PENDAHULUAN Istilah feline urological syndrome (FUS) dan feline lower urinary tarct disease (FLUTD) telah digunakan

untuk menjelaskan kumpulan gejala klinis yang berhubungan dengan gangguan saluran urinaria tanpa mengidentifikasi etiologi yang mendasari. Sebagian besar kucing dengan LUTD juga menderita feline idiophatic atau interstitial cystitis (FIC), tetapi mungkin juga mengalami

urolitiasis, infeksi bakteri pada saluran urinaria, malformasi anatomi, neoplasia, gangguan tingkah laku, meskipun lebih jarang terjadi dibandingkan FIC. Tanpa mengesampingkan etiologi yang mendasari, gejala klinis yang ditimbulkan mirip dan meliputi disuria, stranguria, hematuria (makroskopik dan mikroskopik), polikuria, dan periuria. Gangguan pada saluran urinaria bagian bawah menjadi lebih nyata secara klinis dan lebih sering terjadi pada kucing-kucing yang dipelihara di dalam ruangan dan pada pemeliharaan banyak kucing ( multicat household). Berdasarkan sebuah penelitian, ditemukan dua penyebab utama pada kucing yang mengalami gangguan saluran urinaria nonobstruktif adalah FIC (55%-69%) dan urolitiasis (13%-28%) (Handayani, 2009). A. Etiologi Feline Urologic Syndrome (FUS) atau Feline Lower Urinary Tract Disease (FLUTD) adalah suatu kondisi dimana terdapatnya bentukan crystal yang menyumbat saluran urinasi bagian bawah seperti vesika urinaria , bladder sphincter, dan uretra, sehingga kucing mengalami kesulitan urinasi. Kondisi ini sering terjadi pada kucing muda, bisa jantan ataupun betina, namun lebih sering terjadi pada kucing jantan (Handayani, 2009).

FUS di bedakan menjadi 2 kategori berdasarkan abnormalitas pada saluran urinaria yaitu non obtruksi dan obstruksi FUS. Non obstruksi FUS sebagai manifestasi klinis pada feline interstitial cystitis terutama diakibatkan oleh adanya abnormalitas pada vesika urinaria, system saraf pusat dan aksis hypotalmic-pituitary-adrenal. Urothelium vesika urinaria normal tersusun oleh specific glycosaminoglycan (GP-51) yang menghambat infeksi bakteri dan melindungi urothelium dari zat berbahaya yang terkandung dalam urin. Hewan yang mengalami interstitial cystitis terjadi penurunan jumlah GAG dan GP-51 urin Adanya lapisan GAG atau urothelium yang terganggu menyebabkan zat berbahaya dalam urin kontak langsung dengan saraf dan menyebabkan radang vesika urinaria neurogenic. Hal ini terjadi karena saraf ensorik terletak pada submukosa dan terdiri dari serat bermielin sehingga apabila saraf terinfeksi, maka respon langsung dihantarkan ke cauda spinalis dan dianggap sebagai sakit pada pelvis. Gangguan histologi akan terlihat adanya edema, hemoragi dan dilatasi pembuluh darah pada submkosa. Hal tersebut menyebabkan terjadinya penyempitan vesika urinaria dan hematuria (Purnamaningsih dan Indarjulianto, 2011). Beberapa faktor berkontribusi untuk penyakit ini termasuk infeksi bakterial dan viral, trauma, adanya kristal di urin, batu di vesika urinaria , tumor pada saluran urinaria, dan abnormiltas kongenital. Faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan FUS antara lain : 1) FULTD/FUS dapat disebabkan uretra yang tersumbat oleh semacam pasta, komposisi material batu atau pasir dan kristal struvite (magnesium ammonium fosfat), yang

berhubungan dengan jumlah garam. Meskipun Kristal struvit merupakan penyebab utama sumbatan, namun jenis Kristal lain dapat ditemui. Beberapa sumbatan menyebabkan terbentuknya mucus, darah, dan sel darah putih; 2) FULTD/FUS dapat dihubungkan dengan kristal-uroith atau batu yang ditemukan di saluran urinaria. Tipe urolit ervariasi, tergantung dari diet dan faktor pH urin. Dua tipe yang sangat sering ditemukan adalah struvite (magnesium fosfat) dan kalsium oksalat. Faktor yang mempengaruhi pembentukan urolit pada kucing termasuk infeksi bakteri yang bersamaan; jarang urinasi akibat litter box yang kotor; kurangnya aktifitas fisik; dan kurang minum atau kualitas minum yang buruk atau tidak tersedianya air, dan bias juga karena selalu diberi pakan kering (dryfood); 3) Urin kucing normalnya sedikit asam. Faktor yang menyebabkan urin alkalis yaitu jenis pakan, adanya bakteri di saluran urinaria. Urin yang bersifat asam memiliki property antibacterial. Namun ada beberpa kasus dimana FUS memiliki urin yang asam. Kucing tersebut mungkin menderita akibat urolit kalsium oksalat. Jika urolit terjadi di urethra, maka obstruksi dapat mengancam kehidupan karena sangat sulit disembuhkan; 4) Cystitis bacterial dan urethritis (radang pada urethra) juga dapat menjadi penyebab dasar FUS. Cystitis bacterial mungkin dapat menjadi penyebab yang penting dari serangan yang berulang. Infeksi bakteri tersebut memiliki potensi untuk peningkatan infeksi dengan sumbatan. Infeksi berulang dapat menyebabkan resistensi antibiotic (Carlton, 1995); 5) Manajemen diet yang salah. Penggunaan pakan kering secara terus menerus tanpa diimbangi asupan minum, menyebabkan menurunya proses urinasi.

Adanya kandungan protein yang tinggi pada pakan kering menyebabkan sebagian protein dan kristaloid tidak dapat dikeluarkan melalui urin sehingga terjadi peningkatan pH dari hasil penguraian protein menjadi urea. Kondisi pH yang tinggi (alkalis) akan mempermudah pembentukan Kristal mineral dari hasil penumpukan mineral-mineral-mineral yang tidak dapat dikeluarkan dan akhirnya terbentukurolit/kalkuli (Purnamaningsih dan Indarjulianto, 2011). Dalam beberapa sumber terdapat tipe-tipe batu urolit : 1. Struvit Batu struvit terbentuk dari magnesium, ammonium, dan phospat. Kristal ini terbentuk dalam suasana urin yang alkalis. Beberapa faktor yang mempengaruhi timbulnya Kristal struvit adalah pH urin, dan konsumsi air yang rendah. Diet rendah magnesium dapat membantu penurunan pH urin, sehingga pH menjadi asam. Hal ini dapat membantu dalam treatment dan pencegahan karena dapat menurunkan resiko terbentuknya kristal pada urin. Namun pemberian diet yang berlebihan dapat memicu timbulnya kristal calcium oxalate (Nash, 2008).

Gambar 1. Kristal dan batu struvit 2. Kalsium oksalat Terbentuknya kristal oksalat terjadi pada urin yang bersifat asam dan jika kucing memiliki kandungan kalsium yang tinggi di dalam darah.

Penyebabnya bias karena pakan yang tinggi kalsium, protesodium, atau vitamin D. Beberapa penyakit metabolik seperti hiperparathiroidism, kanker, dapat menyebabkan kristal oksalat lebih mudah berkembang. Kristal oksalat juga sering terjadi pada kucing dengan kadar kalsium darah normal (Nash, 2008).

Gambar 4. Kristal dan batu kalsium oksalat 3. Urat Vaskular portosystemic anomali dapat berkontribusi terjadinya urat urolithiasis pada kucing , namun patogenesis yang tepat pada kucing yang paling terkena dampak masih belum diketahui. Beberapa faktor risiko, seperti sebagai infeksi saluran kencing yang mengarah ke peningkatan amonia urin, protein diet yang berlebihan, dan asidosis metabolik, telah dicatat. Vesika urinaria adalah bagian yang paling umum terdapat untuk batu urat, tetapi mereka juga ditemukan di uretra dan ginjal. Batu urat umumnya radiolusen dan tidak terdeteksi pada survei radiografi kecuali konstituen mineral lainnya yang hadir. Kontras ganda cystography dan ultrasonografi dapat digunakan untuk memfasilitasi deteksi batu ini.

Pencegahan pembentukan urolit dan pembubaran batu mungkin dicoba dengan menggabungkan diet yang rendah nucleoproteins (mengandung purin) dan dengan penambahan allopurinol. Allopurinol bekerja dengan menghambat enzim xantin oksidase, yang diperlukan untuk produksi asam urat. Namun penggunaan dari allopurinol dapat meningkatkan risiko xanthine urolitiasis pada kucing. Dosis yang dianjurkan untuk allopurinol pada kucing adalah 9 mg/kg/hari. Jika pembubaran medis tidak berhasil, seperti umumnya terjadi di urat urolitiasis sekunder shunts portosystemic, operasi pengangkatan atau urohydropulsion mungkin diperlukan (Hostutler et al, 2005).

Gambar 5. Kristal dan batu Urat

B. Faktor Predisposisi Kucing jantan dan betina sama-sama beresiko menderita FLUTD, namun kucing jantan beresiko lebih besar terhadap obstruksi yang mematikan karena uretra jantan lebih kecil dibandingkan betina dan memiliki bagian yang mengecil (gambar 1) sehingga penyumbatan lebih gampang terjadi (Pinney 2009). Faktor predisposisi pembentuk urolit traktus urinarius : 1) pH urin, pH urin berperan sangat penting dalam pembentukan kalkuli, beberapa garam (oksalat), dan asam urat lebih mudah mengendap pada pH asam. Struvit dan

karbonat lebih mudah mengendap pada pH alkalin; 2) Infeksi bakteri, Koloni bakteri, pengelupasan epitel, atau leukosit dapat berperan penting sebagai nidus untuk pengendapan unsur mineral urolit. Urolit yang unsur penyusunnya terdiri dari magnesium ammonium fosfat terbentuk karena adanya infeksi bakteri penghasil urease atau pemecah urea (proteus dan beberapa staphilococci) yang mengkonversi urea menjadi amoniak .infeksi dalam traktus urinarius merupakan faktor terbesar penyebab terbentuknya urolit struvit. Jenis urolit lain kadang-kadang juga dapat ditemui pada traktus yang terinfeksi, namun terbentuknya urolit non struvit tersebut tidak disebabkan oleh adanya infeksi tetapi justru infeksi disebabkan adanya urolit dalam traktus urinarius; 3) Diet, Diet yang mengandung protein tinggi membantu pembentukan urolit struvit karena konsumsi protein tinggi dapat meningkatkan konsentrasi urea dan NH4 dalam urin. Diet yang mengandung oksalat, defisiensi vitamin A (karena menyebabkan perubahan metaplastik epitel transisional), dan dehidrasi (akibat pemasukan air yang terbatas sehingga memberi kesempatan unsur mineral tetap berada dalam urin yang konsentrasinya sangat jenuh) adalah faktor yang dapat menyebabkan urolitiasis. Konsentrasi urin yang sangat jenuh tersebut umumnya disebabkan bekurangnya jumlah air yang diminum (kurang minum). Memperbanyak minum air (meskipun air yang diminum mengandung fosfat, karbonat, silicate, kalsium, dan magnesium dalam jumlah tinggi) umunya hanya sedikit berpengaruh atau bahkan tidak berpengaruh terhadap urolitiasis. Hal ini disebakan karena kandungan mineral dalam air minum lebih sedikit dibanding dengan jumlah mineral yang berasal dari pakan.Di samping itu

dengan memperbanyak minum juga dapat menurunkan konsentrasi urin dan meningkatkan volume urin. Hal yang demikian tidak terjadi jika mineral yang menjadi unsur pembentuk urolit dikonsumsi dalam bentuk makanan. Mineral dalam pakan dapat menjadi faktor penyebab urolitiasis pada domba yang diberi paka fosfat tinggi, atau mengandung okasalat; 4) Herediter, Urolit kebanyakan ditemukan pada Kucing Persian; 5) Urin stasis, Merupakan faktor predisposisi pembentukan urolit tanpa memperhatikan macam mineral. Turunnya frekuensi urinasi dan meningkatnya kadar unsur pembentuk urolit dalam urin dapat menyebabkan konsentrasi urin menjadi sangat jenuh. Urin yang sangat jenuh dapat menjadi predisposisi presipitasi unsur mineral pada hewan; 6) Sex predileksi, Lebih sering terjadi pada hewan jantan karena diameter uretra nya lebih sempit dan lebih panjang (Nelson et al, 2003); 7) Umur predileksi, FUS jarang didiagnosis pada hewan muda dari satu tahun, usia rata-rata biasanya empat tahun (Wael, 2012).

C. Patogenesis Sel hidup (living cells) memproduksi produk yang harus dibuang seperti nitrogen dan kreatinin, yang dibuang ke aliran darah lalu dibawa ke ginjal kemudian difiltrasi seperti halnya garam dan mineral. Materi yang telah difilter kemudian dibawa ke vesika urinaria. Pakan kering, dengan air minum yang kurang, dapat menyebabkan pH urin lebih tinggi atau lebih rendah daripada biasanya. Pada kondisi tersebut, kristal dapat terbentuk, yang kemudian dapat menyumbat urethra, dan menghambat urinasi. Karena ginjal memompa zat

tersebut ke vesika urinaria, maka vesika urinaria akan terisi. Normalnya, kucing urinasi beberapa hari sekali. Vesika urinaria yang bersifat elastic dapat menampung urin dengan volume yang lebih. Setelah 24-36 jam, vesika urinaria akan terisi dengan sempurna. Pada saat itulah, toksin mulai menggangu filtrasi ginjal. Pada saat ginjal berhenti memfilter darah, toksin akan memenuhi aliran darah (Anonymous, 2007). Menurut Purnomo (2009) terjadinya urolit dapat dijelaskan melalui beberapa teori : 1) Teori nukleasi, Secara teoritis batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urine), yaitu pada sistem kalises ginjal atau buli-buli. Adanya kelainan bawaan seperti pelvikalises (stenosis uretropelvis), obstruksi infravesika kronis seperti hiperplasia prostat benigna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu. Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik yang terlarut di dalam urine. Kristal-kristal tersebut tetap berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut) dalam urine jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang

cukup besar untuk menyumbat saluran kemih. Meskipun proses pembentukan batu hampir sama, tetapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan jenis batu itu tidak sama (misal: batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amoium fosfat terbentuk karena urine bersifat basa). Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urine, konsentrasi solut dalam urine, laju aliran urine di dalam kemih, atau adanya korpus alineum di dalam saluran kemih yang bertindak sebagai inti batu; 2) Teori inhibitor crystal (penghambat kristalisasi), Diduga terjadinya batu saluran kemih akibat tidak ada atau berkurangnya faktor inhibitor (penghambat) pembentukan batu seperti: magnesium, sitrat, peptid fosfat, pirofosfat, polifosfat (mencegah pengikatan kalsium dengan

oksalat/fosfat yang 80% ditemukan sebagai komposisi batu), dan beberapa protein atau senyawa organik lain yang mampu menghambat pertumbuhan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal (asam mukopolisakarida, glikosaminoglikan, protein Tamm Horsfall atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin). Patogenesis pembentukan urolit dan pertumbuhannya terdapat epat faktor utama dalam pembentukan urolit adalah kejenuhan/ supersaturasi, kristalisasi/nukleasi, berkurangnya faktor penghambat, kelainan anatomi organ uropoetica (Purnomo, 2009). Pembentukan urolit meliputi fase awal pembentukan dan fase pertumbuhan. Fase awal pembentukan urolit dimulai dari terbentuknya nidus kristal (embrio kristal). Pembentukan nidus kristal tersebut tergantung pada

pusat nukleasi atau matriks (meskipun substansi matriks protein nonkristal juga berperan sebagai nukleasi) dan supersaturasi urin oleh kristal kalkulogenik. Sedangkan derajat supersaturasi urin dipengaruhi oleh banyaknya kristal yang diekskresikan ginjal dan volume urin. Fase pertumbuhan nidus kristal tergantung pada : 1) Kemampuan untuk tetap bertahan dalam lumen traktus ekskretorius sistem urinarius; 2) Derajat dan durasi superstaurasi urin yang mengandung kristal baik yang identik atau berbeda dengan kristal yang ada di dalam nidus; 3) Sifat fisik nidus kristal. Jika suatu kristal mempunyai sifat yang cocok dengan kristal lain, maka beberapa kristal dapat saling menggabungkan diri dan tumbuh pada permukaan nidus atau kristal lain (Nelson et al, 2003). Hubungan pH dengan terbentuknya kristal struvit adalah kucing memiliki kemampuan untuk mengonsentrasikan urin dengan tujuan

menyimpan air, berkaitan dengan evolusinya yaitu kehidupan kucing yang tinggal di padang pasir. Produk yang tidak terpakai (waste product) di urin sangat pekat dan mengandung Mg, ammonium, dan ion phosphate yang dapat berkristalisasi pada urin yang netral dan alkalis untuk membentuk struvite. Pada pH urin di bawah 6,6 struvit dapat larut, sedangkan pada pH di atas 7,1 akan terkristalisasi secara spontan. Oksidasi dari asam amino sulfur selama proses katabolisme asam amino dari protein ke urea, CO2, sulfat, dan air, memiliki bentuk yang asam, mempengaruhi keseimbangan asam-basa dalam tubuh dan urin. Proses ini tidak terjadi jika lemak dan karbohidrat terkatabolisme. Kucing merupakan karnivora, yang memakan daging dalam

10

jumah banyak, diet protein tinggi akan memproduksi urin dengan pH rendah (asam). Saat ini, kucing peliharaan banyak yang diberi pakan pabrik dengan dasar sayuran. Komposisi sayuran tersebut akan memproduksi urin yang netral ataupun basa, yang dapat menjadi predisposisi kristalisasi mineral di urin (Anonymous, 2009). D. Gejala klinis Tanda-tanda klinis yang khas meliputi disuria, hematuria, sering ada upaya untuk buang air kecil, pollakiuria (peningkatan frekuensi buang air kecil), dan buang air kecil di luar litter box, mengeong dalam litter box, dan menjilati penis atau preputium. Pemilik mungkin tidak menyadari bahwa kucingnya belum buang air kecil, dan beberapa kucing akan dikelirukan dengan gejala konstipasi atau kesulitan berjalan. Beberapa kucing akan memiliki tanda-tanda penyakit sistemik, seperti kelesuan, anoreksia, lemah, dan muntah. Kucing yang menderita obstruksi berkepanjangan dapat menyebabkan koma atau bahkan kematian (Little, 2012). Beberapa kucing menunjukkan gejala asymptomatic. Nyeri yang tidak terdeteksi kemungkinan hadir di banyak kucing dengan urolits vesika urinaria sebagaimana dibuktikan oleh fakta bahwa banyak pemilik melaporkan kucing mereka menjadi lebih aktif dan bergaul sepertinya biasanya walaupun terdapat urolit pada saluran kencingnya (Norsworthy, 2011). E. Diagnosis Diagnosa FLUTD didasarkan pada gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan urinalisis. Pada kasus yang sudah parah dapat dipalpasi pembesaran dan rasa

11

sakit vesika urinaria. Jika diduga terjadi infeksi pada vesika urinaria maka kultur urin dapat dilakukan. Kucing yang mengalami obstruksi saluran urinaria memiliki tingkat enzim ginjal yang tinggi (blood urea nitrogen (BUN), dan kreatinin) dalam darah (Pinney, 2009). Diagnosis dilakukan berdasarkan : 1) Anamnesa (perubahan lingkunagn, pakan, stress); 2) Gejala klinis; 3) Pemeriksaan fisik. Dilakukan dengan palpasi pada oragan perkencingan. Kucing menunjuukan gejala kesakitan jika dipalpasi. Palpasi pada vesika

urinaria yang mengalami distensi harus dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari ruptur atau pecah. Dalam beberapa kasus, pemilik kucing segera melaporkan setelah obstruksi terjadi, dalam hal ini vesika urinaria mungkin tidak mengalami overdistensi, tetapi tidak akan mungkin untuk mengeluarkan urin. Obstruksi uretra harus dipertimbangkan sebagai diagnosis banding bagi kucing jantan muda sampai dewasa. Obstruksi dapat disebabkan oleh benda intraluminal, penebalan dinding saluran kencing, atau kompresi oleh benda extraurethral. Penyumbatan pada uretra dan urethrolith telah diidentifikasi sebagai penyebab paling umum dari obstruksi pada kucing jantan, meskipun lebih dari 50% kasus yang diklasifikasikan sebagai idiopatik dalam studi terbaru. Penyebab potensial lainnya termasuk urethrospasm, trauma, cacat bawaan, striktur, dan neoplasia (Little, 2012). Karena ukurannya, sebagian urolits di vesika urinaria tidak teraba. Namun, palpasi vesika urinaria harus menjadi bagian dari pemeriksaan fisik. Dalam beberapa kasus urolit mungkin tidak teraba, tapi rasa sakit dapat ditimbulkan (Norsworthy, 2011); 4) Radiografi atau USG. Modalitas pencitraan ini mampu mengidentifikasi

12

sebagian urolit. Urolit berukuran kecil (<2 mm diameter [1/8 inci]) tidak dapat terdeteksi, meskipun urolits kalsium oksalat kecil lebih mungkin untuk terlihat daripada urolits struvite kecil karena perbedaan radiodensities. Urolit radiolusen mungkin memerlukan kontras radiografi atau pemeriksaan USG (Norsworthy, 2011); 5) Analisis urin, Analisis urin sangat penting dalam membuat diagnosis yang benar. pH urin dan adanya darah, nanah, sel bakteri, kristal dan protein memberikan informasi berharga (Amma et al, 2011). Temuan urinalisis pada kucing dengan obstruksi uretra mungkin termasuk hematuria, proteinuria, piuria (biasanya disebabkan oleh peradangan), alkaluria, kristaluria, dan glukosuria (diinduksi oleh stres). Dalam sebuah penelitian 12% dari kucing juga memiliki bilirubinuria, meskipun penyebabnya tidak jelas (Little, 2012); 6) Kultur urin dan uji sensitivitas, Kultur urin akan mengungkapkan jenis infeksi yang terlibat, dan untuk memilih antibiotik yang efektif. Analisis kualitatif: Analisis kimia sampel urin dan urolit. (Amma et al, 2011). Tabel 1. Prediksi komposisi mineral dari uroliths kucing berdasarkan penampilan radiografi (Polzin, 2011)

13

Gambar 6. (A) urolit ginjal pada pemeriksaan dengan ultrasonografi sebagai massa hyperechoic (panah bawah) dengan bayangan (panah

horisontal). (B) Salah satu urolits berukuran besar setelah dilakukan nekropsi. (C) Dua urolit lebih besar terlihat pada ginjal (panah horisontal), dan tiga urolit kecil terlihat di ureter (panah ke bawah) dalam radiograf lateral. (A) Beberapa urolit kecil terlihat dalam uretra (panah) (Norsworthy, 2011). F. Terapi Terapi yang diberikan kepada pasien FUS adalah kateterisasi urin sehingga terjadi pengeluaran urin dan kristal dari vesika urinaria. Penyuntikan

14

cairan fisiologis intravena atau perinfusi diperlukan ketika sindrom uremia terjadi (depresi, muntah, dehidrasi) dengan tujuan mengganti cairan tubuh dan menstabilkan pH cairan tubuh. Pemberian antibiotik diperlukan untuk mencegah infeksi sekunder oleh bakteri dan obat-obatan parasimpatomimretik yang menstimulasi otot vesika urinaria berkontraksi dan relaksasi uretra diperlukan. Dalam beberapa kasus, tindak bedah diperlukan untuk

menghilangkan sumbatan atau mencegah terjadinya pengulangan timbulnya kristal mineral (Duval 2002). Adapun terapi yang dapat dilakukan adalah : 1. Stabilisasi Kondisi Pasien Kucing dengan obstruksi uretra harus diperlakukan darurat. Meskipun kebanyakan pasien dalam kondisi stabil ketika diperiksa, 10 % atau lebih memiliki kondisi fisiologis yang signifikan. Secara khusus, kucing yang telah mengalami obstruksi selama 48 jam atau lebih, mungkin dalam kondisi sakit parah dan membutuhkan manajemen krisis. Pendekatan awal manajemen harus disesuaikan dengan kondisi kucing karena dapat membuat perbedaan hidup atau mati kepada pasien yang terancam. Evaluasi menyeluruh terhadap kondisi kucing harus dilakukan sebelum mencoba untuk meringankan obstruksi, langkah-langkah stabilisasi spesifik mungkin diperlukan, terutama sebelum sedasi diberikan atau diinduksi anestesi. Evaluasi fisik harus mencakup warna selaput lendir, waktu pengisian kapiler (capillary refill time/ CRT), kualitas laju dan denyut nadi, auskultasi jantung, dan suhu rektal. Hipotermia dapat terjadi sekunder terhadap shock peredaran (circulatory shock). Kucing dengan obstruksi uretra diperkirakan

15

memiliki detak jantung yang tinggi karena faktor stres dan rasa sakit yang dialami. Kondisi detak jantung yang lambat dapat dikaitkan dengan hiperkalemia; elektrokardiogram harus dilakukan dan konsentrasi kalium serum diukur. Oksigen tambahan dapat diberikan melalui masker. Kateter intravena harus segera dipasang untuk memberikan cairan dan obat-obatan dan mengambil sampel darah. Darah dikumpulkan untuk pemeriksaan CBC (complete blood cell count), kimia serum, dan elektrolit. Untuk kucing dalam kondisi sakit kritis juga dilakukan pemeriksaan kimia darah lain antara lain PCV (packed cell volume), total protein (TP), elektrolit, kalsium terionisasi, glukosa darah , dan BUN (blood (serum) urea nitrogen). Analgesia harus diberikan sedini mungkin. Agen tersebut antara lain : butorfanol, buprenorfin, hydromorphone, dan opioid lainnya. NSAID (Non Steroidal Anti Inflamation Drugs) tidak tepat diberikan dalam kondisi klinis seperti ini. Kucing yang mengalami obstruksi mungkin dehidrasi tingkat sedang hingga berat dan berbagai tingkat gangguan elektrolit dan azotemia, sehingga pemberian terapi cairan sangat penting. Dalam sebuah penelitian, 85 % kucing dengan obstruksi uretra mengalami azotemic. Larutan elektrolit yang seimbang dianjurkan untuk rehidrasi dan stabilisasi. Pada kucing yang mengalami dehidrasi parah, 20 sampai 30 mL/kg dapat diberikan secara intraven (Little, 2012). Dalam kebanyakan kasus kelainan metabolik dapat diatasi dengan pemberian cairan dan meringankan obstruksi. Namun dalam beberapa kasus, pengobatan khusus harus dipertimbangkan. Asidosis metabolik berat (pH <

16

7,1) memiliki efek mendalam pada sistem jantung, sistem pernapasan, dan sistem saraf pusat. Pengobatan dengan natrium bikarbonat mungkin diperlukan pada kucing yang tidak stabil dengan asidosis metabolik yang berat. Jika tidak mungkin untuk mengevaluasi gas darah, kucing yang mengalami sakit parah dapat diobati dengan 1 sampai 2 mEq/kg natrium bikarbonat, diberikan perlahan-lahan secara intravena. Hal ini penting untuk memantau kalsium serum karena natrium bikarbonat menurunkan porsi kalsium plasma terionisasi dan beberapa pasien sudah mengalami hypocalcemic pada pemeriksaan, sehingga hipokalsemia harus diperbaiki terlebih dahulu. Kalium terlibat dalam fungsi sel dan transmisi neuromuskular. Hiperkalemia mungkin memiliki efek terhadap jantung yang berat, dengan perubahan elektrokardiografi karakteristik yang meliputi bradikardia, gelombang T yang memuncak dan penyempitan, interval QT memendek, pelebaran kompleks QRS, dan penurunan amplitudo atau hilangnya gelombang P. Hal ini tidak mungkin untuk mengkorelasikan perubahan elektrokardiografi dengan hiperkalemia parah tersebut. Beberapa kucing memiliki hiperkalemia yang signifikan tanpa perubahan

elektrokardiografi. Pengaruh hiperkalemia pada kucing dengan gangguan elektrokardiografi yang parah dapat diatasi dengan kalsium glukonat, yang secara langsung antagonis terhadap kalium pada tingkat membran sel. Dokter hewan harus memberikan 50 sampai 100 mg/kg intravena selama 2 sampai 3 menit sambil memantau electrocardiogram untuk aritmia yang diinduksi kalsium. Efek segera terlihat dan akan berlangsung sekitar 30

17

menit. Kalium plasma dapat lebih menurun jika perlu dapat didigerakkan intraseluler menggunakan insulin reguler (0,1 - 0,25 U/kg intravena). Insulin harus diikuti dengan pemberian 50 % dextrose (0,5 g/kg, diencerkan) secara intravena untuk mencegah hipoglikemia. Kalium serum akan menurun dalam waktu 1 jam. Glukosa darah harus dipantau selama beberapa jam setelah pemberian insulin, dan cairan intravena dapat dilengkapi dengan 2 % sampai 5 % dekstrosa untuk mempertahankan normoglycemia (Little, 2012). 2. Cystocentesis Cystocentesis berguna untuk dekompresi vesika urinaria sebelum memasukkan kateter ke dalam lubang uretra. Hal ini membantu mengurangi rasa sakit dan distensi sehingga membuat upaya selanjutnya untuk pembilasan (flushing) uretra lebih mudah dengan mengurangi tekanan balik. Prosedur ini dapat dilakukan dengan 22 atau 23 gauge butterfly needle atau jarum 22 gauge yang melekat pada set ekstensi, stopcock, dan 20 ml jarum suntik . Dokter hewan memasukkan jarum ke dalam vesika urinaria tengah antara puncak dan leher dari ventral atau entrolateral dinding sementara vesika urinaria distabilkan secara manual. Jarum harus masuk vesika urinaria pada sudut miring dan harus diarahkan caudal. Dokter hewan harus berhati-hati untuk tidak memberikan tekanan yang berlebihan pada vesika urinaria selama prosedur untuk meminimalkan risiko kebocoran urin. Sebanyak mungkin urin harus dikeluarkan, dan sampel disimpan untuk pemeriksaan urinalisis dan kultur urin. Komplikasi yang paling penting

18

adalah kerusakan pada dinding vesika urinaria atau vesika urinaria pecah. Pecahnya vesika urinaria juga bisa terjadi selama upaya meringankan obstruksi uretra walaupun tanpa cystocentesis sebelumnya. Meskipun pecahnya adalah peristiwa biasa, dokter hewan harus siap untuk intervensi bedah jika itu terjadi (Little, 2012). 3. Manajemen Medis Urolit ureter kadang-kadang secara spontan bergerak retrograde bahkan sejauh pelvis ginjal. Jika tindakan operasi akan dilakukan, pemeriksaan radiograf harus diambil segera sebelum operasi untuk melihat lokasi urolit. Telah dilaporkan bahwa amitriptyline (1 mg/kg q24h PO selama 3 hari) dapat menyebabkan migrasi retrograde dari urolit ureter, tapi ini tidak harus dicoba jika kasus obstruksi dtemukan (Norsworthy, 2011). 4. Urohydropropulsion Teknik pembedahan ini telah berhasil menghilangkan urolit kecil dalam vesika urinaria kucing betina atau dari kucing jantan yang telah dilakukan urethrostomy perineum. Kucing diposisikan sehingga kolom vertebral adalah vertikal, mengarahkan leher vesika urinaria ke bawah. Dalam posisi ini gaya gravitasi mendorong urolit ke leher vesika urinaria. Vesika urinaria secara manual ditekan untuk memaksa urolit ke bawah uretra dan keluar dari kucing (Norsworthy, 2011).

19

Gambar 7. Urohydropropulsion 5. Menghancurkan batu urolit dengan diet (Dietary Dissolution) Banyak urolit struvit terletak di vesika urinaria dapat dilarutkan dengan Feline Prescription Diet s/d (Hill s Pet Produk, Topeka, KS), 2 sampai 4 bulan secara eksklusif makan diet ini diperlukan. Hal ini dimungkinkan agar urolit yang menyebabkan obstruksi menjadi cukup kecil untuk masuk ke dalam uretra (Norsworthy, 2011). 6. Terapi Antibiotik Beberapa urolit struvit yang disebabkan oleh bakteri, terutama Staphylococcus spp. dan Proteus spp. Ketika hasil pemeriksaan culture urin menunjukkan kehadiran mereka dalam urin atau dalam pusat urolith, maka dapat diberikan antibiotik yang tepat (Norsworthy, 2011). 7. Pemasangan kateter Dimulai setelah pasien stabil. Secara khusus, hiperkalemia berat dan disritmia jantung harus diperbaiki sebelum induksi anestesi. Pilihan sedasi dan anestesi serta obat yang digunakan akan bervariasi tergantung

20

pada kondisi pasien dan pengalaman dokter. Obat yang diekskresikan melalui ginjal harus digunakan dengan hati-hati. Kombinasi yang umum digunakan adalah ketamin (2-5 mg/kg) dengan diazepam (0,2-0,5 mg/kg) atau midazolam (0,2-0,5 mg/kg) diberikan secara intravena untuk menimbulkan efek; dosis yang lebih rendah mungkin juga memadai. Ketamin harus dihindari pada kucing dengan aritmia jantung atau penyakit jantung. Hidromorfon dan midazolam adalah pilihan lain yang umum. Induksi masker dengan isofluran atau propofol intravena dapat digunakan jika waktu tambahan untuk operasi diperlukan (Little, 2012). Pasien ditempatkan pada posisi dorsal atau rebah lateral, dan bulu sekitar perineal dipotong, terutama pada kucing berbulu panjang. Mengenakan sarung tangan steril, dokter hewan mengeluarkan penis dari sarungnya dan dengan lembut memijat untuk menghilangkan calculi yang berukuran kecil dan sumbatan uretra yang terdapat di ujung penis. Dalam beberapa kasus memijat uretra melalui dubur dapat menghilangkan sumbatan. Ekstrusi penis bisa sulit pada kucing gemuk (Little, 2012). Kateter yang berguna untuk menghilangkan obstruksi uretra meliputi standar terbuka tomcat kateter (3,5 Fr polypropylene, 4,5-5,5 inci) atau Minnesota olivetipped kateter uretra (22 G, - 1 inci), yang merupakan pilihan pertama penulis untuk menghilangkan sumbatan dalam uretra bagian distal. Ujung kateter dilumasi dengan lidokain gel dan dimasukkan ke dalam lubang uretra eksternal. Ujung penis dapat ditarik kembali ke preputium setelah kateter telah dimasukkan. Menarik penis

21

sampai sejajar dengan tulang belakang kucing dengan menarik preputium caudal dan dorsal akan membantu meluruskan uretra sebanyak mungkin dan memfasilitasi penempatan kateter. Kateter perlahan didorong maju sampai sumbatan. Ujung kateter harus masuk pendek ke dalam lumen vesika urinaria. Memasukkan kateter terlalu jauh dapat menyebabkan iritasi dan tegang. Jika ujung kateter terletak pada uretra proksimal, ini juga akan menyebabkan iritasi dan ketidaknyamanan. Kemudian spuit 10 mL diisi dengan larutan salin untuk membilas lumen uretra. Mungkin akan membantu jika menambahkan sedikit pelumas steril dalam larutan pembilas (kocok untuk membentuk emulsi). Mungkin diperlukan beberapa kali pembilasan untuk menghilangkan obstruksi. Setiap prosedur yang

melibatkan uretra harus dilakukan selembut mungkin untuk menghindari peradangan dan kerusakan jangka panjang. Kateter itu sendiri tidak boleh digunakan untuk mendorong bahan menghalangi ke dalam vesika urinaria. Kelainan yang ditemukan pada pemeriksaan fisik termasuk hematoma perineum, deviasi penis, dan pembengkakan skrotum. Kateter harus dijahit pada preputium kucing dekat lubang uretra eksternaun (Little, 2012). Kateter harus dilekatkan pada sistem pengumpulan tertutup untuk mengurangi resiko meningkatnya kontaminasi bakteri. Tabung atau kantong penampungan urin dapat digunakan untuk menampung urin yang keluar. Setelah pembilasan vesika urinaria, dokter hewan harus menyisakan 10 - 20 mL cairan bilas dalam lumen vesika urinaria. Hal ini bertujuan agar cairan dapat mengisi tabung dan menunjukkan bahwa sistem tersebut bekerja

22

dengan benar. Elizabeth collar harus dipasang untuk mencegah kucing menggigit kateter atau tabung (Little, 2012). Kateter umumnya dipasang selama 1-3 hari. Penilaian klinis digunakan untuk menentukan waktu yang optimal untuk melepas kateter. Indikasi untuk melepaskan kateter termasuk timbulnya tanda-tanda klinis seperti lesu, lemah, anoreksia dan muntah, mengurangi hematuria, dan resolusi gangguan metabolik dan diuresis postobstructive. Ketika kateter dilepas, risiko masalah postcatheterization berkemih dapat dinilai dengan mengevaluasi status fungsional dari uretra. Antara 20 dan 30 mL saline steril dapat dimasukan ke dalam vesika urinaria sebelum pelpasan kateter. Begitu kateter dilepas, vesika urinaria ditekan, dan kualitas aliran urin dievaluasi (Little, 2012). Bila dimungkinkan, terapi antibiotik tidak harus dibarikan selama pemasangan kateter. Meskipun antibiotik dapat mengurangi risiko infeksi bakteri postcatheter dengan pemasangan kateter jangka pendek, infeksi yang terjadi mungkin sangat tahan. Selain itu, penggunaan antibiotik profilaksis tidak dapat mencegah infeksi ketika kateter tetap di tempat selama lebih dari 3 hari. Penggunaan antibiotik dengan kateter berdiamnya disediakan untuk kucing dengan bukti saluran kemih atau infeksi sistemik pada saat diagnosis. Pemberian antibiotik mungkin diperlukan setelah kateter akan dilepas. Urin harus dikultur pada hari pengangkatan kateter atau dalam waktu 24 jam. Untuk kultur urin pada hari pelepasan, dokter harus menjepit sistem pengumpulan untuk memungkinkan urin menumpuk

23

di vesika urinaria sekitar 1 sampai 2 jam sebelum kateter akan dilepas. Kemudian sistem pengumpulan dilepas, dan sampel urin dikumpulkan melalui kateter, sampel ini diajukan untuk kultur dan uji sensitivitas. Jika infeksi dapat didiagnosis, antibiotik yang tepat harus diberikan selama minimal 10 hari dan urin recultured 1 minggu setelah akhir terapi (Little, 2012). Kortikosteroid tidak boleh diberikan kepada kucing selama pemasangan kateter, sejauh ini dapat meningkatkan risiko infeksi saluran perkencingan bagian bawah. Selain itu, kortikosteroid juga sebagai faktor predisposisi terhadap pasien yang menderita pielonefritis bakterial dan gagal untuk mengurangi peradangan. Pada pasien dengan fungsi ginjal normal dan status hidrasi, NSAID dapat dipertimbangkan untuk mengurangi peradangan (Little, 2012). 8. Tindakan operatif Urolit dalam vesika urinaria dapat dihilangkan oleh

urohydropropulsion retrograde atau pembedahan melalui cystotomy. Hal ini disarankan segera dilakukan pemeriksaan radiografi setelah cystotomy untuk melihat semua urolit yang telah dihilangkan. Urolit dalam uretra didorong dengan backflushed ke dalam vesika urinaria untuk dilakukan operasi pengangkatan atau penghancuran menggunakan obat, namun sebagian uretraurolit harus dikeluarkan oleh urethrostomy perineum (Norsworthy, 2011). a. Cystotomy (pembukaan vesika urinaria)

24

Operasi Cystotomy dilakukan dengan membuka abdomen dibagian ventral kemudian membuka vesika urinaria (kandung

kencing).Batu/kristal diambil dari dalam kandung kencing kemudian kandung kencingnya dijahit kembali. Setelah operasi, kateter masih perlu dipasang selama 4-5 hari untuk mencegah kemungkinan penyumbatan oleh bekuan darah. Pemberian antibiotik secara parenteral atau peroral perlu diberikan selama 6 hari.Untuk mencegah agar kateter tidak dicabut oleh anjing, maka perlu dilakukan pemasangan Elizabeth collar.Tindakan penanganan yang saya lakukan ini mempunyai successful rate kurang lebih 90%, apabila fungsi kedua ginjal masih baik.Untuk mengeluarkan batu/kristal yang ada di urethra maka perlu membuka urethra (urethrotomy) dimana batu berada.Andaikata terpaksa harus melakukan cystotomy dan urethrotomy, maka urethrotomy didahulukan.Setelah kateter bisa masuk ke dalam vesika urinaria, baru dilakukan cystotomy (Koesharyono, 2008). b. Urethrotomy Urethrotomy dilakukan apabila batu atau kristal tidak berhasil dimasukkan ke dalam vesika urinaria menggunakan kateter. Biasanya urethrotomy saya lakukan pada anjing jantan dengan menguakkan preputium ke arah kaudal terlebih dahulu sebelum melakukan sayatan pada penis bagian ventral tepat dimana batu atau kristal berada. Keberadaan batu atau kristal tadi dapat dideteksi dengan menggunakan kateter atau sonde yang panjang. Setelah batu atau kristal diketahui

25

posisinya, maka dilakukan sayatan pada uretra kemudian batu atau kristal tersebut dikeluarkan. Selanjutnya, kateter dimasukkan sampai ke dalam vesika urinaria, lalu sayatan dijahit (Koesharyono, 2008).

G. Pencegahan Pencegahan pada kasus FUS dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1) Meningkatan asupan air minum: Mengurangi urine spesific gravity (USG) yang diinginkan karena kristal berada di saluran kemih selama waktu yang cukup untuk terjadinya pembentukan urolit. Makanan kaleng dapat efektif mengurangi USG. Beberapa kucing akan mengkonsumsi lebih banyak air jika air minum mancur menghasilkan air yang mengalir digunakan atau jika es batu ditempatkan dalam air minum. Jika air minum lokal memiliki rasa tidak diinginkan, air kemasan juga dapat membantu. Beberapa diet komersial dirancang untuk meningkatkan rasa haus dan menyebabkan poliuria; 2) Urolit struvit dengan Infeksi : Ini adalah situasi umum pada anjing tetapi sangat jarang pada kucing. Kultur urin dan uji sensitivitas antibiotik menjadi dasar pemilihan antibiotik. Jika penghancuran urolit secara medis digunakan, antibiotik yang tepat harus dilanjutkan selama 2 minggu setelah pengangkatan urolit dilakukan. Jika tindakan operatif yang dipilih, antibiotik harus diberikan tidak kurang dari 4 minggu. Urin harus dikultur setiap bulan untuk 2 sampai 3 bulan, kemudian dikultur lagi pada 6 bulan kemudian. Urin juga harus dikultur setiap saat jika pH urin melebihi 7,5; 3) Urolit struvit tanpa Infeksi : Kelarutan struvit berkurang dalam urin pH lebih besar dari 6,7. Oleh karena itu,

26

pemberian diet yang asam akan bermanfaat. Tujuannya adalah untuk menjaga pH urin sebesar 6,5 atau kurang . Karena pasang basa postprandial, pemberian makan ad libitum diharapkan dapat mempertahankan pH urin lebih konstan. Urinary acidiers juga mungkin efektif dalam mengurangi pH urin. DLmetionin atau amonium klorida yang paling efektif dan masing-masing dosis sekitar 1 g/kucing q24h ; dosis akhir disesuaikan dengan pH urin. Selain pengasaman urin, pembatasan magnesium, fosfor, dan kalsium telah direkomendasikan. Kucing menggunakan pendekatan ini harus dipantau tingkat pH urin dan adanya struvit kristal dalam urin. Namun, tidak ada korelasi yang kuat dengan kristaluria dan pembentukan urolit. Sebuah penelitian baru menemukan tingkat kekambuhan 2,7 % untuk kekambuhan pertama dan 0,2 % untuk kekambuhan kedua. Untuk beberapa alasan, angka ini mungkin lebih rendah dari yang sebenarnya; 4) Kalsium Oksalat urolit : Nonacidifying diet kandungan sodium dan protein telah dikurangi, tetapi tidak mengurangi fosfor atau magnesium direkomendasikan. Beberapa diet tersebut tersedia secara komersial. Kalium sitrat (50-100 mg/kgq12h PO) tidak terbukti, tapi mungkin efektif karena dapat bertindak sebagai inhibitor pembentukan kalsium oksalat, dan efek alkalinizing yang dapat mengurangi pelepasan tulang kalsium. Namun, kelarutan oksalat relatif tidak terpengaruh oleh berbagai pH urin, yang menjelaskan mengapa pencegahan diet dan kalium sitrat sering berhasil dalam pencegahan urolit kalsium oksalat. Hiperkalsemia cukup umum pada kucing yang lebih tua, dan urolit kalsium oksalat lebih sering terjadi pada kucing yang lebih tua. Hiperkalsemia dapat mempengaruhi kucing untuk pembentukan

27

kalsium oksalat dengan menyediakan sumber kalsium yang diperlukan untuk pembentukan urolit. Meningkatkan asupan air juga dianjurkan. Kucing menggunakan pendekatan ini harus dipantau dengan menggunakan tingkat pH urin dan adanya kristal kalsium oksalat dalam urin. Namun, tidak ada korelasi yang kuat dengan kristaluria dan pembentukan urolit. Sebuah penelitian baru menemukan tingkat kekambuhan 7,1 % untuk kekambuhan pertama, dan 0,6 % untuk kekambuhan kedua, serta 0,1 % untuk kekambuhan ketiga. Untuk beberapa alasan, angka ini mungkin lebih rendah dari yang sebenarnya; 5) Struvit dan Kalsium Oksalat : Pendekatan lain untuk pencegahan adalah penggunaan diet konon telah menghilangkan komponen kunci dalam pembentukan urolit (c/d Multicare, Bukit's Pet Nutrition). Diklaim memiliki potensi untuk mencegah semua jenis urolit kucing. Kucing menggunakan pendekatan ini harus dipantau dengan adanya kristal dalam urin. Namun, tidak ada korelasi yang kuat dengan kristaluria dan pembentukan urolith; 6) Urat urolit : Pencegahan terpusat pada penggunaan diet nonacidifying atau obat alkalinizing urin. Meningkatkan asupan air juga dianjurkan. Efektivitas dari allopurinol pada kucing tidak diketahui, namun telah digunakan dengan beberapa keberhasilan dengan dosis 10 mg/kg setiap 8 jam PO selama 3 hari, kemudian dikurangi menjadi 10 mg q24h PO. Obat ini belum diteliti secara luas pada kucing. Dengan demikian, toksisitas adalah masalah potensial. Sebuah penelitian baru menemukan tingkat kekambuhan 13,1 % untuk kekambuhan pertama dan 4,1 % untuk kekambuhan kedua. Untuk beberapa alasan, angka ini mungkin lebih rendah dari sebenarnya; 7) Sistin urolit : Diet

28

nonacidifying dianjurkan. Meningkatkan asupan air juga dianjurkan. Natrium bikarbonat harus dihindari karena diet sodium dapat meningkatkan cystinuria; 8) Kalsium fosfat urolit : Sebuah pendekatan yang efektif saat ini tidak diakui, tetapi pendekatan yang dilakukan untuk urolit kalsium oksalat tampaknya tepat. Jika hypercalcemia hadir, penyebabnya harus didiagnosis dan diobati, jika memungkinkan (Little, 2012).

29

DAFTAR PUSTAKA Anonymous. 2007. Feline Urologic Syndrome. Available from URL : http://www .uvhberkeley.com/index.php?Page=fus.html. Cited 05/01/2012. Anonymous. 2009. Magnesium in the Feline Diet, and its association with FUS. Available from URL : http://www.felinefuture.com/?p=574.html. Cited 05/01/2012. Carlton, W. W. dan McGavin, M. D. 1995. Thomson's Special Veterinary Pathology. St. Louis. Mosby-Year Book, Inc. Pp 209-245. Duval D. 2002. Feline Urologic www.mailer.fsu.edu. Syndrome. Internet Vet. Column.

Handayani, S. W. 2009. Evaluasi Klinis Urolithiasis pada Kucing Jantan Lokal. Tesis. Fakultas Kedokteran Hewan. Universitas Gadajah Mada. Yogyakarta. Koesharyono, C. 2008. Penanganan Kasus Urolitiasis Pada Anjing. Available from URL : http://www.anjingkita.com/Penanganan_Kasus_Urolitiasis_ Pada_Anjing.html. Cited 05/01/2012. Little, S. E. 2012. The Cat: Clinical Medicine and Management. Elsevier. Missouri. Pp 992-1004. Nash, H. 2008. Urin Crystals and Bladder Stones in Cats: Formation, Diet and other Treatment. Available from URL : http://www.peteducation.com /article.cfm?c=1+2243+2244&aid=2660.html. Cited 05/01/2012. Nelson, R.W. and Couto, C.G. 2003. Small Animal Internal Medicine 3rd Edition. Mosby Inc. Missoury. London. Norsworthy, G. D. 2011. The Feline Patient 4th ed. Blackwell Publishing Ltd. New York. Pp 538-541. Pinney C.C. 2009. Feline Lower Urinary Tract Disease. Available from URL : http://maxshouse.com/feline_urological_syndrome_fus.html. Cited 05/01/2012. Polzin, D. J. 2011. Nephrology and Urology of Small Animals : Canine and feline urolithiasis: diagnosis, treatment, and prevention. Wiley-Blackwell. London. Pp 687-709.

30

Purnamaningsih, H., dan Indarjulianto, S. 2011. Feline Urologic Syndrome (Urolithiasis) dan Penanganannya. Materi dan Kuliah Penyegaran. Fakultas Kedokteran Hewan. Universitas Gadajah Mada. Yogyakarta. Purnomo, B. B. 2009. Dasar-Dasar Urologi. Edisi II. Fakultas Kedokteran. Universitas Brawijaya. Malang. Hostutler, R. A., Chew, D. J., DiBartola, S. P. 2005. Recent Concepts in Feline Lower Urinary Tract Disease. Vet Clin Small Anim 35:147170. Amma, S. T., Sheeja, V.M., Rajankutty, K., Martin, J. K. D., Pillai, U. N. 2011. Obstructive urolithiasis in Dogs : Advances in Diagnosis and Management. JIVA 9:56-59. Wael, M. K. 2012. Clinical Survey and Selection of Therpeutic Approach for Emergent Feline Urological Syndrome. Life Science Journal 9:151-156.

31