan 3 kali sehari. Dalam sehari pasien biasa minum 4 gelas air ukuran kecil. Aktivitas sehari-hari pasien bekerja sebagai karyawan dan melakukan pekerjaan rumah tangga. Pasien jarang berolahraga.

Riwayat Sosial Ekonomi Pasien adalah seorang karyawan, tinggal bersama anak dan istrinya. Biaya pengobatan dengan menggunakan BPJS Non PBI. Kesan Sosial Ekonomi : Cukup

C. PEMERIKSAAN FISIK (1 Februari 2014 jam 11.00) Jenis Kelamin Usia Berat Badan : Laki-Laki : 46 tahun : 58 kg

Tinggi Badan BMI

: 165 cm : 21.3 (normoweight) Status gizi baik

Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran Tanda-tanda vital : Baik, kooperatif : Compos Mentis : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi RR Suhu Kulit Kepala Rambut Mata Telinga Hidung Tenggorokan Gigi dan Mulut Leher Pemeriksaan Paru-paru Hemithorax D = S, ICS normal, diameter AP < Inspeksi LL, retraksi otot-otot bantu napas (-), retraksi costa (-) Nyeri tekan (-), tumor (-), pelebaran ICS (-), stem Iktus kordis teraba di ICS 5 line mid Iktus kordis tak tampak Jantung Abdomen RR = 20x/menit, simetris D = S, sikatrik (-), striae (-), pelebaran vena (-), hiperpigmentasi (-), spider nevi (-) Hepar tak teraba Lien teraba : 96 x/menit, irama regular, isi cukup : 20 x/menit : 36.5oC (axilla)

: Turgor baik, pucat (+), ikterus (-), Petekie (-), Ulkus (-) : Normosefal, penonjolan os frontoparietal dan maksila (-) : Hitam, persebaran merata, tidak mudah dicabut : Conjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/: Normotia, sekret -/: Simetris, sekret -/-, septum deviasi -/: Arkus faring simetris, tidak hiperemis, tonsil T1/T1 : Mukosa bibir sianosis (-), bibir kering (-), atrofi papil lidah (-) : JVP 52 cm H2O, pembesaran KGB (-)

Palpasi

fremitus D = S

clavicular sinistra 2 cm ke arah medial, thrill (-), lift (-)

Ginjal tak teraba

Perkusi Auskultasi Kesan

Sonor D = S Suara napas vesikuler (+)

Redup BJ I dan II reguler, murmur (-) Splenomegali

Timpani Bising usus (+) normal

Pemeriksaan kelenjar getah bening: KGB submandibula, servikalis, supraklavikula, aksila, inguinal dan poplitea tidak teraba adanya pembesaran.

Ekstremitas Ekstremitas Oedem Akral dingin Sianosis Petekhie Turgor kulit Spoon nail Ulkus Superior -/-/-/-/Cukup -/-/Inferior -/+ -/-/-/Cukup -/-/-

Pemeriksaan Neurologis Refleks fisiologis Biceps +/+ Triceps +/+ Refleks patologis Hoffman -/Tromner -/Fungsi motorik Normotrofi Normotoni Kekuatan 5/5 Oppenheim -/Gordon -/Normotrofi Normotoni Kekuatan 5/5 Patella +/+

D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium 1 Februari 2014

Hb Ht Lekosit Trombosit Ureum Kreatinin Morfologi darah tepi

6,2 10,8 7,2 228x10^3 16,1 1,2

mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL

14-18 42-52 4,8-10,8 150-400x10^3 15-43 0,7-1,1

Eritrosit: tampak renggang, anisositosis ringan, poikilositosis ringan, normokrom Trombosit : estimasi jumlah normal, bentuk normal Lekosit : estimasi jumlah normal, bentuk normal Kesan : Anemia Normokrom Normositik

Pemeriksaan USG 1 Februari 2014 HEPAR ukuran dan bentuk normal, parenkim homogen, ekogenitas normal, tepi rata, sudut tajam, tak tampak nodul, V. Porta dan V. Hepatika tak melebar. Duktus biliaris intraekstrahepatal tak melebar VESIKA FELEA tak membesar, dinding tak menebal, tak tampak batu. LIEN membesar, ukuran 23 cm, parenkim homogeny, V lienalis tak melebar, tak tampak nodul PANKREAS ukuran normal, parenkim homogen, duktus pankreatikus tak melebar. GINJAL KANAN ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS melebar, tak tampak batu, tak tampak massa. GINJAL KIRI ukuran dan bentuk normal, batas kortikomeduler jelas, PCS tak melebar, tak tampak batu, tak tampak massa. AORTA tak tampak melebar, tak tampak pembesaran noduli limfatik paraaorta. VESIKA URINARIA dinding tak menebal, reguler, tak tampak batu/massa. Tak tampak efusi pleura.

Tak tampak cairan bebas intraabdomen. KESAN : Splenomegali ukuran 23 cm Tak tampak kelainan di organ intraabdomen lainnya di atas secara sonografi

E. DIAGNOSIS Anemia Normositik Normokromik Splenomegali

F.

PENATALAKSANAAN

Edukasi : Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dialami serta penatalaksanaannya (Informed consent) Minum obat secara teratur, kontrol secara teratur Minum cukup (1.5 2 liter per hari) Perbanyak aktivitas fisik

Farmakologi : Inf NaCl 20 tpm Inj Cefotaxim 2x1 Inj Ranitidin 2x1 Transfusi PRC 2 Kolf