PEMBIMBING: dr. DANIEL EFFENDI, SpA VIDA RAHMI UTAMI 030.08.

250
Kepaniteraan Klinik Ilmu Anak RSUD Budhi Asih Periode 26 Agustus 2013- 2 November 2013

Alloanamnesis dengan Ibu Pasien Tanggal: 9 September 2013

Nama Umur Tempat/Tanggal lahir Oktober 2010 Jenis Kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Alamat

: An. MN : 2 tahun 11 bulan : Jakarta, 10 : Laki-laki : Jawa-sunda : Islam ::

Jl. Bali Matraman Rt/Rw 02/01, Jakarta Timur

Kejang sejak 1 hari SMRS (dirumah 4 kali)

Demam 1 hari SMRS

Muntah 2 kali berisi makanan

Selama dirumah, menurut keluarga, pasien sudah kejang sebanyak 4 kali dengan durasi tiap kejang lebih kurang 5 menit Sebelum kejang, pasien tidak sedang melakukan kegiatan apapun. Setelah pasien selesai kejang, pasien langsung tertidur. Pasien sempat muntah dua kali, muntah berisi makanan yang sebelumnya dimakan oleh pasien. Pasien juga merasakan demam sejak 1 hari sebelum masuk RS, demam hanya diukur oleh punggung tangan ibu, demam mendadak tinggi dan keluarga tidak memberikan obat untuk menurunkan panas pasien.

Penyakit Alergi

Umur (-)

Penyakit Difteria

Umur (-)

Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Radang paru TBC Lain-lain

Umur (-)

Cacingan
DBD Otitis Parotitis

(-)
(-) (-) (-)

Diare
Kejang Morbili Operasi

(-)
(+) 2 th (-) (-)

(-)
(-) (-) (-)

Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien sudah pernah menderita keluhan seperti sekarang.

Morbiditas kehamilan Perawatan antenatal KEHAMILAN

Tidak ada Rutin kontrol ke puskesmas atau Bidan 1 bulan sekali dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT 1 kali Rumah Bersalin Bidan Spontan

Tempat persalinan Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi KELAHIRAN

Penyulit : 40 minggu Berat lahir : 3100 gr Panjang lahir : 49 cm

Lingkar kepala : (tidak tahu)

Keadaan bayi

Langsung menangis (+) Kemerahan (+) Nilai APGAR : (tidak tahu) Kelainan bawaan : tidak ada

 Pertumbuhan gigi I: Umur 7 bulan (Normal: 5-9 bulan) Gangguan perkembangan mental : Tidak ada Psikomotor
Tengkurap : Duduk : Berdiri : Berjalan : Bicara : Rambut pubis Umur 3 bulan Umur 8 bulan Umur 12 bulan Umur 13 bulan Umur 10 bulan : belum (Normal: 3-4 bulan) (Normal: 6-9 bulan) (Normal: 9-12 bulan) (Normal: 13 bulan) (Normal: 9-12 bulan)

Perkembangan pubertas Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : baik (sesuai usia), tidak ada keterlambatan.

Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10

ASI/PASI ASI ASI ASI ASI +PASI ASI +PASI

Buah / Biskuit + + +

Bubur Susu + +

Nasi Tim +

10 -12

ASI +PASI

Jenis Makanan Nasi/Pengganti Sayur Daging Telur Ikan Tahu Tempe Susu (merk/takaran) Lain-lain

Frekuensi dan Jumlah 3x/hari, 1 porsi 1x/hari, 1 porsi 1x/minggu, 1potong 1 butir, 2x/minggu 2x/minggu. 1 potong 1 potong, 3-5x/minggu 1 potong, 3-5x/minggu Susu SGM Vanilla -

Vaksin

Dasar ( umur )

Ulangan ( umur )

BCG
DPT / PT Polio Campak

1 bulan
2 bulan 0bulan 9 bulan

4 bulan 2bulan -

6bulan 4bulan -

Hepatitis B

0 bulan

1bulan

6bulan

Kesimpulan riwayat imunisasi : imunisasi dasar sesuai jadwal dan lengkap. Imunisasi ulangan belum dilakukan

No

Tanggal lahir (umur)

10 Oktober 2010

Jenis kelamin
Laki-laki

Hidup

Lahir mati

Abortus

Mati (sebab) -

Keteranga n kesehatan

1.

Pasien

Kesimpulan Riwayat Keluarga : Pasien anak 1 dari 1 bersaudara.

Ayah / Wali

Ibu / Wali

Nama
Perkawinan keUmur saat menikah

Tn. M
1 27 tahun

Ny. Y
1 25 tahun

Pendidikan terakhir
Agama Suku bangsa

SLTA
Islam Jawa

SLTA
Islam Sunda

Keadaan kesehatan
Kosanguinitas Penyakit, bila ada

Sehat
-

Sehat
-

Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di sebuah rumah tinggal dengan dua kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan rumah cukup luas, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan. Kesimpulan Keadaan Lingkungan: Cukup bersih dan layak huni.

 Ayah pasien bekerja sebagai karyawan dengan penghasilan Rp.2.800.000,- /bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut kurang cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya. Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup

9 September 2013

 Keadaan Umum Kesan Sakit Kesadaran Kesan Gizi Keadaan lain

: tampak sakit sedang : compos mentis : baik : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (+)
: 15 kg : 15 kg : 99 cm Lingkar Kepala :48cm

Data Antropometri Berat Badan sekarang Berat Badan sebelum sakit Tinggi Badan

Status Gizi BB / U = 15 / 12,6 x 100 % = 119,05 % (Berat normal) TB / U = 99 / 88 x 100 % = 112,5 % (Tinggi normal) BB / TB = 15 / 17 x 100 % = 88,24% (Gizi normal)

Nadi Tekanan Darah Nafas Suhu

102 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular 22x / menit, tipe abdominotorakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3 39,3O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)

KEPALA

: Normocephali

RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut, cukup tebal WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, ptekiae(-), luka atau jaringan parut

MATA : Visus : tidak dinilai Ptosis : -/Sklera ikterik : -/Lagofthalmus : -/Konjunctiva anemis : -/Cekung : -/Exophthalmus : -/Kornea jernih : +/+ Strabismus : -/Lensa jernih : +/+ Nistagmus : -/Pupil : bulat, isokor Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+

 TELINGA : Bentuk Nyeri tarik aurikula Liang telinga sulit dinilai Serumen Cairan

: normotia : -/: lapang : -/: -/: simetris : -/: -/-

Tuli Nyeri tekan tragus Membran timpani Refleks cahaya

: -/: -/: : sulit dinilai

HIDUNG : Bentuk Sekret Mukosa hiperemis

Napas cuping hidung Deviasi septum

:-/:-

BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-) MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (), hiperemis (-) massa (-) TENGGOROKAN : tonsil T3-T3 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-) LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah

THORAKS :
Inspeksi :
Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/, tidak ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada, ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis kiri, pulsasi abnormal (-)

Palpasi
tidak terdapat nyeri tekan dan benjolan, gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri, teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis kiri, denyut kuat

Perkusi
sonor di kedua lapang paru, jantung dalam batas normal

Auskultasi
suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-, bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea midclavicularis kiri, murmur (-), gallop (-)

ABDOMEN :
Inspeksi :
perut rata, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)

Palpasi :
datar, supel, NT (-), tugor kulit baik

Perkusi :
Timpani pada seluruh abdomen dan nyeri ketok (-), shifting dullness (-)

Auskultasi :
bising usus (+), frekuensi 3 x / menit

 ANOGENITALIA : jenis kelamin Laki-laki, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissura ani () ANGGOTA GERAK :

Ekstremitas Tangan Tonus otot normotonus Sendi Refleks fisiologis Refleks patologis Lain-lain

: akral hangat ++/++ Kanan normotonus aktif (+) (-) ptekiae (-)

Kiri aktif (+) (-) ptekiae (-)

Kaki Tonus otot normotonus Sendi Refleks fisiologis Refleks patologis Lain-lain

Kanan normotonus aktif (+) (-) oedem (-)

Kiri aktif (+) (-) oedem (-)

 KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik, lembab, pengisian kapiler <2 detik TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-) TANDA RANGSANG MENINGEAL :

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseq Kerniq

(-)
(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Jenis Pemeriksaan

8 september 2013

hasil 9 September 10 September 2013 2013

Nilai Normal

HEMATOLOG I RUTIN Leukosit Hemoglobin 11.700/L Hematokrit 11,2 g/dL Trombosit 34 %

GDS LED Na K Cl
Diffcount

199 ribu/ L 104 mg/g\dL 139 mmol/L 4,6 mmol/L 104 mmol/L

8.800/L 11,6 g/dL 35 % 231 ribu/ L 11 mm/jam

8.000/L 11,7 g/dL 36 % 256 ribu/ L

4,5-10 10,7-14,7 33-45 219-497

0/0/0/53/32/15

 Pasien, seorang anak laki-laki usia 2 tahun 10 bulan, datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan kejang sejak satu hari sebelum masuk RS. Selama dirumah, pasien sudah kejang sebanyak 4 kali dengan durasi tiap kejang lebih kurang 5 menit. Saat kejang mata pasien mendelik keatas dan setelah kejang pasien tertidur. Tidak ada aktivitas yang memicu kejang. Pasien juga muntah 2 kali berisi makanan dan pasien demam yang mendadak tinggi satu hari sebelum masuk RS. Pada pemeriksaan fisik didapatkan normal namun ada peningkatan pada suhu bdan pasien: nadi 102x/menit, frekuensi pernapasan 22x/menit, dan suhu 39,3C. Kesan sakit sedang. Kesadaran compos mentis.Tidak tampak adanya kelainan pada organ-organ lain. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan LED sebesar 11 mm/ jam. Juga pada hitung jenis didapatkan penurunan dari eosinofil sebesar 0% dan neutrofil batang sebesar 0%

Kejang Demam Kompleks Meningitis Ensephalitis Tonsilitis

Kejang Demam Kompleks

Hematologi rutin ulang

Cek elektrolit berkala

Lumbal Pungsi

EEG

NON-MEDIKAMENTOSA Komunikasi-InformasiEdukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan pasien Tirah baring

MEDIKAMENTOSA IVFD Ka En 3cc/kgBB/ jam Propyretic supp 1x Paracetamol syr 3-4 cth Bila kejang berulang, beri diazepam 2x2,5mg

Ad Vitam

ad bonam

Ad Sanationam

dubia ad bonam
dubia ad bonam

Ad Fungtionam

Tgl
9/9/13 Perawatan hari 1

S
Kejang (-) Demam (-) Batuk (+) Pilek (+) Kejang terakhir di IGD
sedang

O
KU : Tampak sakit Kes: compos mentis TV: N :116x/m, R : 28x/m, S = 37,40C Kepala: normosefali Mata : CA -/-, SI -/-, Hidung: NCH -/Mulut: sianosis (-), tonsil:T3/T3 Leher: KGB ttm

A
Kejang demam kompleks

P
IVFD Ka En IB 3 cc/kgBB/jam Propyretic supp 1x Paracetamol syrup 3-4x 1cth Bila kejang berulang, beri diazepam 2x2,5mg

Tho: SN vesikuler,
Rhonki -/- wheezing /-, BJ I-II reguler, m (), g (-) Abd : Supel, BU (+) 3x/menit, hipertimpani Ext : akral hangat ++/++

Tgl
10/9/13 Perawatan hari 2

S
Batuk (+) Demam (-) Kejang (-)

A
IVFD

P
Ka En IB 3 cc/kgBB/jam Propyretic supp 1x Paracetamol syrup 3-4x 1cth Bila kejang berulang, beri diazepam 2x2,5mg

KU: Tampak sakit Kejang demam kompleks sedang Kes : CM TV: N =104x/m, R = 22x/m, S = 37,10C Kepala: normosefali Mata : CA -/-, SI -/, Hidung: NCH -/Mulut: sianosis (-), tonsil:T3/T3 Leher: KGB ttm Tho: SN vesikuler, Rhonki -/wheezing -/-, BJ III reguler, m (-), g (-) Abd : Supel, BU (+) 3x/menit, hipertimpani Ext : akral hangat ++/++

Tgl
11/09/03 Perawatan hari 3

S
Batuk (+) Demam (+) malam hari

O
KU : Tampak sakit sedang, KES : CM TV : N =90x/m, R = 20x/m, S = 37,40C Kepala: normosefali Mata : CA -/-, SI -/, Hidung: NCH -/Mulut: sianosis (-), tonsil:T3/T3 Leher: KGB ttm Tho: SN vesikuler, Rhonki -/wheezing -/-, BJ III reguler, m (-), g (-) Abd : Supel, BU (+) 3x/menit, hipertimpani Ext : akral hangat ++/++

A
Kejang demam kompleks

P
IVFD Ka En IB 3 cc/kgBB/jam Propyretic supp 1x Paracetamol syrup 3-4x 1cth Bila kejang berulang, beri diazepam 2x2,5mg Ambroxol 3x Ampicillin 4x350mg

Kejang demam adalah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh (suhu rektal diatas 38C), kenaikan suhu tubuh tersebut disebabkan oleh suatu proses ekstrakranial. Paling sering pada usia 17 23 bulan

Kejang demam sederhana

Umur anak ketika kejang antara 6 bulan dan 4 tahun Kejang berlangsung hanya sebentar saja, tidak lebih dari 15 menit Kejang bersifat umum Kejang timbul dalam 16 jam pertama setelah timbulnya demam Pemeriksaan saraf sebelum dan sesudah kejang normal Pemeriksaan EEG yang dibuat sedikitnya satu minggu sesudah suhu normal tidak menunjukan kelainan Frekuensi bangkitan kejang di dalam satu tahun tidak melebihi 4 kali.

Kejang demam kompleks

Kejang lama > 15 menit Kejang fokal atau parsial satu sisi, atau kejang umum di dahului kejang parsial Berulang atau lebih dari 1 kali dalam 24 jam

Kenaikan suhu 1C kenaikan metabolisme basal 10% 15% , kebutuhan oksigen akan meningkat 20%.

terjadi perubahan keseimbangan dari membran sel neuron

dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion Kalium maupun ion Natrium

Kejang

Lepas muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel tetangganya dengan bantuan bahan yang disebut neurotransmiter

terjadinya lepas muatan listrik

 Pada tata laksana kejang demam ada 3 hal yang perlu dikerjakan, yaitu : Pengobatan fase akut Mencari dan mengobati penyebab Pengobatan profilaksis terhadap berulangnya kejang demam

semua pakaian yang ketat dibuka

Suhu tubuh diturunkan dengan kompres air dingin dan pemberian antipiretik

miringkan apabila muntah untuk mencegah aspirasi

Awasi keadaan vital

Jalan nafas harus bebas

 Pemeriksaan cairan serebrospinal dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis (Pada bayi kecil sering manifestasi meningitis tidak jelas, sehingga pungsi lumbal harus dilakukan pada bayi berumur kurang dari 6 bulan, dan dianjurkan pada pasien berumur kurang dari 18 bulan.) Pemeriksaan laboratorium lain

 Ada 2 cara profilaksis, yaitu : Profilaksis intermittent pada waktu demam Obat yang diberikan harus cepat diabsorpsi dan cepat masuk ke otak. diazepam inrarektal tiap 8 jam sebanyak 5 mg untuk pasien dengan berat badan kurang dari 10 kg, dan 10 mg untuk pasien dengan berat badan lebih dari 10 kg, setiap pasien menunjukan suhu 38,50C atau lebih. . Profilaksis terus-menerus dengan anti konvulsan tiap hari Pemberian fenobarbital 4-5 mg / kgBB/hari dengan kadar darah sebesar 16g/ml , asam valproat adalah 15-40 mg/kgBB/hari

Faktor resiko berulangnya kejang adalah : Riwayat kejang demam dalam keluarga Usia kurang dari 14 bulan Tingginya suhu badan sebelum kejang Lamanya demam

Bila seluruh faktor di atas ada, kemungkinan berulang 80%, sedangkan bila tidak terdapat factor tersebut hanya 10-15% kemungkinan berulang. Kemungkinan berulang paling besar pada tahun pertama.