Website: www.gpms-uniselbj.blogspot.

comFax: 03-32898812 (HEP)

Bilik Gerakan GPMS UNiSEL

Aras 1, TR 7
Gabungan Pelajar Melayu Bangunan Fakulti Kejuruteraan
Universiti Industri Selangor
Semenanjung (GPMS) Kampus Bestari Jaya
Jalan Timur Tambahan
(Cawangan Khas UNiSEL Bestari Jaya) 45600 Bestari Jaya
Email : gpms_uniselbj@yahoo.com Selangor, Darul Ehsan

BORANG PENYERTAAN
KURSUS PENGUCAPAN AWAM 2009

*Anda dikehendaki mengisi borang ini dengan HURUF BESAR.

NAMA : ……………………………………………
NO I/C : …………………………………………...
NO METRIK : ……………………………………………
NO TEL (R) : …………………………………………...
NO TEL (B) : …………………………………………...
FAKULTI : …………………………………………...
JURUSAN : …………………………………………...
SEMESTER: …………………………………………...
ALAMAT : …………………………………………………………………
…...
…………………………………………………………………
…...

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya isi diatas
adalah benar. Saya juga berjanji akan memberikan sepenuh kerjasama
kepada pihak penganjur sepanjang program ini berlangsung.

YURAN PENDAFTARAN : RM 10.00

Ruangan untuk pihak penganjur.

Tandatangan peserta,
Nama Urusetia :
No i/c :
……………………………… Tarikh :
Nama :
Bayaran RM 10.00 :
No i/c : Ulasan Urusetia :
Tarikh : ……………………………………………………
……………………………………………………
Tandatangan :