LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN CONGESTIF HEART FAILURE (CHF) DI RUANG DAHLIA 3 RSUP DR SARDJITO

YOGYAKARTA

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah

Disusun oleh: Dita Hanna Febriani !"#$%&!#"KU"'3( !

PROGRA) STUDI IL)U KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNI*ERSITAS GADJAH )ADA YOGYAKARTA # '(

Gagal Jantung Kongestif !"#$ %& Pengertian Gagal 'antung adalah ketidakmampuan 'antung untuk memompa darah (ang adekuat untuk memenuhi ke)utuhan 'aringan akan oksigen dan nutrisi Brunner * Suddarth+ ,--,$& Definisi lain men(e)utkan )ahwa gagal 'antung adalah suatu keadaan patofisiologis adan(a kelainan fungsi 'antung )eraki)at 'antung gagal memompakan darah untuk memenuhi ke)utuhan meta)olisme 'aringan dan atau kemampuann(a han(a ada kalau disertai peninggian tekanan pengisian .entrikel kiri Sur(adipra'a+ /001$& Gagal 'antung sering dise)ut gagal 'antung kongestif& 2stilah gagal 'antung kongestif paling sering digunakan kalau ter'adi gagal 'antung sisi kiri dan sisi kanan& B& 3tiologi /& Kelainan otot 'antung Gagal 'antung paling sering ter'adi pada penderita kelainan otot 'antung+ men(e)a)kan menurunn(a kontraktilitas 'antung& Kondisi (ang mendasari pen(e)a) kelainan fungsi otot men4akup atherosklerosis koroner+ hipertensi arterial+ dan pen(akit otot degeneratif atau inflamasi& Atherosklerosis koroner : mengaki)atkan disfungsi miokardium karena terganggun(a aliran darah ke otot 'antung& Ter'adi hipoksia dan asidosis aki)at penumpukan asam laktat$& 2nfark miokard mendahului ter'adin(a gagal 'antung& Hipertensi sistemik/pulmonal peningkatan afterload$: meningkatkan )e)an ker'a 'antung dan pada gilirann(a mengaki)atkan hipertrofi sera)ut otot 'antung& 3fek hipertrofi miokard dapat dianggap se)agai mekanisme kompensasi karena akan meningkatkan kontraktilitas 'antung& Tetapi untuk alasan (ang tidak 'elas+ hipertrofi otot 'antung tadi tidak dapat )erfungsi se4ara normal+ dan akhirn(a ter'adi gagal 'antung& Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif: )erhu)ungan dengan gagal 'antung karena kondisi ini se4ara langsung merusak sera)ut 'antung+ men(e)a)kan kontraktilitas menurun& ,& Pen(akit 'antung lain Mekanisme (ang )iasan(a terli)at men4akup gangguan aliran darah melalui 'antung misal: stenosis katu) semiluner$+ ketidakmampuan 'antung untuk mengisi darah kematian sel 'antung- )iasan(a

misal: tamponade peri4ardium+ perikarditis konstriktif+ atau stenosis katup %5$+ pengosongan 'antung a)normal missal: insufisiensi katu) %5$& Peningkatan hipertensi mendadak afterload aki)at meningkatn(a tekanan darah sistemik miokardial& 8& #aktor sistemik #aktor (ang )erperan dalam perkem)angan dan )eratn(a gagal 'antung: a& Meningkatn(a la'u meta)olisme missal: demam+ tirotoksikosis$+ hipoksia+ dan anemia memerlukan peningkatan 4urah 'antung untuk memenuhi ke)utuhan oksigen sistemik& "ipoksia dan anemia 'uga dapat menurunkan suplai oksigen ke 'antung& )& %sidosis respiratorik atau meta)oli4$ dan a)normalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas 'antung& 4& Disritmia 'antung (ang dapat ter'adi dengan sendirin(a atau se4ara sekunder aki)at gagal 'antung menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi 'antung& !& Manifestasi Klinik Tanda dominan gagal 'antung adalah meningkatn(a .olume intra.askuler& Kongesti 'aringan ter'adi aki)at tekanan arteri dan .ena (ang meningkat aki)at turunn(a 4urah 'antung pada kegagalan 'antung& Peningkatan tekanan .ena pulmonalis dapat mengaki)atkan 4airan mengalir dari kapiler paru ke al.eoli+ aki)atn(a ter'adi edema paru+ (ang dimanifestasikan dengan )atuk dan nafas pendek& Meningkatn(a tekanan .ena sistemik dapat mengaki)atkan edema perifer umum dan penam)ahan )erat )adan& Turunn(a 4urah 'antung pada gagal 'antung dimanifestasikan se4ara luas karena darah tidak dapat men4apai 'aringan dan organ perfusi rendah$ untuk men(ampaikan oksigen (ang di)utuhkan& Be)erapa efek (ang )iasan(a tim)ul aki)at perfusi rendah adalah pusing+ konfusi+ kelelahan+ tidak toleran terhadap latihan dan panas+ ekstremitas dingin+ dan keluaran urine )erkurang oliguri$& Takanan perfusi gin'al menurun+ mengaki)atkan pelepasan rennin dari gin'al+ (ang pada gilirann(a akan men(e)a)kan sekresi aldosteron+ retensi natrium dan 4airan+ serta peningkatan .olume intra.askuler& D& Klasifikasi

6Maligna7$ dapat men(e)a)kan gagal 'antung meskipun tidak ada hipertrofi

G%G%9 J%NTUNG K2:2 Kongesti paru menon'ol pada gagal .entrikel kiri+ karena .entrikel kiri tidak mampu memompa darah (ang dating dari paru& Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru men(e)a)kan 4airan terdorong ke 'aringan paru& Manifestasi klinik (ang dapat ter'adi meliputi dispnu+ )atuk+ mudah lelah+ takikardi dengan )un(i 'antung S8+ ke4emasan dan kegelisahan& Dispnu: ter'adi aki)at penim)unan 4airan dalam al.eoli (ang mengganggu pertukaran gas& Dispnu )ahkan dapat ter'adi saat istirahat atau di4etuskan oleh gerakan (ang minimal atau sedang& Dapat ter'adi orthopnu+ kesulitan )ernafas saat )er)aring& Be)erapa pasien han(a mengalami orthopnu pada malam hari+ kondisi ini dise)ut paro;(smal no4turnal dispnu PND$& "al ini ter'adi apa)ila pasien (ang se)elumn(a duduk lama dengan posisi kaki dan tangan di )awah+ pergi )er)aring ke tempat tidur& Setelah )e)erapa 'am 4airan (ang tertim)un diekstremitas (ang se)elumn(a )erada di )awah mulai dia)sor)si+ dan .entrikel kiri (ang sudah terganggu tidak mampu mengosongkan peningkatan .olume dengan adekuat& %ki)atn(a tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan le)ih lan'ut 4airan )erpindah ke al.eoli& Batuk (ang )erhu)ungan dengan gagal .entrikel kiri )isa kering dan tidak produktif+ tetapi (ang tersering adalah )atuk )asah+ (aitu )atuk (ang menghasilkan sputum )er)usa dalam 'umlah )an(ak+ (ang kadang disertai dengan )er4ak darah& Mudah lelah+ ter'adi aki)at 4urah 'antung (ang kurang+ (ang mengham)at 'aringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunn(a pem)uangan hasil sisa kata)olisme& Juga ter'adi aki)at meningkatn(a energi (ang digunakan untuk )ernafas dan insomnia (ang ter'adi aki)at distress pernafasan dan )atuk& Kegelisahan dan ke4emasan ter'adi aki)at gangguan oksigenasi 'aringan+ stress aki)at kesakitan )ernafas dan pengetahuan )ahwa 'antung tidak )erfungsi dengan )aik& Begitu ter'adi ke4emasan+ )isa 'uga ter'adi dispnea& G%G%9 J%NTUNG K%N%N Bila .entrikel kanan gagal+ (ang menon'ol adalah kongesti .is4era dan 'aringan perifer& "al ini ter'adi karena sisi kanan 'antung tidak mampu mengosongkan .olume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakomodasi semua darah (ang se4ara normal kem)ali dari sirkulasi .ena& Manifestasi klinis (ang tampak meliputi: edema ekstremitas )awah edema dependen$+ (ang )iasan(a merupakan pitting edema+

pertam)ahan )erat )adan+ hepatomegali+ distensi .ena leher+ asites+ anore;ia+ nausea+ nokturia dan lemah& 3dema dimulai pada kaki dan tumit edema dependen$ dan se4ara )ertahap )ertam)ah ke atas tungkai+ paha+ dan akhirn(a ke genitalia eksterna dan tu)uh )agian )awah& Pitting edema+ adalah adalah edema (ang akan tetap 4ekung )ahkan setelah penekanan ringan dengan u'ung 'ari+ )aru 'elas terlihat setelah ter'adi retensi 4airan paling tidak se)an(ak <+= kg /- l)$& "epatomegali+ dan n(eri tekan pada kuadran kanan atas a)domen ter'adi aki)at pem)esaran .ena di hepar& Bila proses ini )erkem)ang+ maka tekanan dalam pem)uluh portal meningkat sehingga 4airan terdorong keluar rongga a)domen+ suatu kondisi (ang dinamakan asites& %sites ini dapat men(e)a)kan tekanan pada diaprahma dan distress pernafasan& %noreksia hilangn(a selera makan$ dan nausea ter'adi aki)at pem)esaran .ena dan stasis .ena di dalam rongga a)domen& Nokturia+ atau rasa ingin ken4ing pada malam hari+ ter'adi karena perfusi renal didukung oleh posisi penderita pada saat )er)aring& Diuresis ter'adi paling sering pada malam hari karena 4urah 'antung akan mem)aik dengan istirahat& 9emah (ang men(ertai gagal 'antung sisi kanan dise)a)kan karena menurunn(a 4urah 'antung+ gangguan sirkulasi+ dan pem)uangan produk samah kata)olisme (ang tidak adekuat dari 'aringan&

Grade gagal 'antung menurut New >ork "eart %sso4iation+ ter)agi dalam < kelainan fungsional : 2& Tim)ul sesak pada aktifitas fisik )erat 22& Tim)ul sesak pada aktifitas fisik sedang 222& Tim)ul sesak pada aktifitas fisik ringan 25& Tim)ul sesak pada aktifitas fisik sangat ringan ? istirahat 3& Patofisiologi Jika ter'adi gagal 'antung+ tu)uh mengalami )e)erapa adaptasi )aik pada 'antung dan se4ara sistemik& Jika stroke .olume kedua .entrikel )erkurang oleh karena penekanan kontraktilitas atau afterload (ang sangat meningkat+ maka .olume dan tekanan pada akhir diastolik dalam kedua ruang 'antung akan meningkat& 2ni akan meningkatkan

pan'ang sera)ut miokardium akhir diastolik+ menim)ulkan waktu sistolik men'adi singkat& Jika kondisi ini )erlangsung lama+ ter'adi dilatasi .entrikel & !ardia4 output pada saat istirahat masih )isa )aik+ tapi peningkatan tekanan diastolik (ang )erlangsung lama ?kronik akan di'alarkan ke kedua atrium dan sirkulasi pulmoner dan sirkulasi sitemik& %khirn(a tekanan kapiler akan meningkat (ang akan men(e)a)kan transudasi 4airan dan tim)ul edema paru atau edema sistemik& Penurunan 4ardia4 output+ terutama 'ika )erkaitan dengan penurunan tekanan arterial atau penurunan perfusi gin'al+ akan mengakti.asi )e)erapa sistem saraf dan humoral& Peningkatan akti.itas sistem saraf simpatis akan mema4u kontraksi miokardium+ frekuensi den(ut 'antung dan .ena @ peru)ahan (ang terkhir ini akan meningkatkan .olume darah sentral&(ang selan'utn(a meningkatkan preload& Meskipun adaptasi A adaptasi ini diran4ang untuk meningkatkan 4ardia4 output+ adaptasi itu sendiri dapat mengganggu tu)uh& Bleh karena itu + takikardi dan peningkatan kontraktilitas miokardium dapat mema4u ter'adin(a iskemia pada pasien A pasien dengan pen(akit arteri koroner se)elumn(a dan peningkatan preload dapat memper)uruk kongesti pulmoner& %kti.asi sitem saraf simpatis 'uga akan meningkatkan resistensi perifer @adaptasi ini diran4ang untuk mempertahankan perfusi ke organ A organ .ital+ tetapi 'ika akti.asi ini sangat meningkatmalah akan menurunkan aliran ke gin'al dan 'aringan& :esitensi .askuler perifer dapat 'uga merupakan determinan utama afterload .entrikel+ sehingga akti.itas simpatis )erle)ihan dapat meningkatkan fungsi 'antung itu sendiri& Salah satu efek penting penurunan 4ardia4 output adalah penurunan aliran darah gin'al dan penurunan ke4epatan filtrasi glomerolus+ (ang akan menim)ulkan retensi sodium dan 4airan& Sitem rennin A angiotensin C aldosteron 'uga akan terakti.asi+ menim)ulkan peningkatan resitensi .askuler perifer selan'utnta dan penigkatan afterload .entrikel kiri se)agaimana retensi sodium dan 4airan& Gagal 'antung )erhu)ungan dengan peningkatan kadar arginin .asopresin dalam sirkulasi (ang meningkat+ (ang 'uga )ersifat .asokontriktor dan pengham)at ekskresi 4airan& Pada gagal 'antung ter'adi peningkatan peptida natriuretik atrial aki)at peningkatan tekanan atrium+ (ang menun'ukan )ahwa disini ter'adi resistensi terhadap efek natriuretik dan .asodilator& Se4ara ringkas dapat dilihat pada )agan )erikut:

Peningkatan regangan miokard + "ipertropi + Penurunan kontraksi 'antung penurunan kardiak output neurohormonal )eker'a retensi 4airan dan Na Pe,an proload PeDan tekanan pengisian .entrikel
Gagal Jantung

.asokontriksi pem)uluh darah Pe,an afterload

Gagal .entrikel kiri !urah 'antung

Gagal .entrikel kanan !urah 'antung

Tekanan akhir diastole Tekanan atrium kiri Tekanan .ena pulmonalis 3dema paru+ ter'adi peningkatan tekanan pulmonalis Sistolik o.erload kanan tandaCtanda klinis: Takikardi pada karena %rteri

Tekanan akhir diastole

Tekanan atrium kanan

5ena sistemik %sites "epatomegali

.entrikel

TandaCtanda klinis : 3dema di kedua tungkai %sites "epato?splenomegali

Dispnea?sesak napas Sianosis+ Perfusi 'aringan turun

J5P Perfusi 'aringan

#& Pemeriksaan Penun'ang a$ hitung darah dapat menun'ukan anemia + merupakan suatu pen(e)a) gagal 'antung output tinggi dan se)agai faktor eksaser)asi untuk )entuk disfunsi 'antung lainn(a )$ pemeriksaan )iokimia untuk menun'ukan insufiensi gin'al 4$ tes fungsi gin'al untuk menentukan apakah gagal 'antung ini )erkaitan dengan aEotemia prerenal d$ pemeriksaan elektrolit untuk mengungkap akti.itas neuroendokrin e$ fungsi tiroid pada pasien usia lan'ut harus dinilai untuk mendeteksi tirotoksikosis atau mieksedema tersem)un(i f$ Pemeriksaan 3KG 3KG dapat mengungkapkan adan(a ta4hi4ardi+ hipertrofi )ilik 'antung dan iskemi 'ika dise)a)kan %M2$+ 3kokardiogram g$ :adiografi dada #oto tora; dapat mengungkapkan adan(a pem)esaran 'antung+ oedema atau efusi pleura (ang menegaskan diagnosa !"#& h$ %ngiografi radionuklir mengukur fraksi e'eksi .entrikel kiri dan memungkinkan analisis gerakan dinding regional i$ kateterisasi 'antung untuk menentukan pen(akit arteri koroner sekaligus luas (ang terkena& '$ Pemeriksaan 9a) meliputi : 3lektrolit serum (ang mengungkapkan kadar natrium (ang rendah sehingga hasil hemodelusi darah dari adan(a kele)ihan retensi air+ K+ Na+ !l+ Ureum+ gula darah& G& Penatalaksanaan Menurut prioritas ter)agi atas < kategori : /& Memper)aiki kontraksi miokard?perfusi sistemik ,& Menurunkan .olume 4airan (ang )erle)ihan 8& Men4egah ter'adin(a komplikasi Post Bp& <& Pengo)atan pem)edahan Komisurotomi$ =& Pendidikan kesehatan (ang men(angkut pen(akit+ prognosis+ o)atCo)atan serta pen4egahan kekam)uhan

#armakologi: /$ Digitalis& Digitalis meningkatkan kekuatan kontraksi 'antung dan memperlam)at frekuensi 'antung& %da )e)erapa efek (ang dihasilkan: peningkatan 4urah 'antung+ penurunan tekanan .ena dan .olume darah+ dan peningkatan diuresis (ang mengeluarkan 4airan dan mengurangi edema& %noreksia+ mual+ muntah adalah efek awal kera4unan digitalis& Dapat ter'adi peru)ahan irama 'antung+ )radikardia+ kontraksi .entrikel premature+ )igemini .entrikel den(ut normal dan premature saling )erganti$+ dan takikardi atrial paroksimal& Ge'ala lain kera4unan digitalis meliputi pandangan ka)ur+ kuning atau hi'au+ kelemahan+ pusing+ dan depresi mental& ,$ Terapi diureti4& Diureti4 di)erikan untuk mema4u ekskresi natrium dan air melalui gin'al& B)at ini tidak diperlukan )ila pasien )ersedia merespon pem)atasan akti.itas+ digitalis+ dan diit rendah natrium& Terapi diureti4 'angka pan'ang dapat men(e)a)kan hiponatremia kekurangan natrium dalam darah$ (ang mengaki)atkan lemah+ letih+ malaise+ kram otot+ dan den(ut nadi (ang ke4il dan 4epat& Pem)erian diureti4 dalam dosis )esar 'uga dapat mengaki)atkan hipokalemia kehilangan kalium dalam darah$ ditandai dengan den(ut nadi lemah+ suara 'antung men'auh+ hipertensi+ otot kendor+ penurunan reflek tendon+ dan kelemahan umum& 8$ Terapi .asodilator& B)atCo)at .asoaktif merupakan pengo)atan utama pada penatalaksanaan gagal 'antung& B)atCo)at ini memper)aiki pengosongan .entrikel dan peningkatan kapasitas .ena+ sehingga tekanan pengisian .entrikel kiri dapat diturunkan dan dapat di4apai penurunan dramatis kongesti paru dengan 4epat&

ASUHAN KEPERAWATAN /& Pengka'ian a$ %irwa( Batuk dengan atau tanpa sputum+ penggunaan )antuan otot pernafasan+ oksigen+ dll )$ Breathing : Dispnea saat aktifitas+ tidur sam)il duduk atau dengan )e)erapa )antal 4$ !ir4ulation : :iwa(at "T 2M akut+ GJK se)elumn(a+ pen(akit katu) 'antung+ anemia+ s(ok dll& Tekanan darah+ nadi+ frekuensi 'antung+ irama 'antung+ nadi api4al+ )un(i 'antung S8+ gallop+ nadi perifer )erkurang+ peru)ahan dalam den(utan nadi 'uguralis+ warna kulit+ ke)iruan punggung+ kuku pu4at atau sianosis+ hepar ada pem)esaran+ d$ %ktifitas?istirahat Keletihan+ insomnia+ n(eri dada dengan aktifitas+ gelisah+ dispnea saat istirahat atau aktifitas+ peru)ahan status mental+ tanda .ital )eru)ah saat )eraktifitas& e$ 2ntegritas ego : %nsietas+ stress+ marah+ takut dan mudah tersinggung f$ 3liminasi Ge'ala penurunan )erkemih+ urin )erwarna pekat+ )erkemih pada malam hari+ diare ? konstipasi g$ Makanana?4airan Kehilangan nafsu makan+ mual+ muntah+ penam)ahan BB signifikan& Pem)engkakan ekstremitas )awah+ diit tinggi garam penggunaan diureti4 distensi a)domen+ oedema umum+ dll h$ "(giene : Keletihan selama aktifitas perawatan diri+ penampilan kurang& i$ Neurosensori Kelemahan+ pusing+ lethargi+ peru)ahan perilaku dan mudah tersinggung& '$ N(eri?ken(amanan N(eri dada akutC kronik+ n(eri a)domen+ sakit pada otot+ gelisah

PATHWAY
Diastolik overload Sistolik overload COP Gagal kompensasi Gangguan miocard Penyakit lain

Gagal jantung Gagal jantung kanan Otak COP Ginjal Gagal jantung kiri

Gang. Pompa ventrikel kanan COP

%ekanan & vol. $k"ir diastolik Bendungan atrium kiri

Syncop e Fatique

iltrasi glomerulus

!$$

Oliguri

Bendungan atrium kanan Intoleransi aktifitas Bendungan vena jugularis !e luk aliran dara" ke sistemik !etensi (a

tekanan pulmonal

'ipertensi pulmonal

Oedema

J#P

A- DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG )UNGKIN )UNCUL .a/a .a0ien /en1an CHF /& ,& ke)utuhan B, 8& <& =& Pola nafas tidak efektif )&d& kelemahan Kele)ihan .olume 4airan )&d& gangguan mekanisme regulasi resiko infeksi )&d& tindakan in.asi.e Penurunan kardiak output )&d& infark miokardium 2ntoleransi aktifitas )&d& ketidakseim)angan suplai dan

No

Diagnosa keperawatan

Tu'uan dan Kriteria "asil

2nter.ensi

Peru)ahan output : struktur a)normal

4ardia4 NOC 2 turun )?d Pump 'antung !ardia4 3ffe4ti.eness !ir4ulator( status Tissue perfusion : peripheral 5ital Sign Status Kriteria Ha0i3 2 Menun'ukkan keadekuatan output 'antung ditun'ukkan dengan tekanan darah dan nadi normal+ nadi perifer kuat+ kemampuan untuk mentoleransi akti.itas tanpa dispneu+ sinkope dan n(eri dada Be)as dari efek samping pengo)atan (ang digunakan untuk men4apai keadekuatan output 'antung Men'elaskan tindakan dan peringatan pen(akit 'antung

NIC 2 !ardia4 !are 3.aluasi adan(a n(eri dada intensitas+lokasi+ durasi$ !atat adan(a disritmia 'antung !atat adan(a tanda dan ge'ala penurunan 4ardia4 putput Monitor status kardio.askuler Monitor status pernafasan (ang menandakan gagal 'antung Monitor a)domen se)agai indi4ator penurunan perfusi Monitor )alan4e 4airan Monitor adan(a peru)ahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap efek pengo)atan antiaritmia %tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi

akti.itas pasien Monitor adan(a d(spneu+ fatigue+ tekipneu dan ortopneu %n'urkan untuk menurunkan stress F34i/ )ana1e5ent Tim)ang popok?pem)alut 'ika diperlukan Pertahankan 4atatan intake dan output (ang akurat Pasang urin kateter 'ika diperlukan Monitor status hidrasi kelem)a)an mem)ran mukosa+ nadi adekuat+ tekanan darah ortostatik $+ 'ika diperlukan Monitor hasil l%) (ang sesuai dengan retensi 4airan BUN + "mt + osmolalitas urin $ Monitor status hemodinamik termasuk !5P+ M%P+ P%P+ dan P!FP Monitor .ital sign sesuai indikasi pen(akit Monitor indikasi retensi ? kele)ihan 4airan 4ra4les+ !5P + edema+ distensi .ena leher+ asites$ Monitor )erat pasien se)elum dan setelah dialisis Ka'i lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan ? 4airan dan hitung intake kalori harian Kola)orasi dengan dokter untuk pem)erian terapi 4airan sesuai program Monitor status nutrisi Kola)orasikanpem)erian 4airan 25

 Kola)orasi pem)erian diuretik sesuai program Berikan 4airan 25 pada suhu ruangan Dorong masukan oral Berikan penggantian nesogatrik sesuai output Dorong keluarga untuk mem)antu pasien makan Tawarkan sna4k 'us )uah+ )uah segar $ Batasi masukan 4airan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na G /8- m3H?l Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit Kola)orasi dokter 'ika tanda 4airan )erle)ih mun4ul me)uruk %tur kemungkinan tranfusi Persiapan untuk tranfusi #luid Monitoring Tentukan riwa(at 'umlah dan tipe intake 4airan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seim)angan 4airan "ipertermia+ terapi diuretik+ kelainan renal+ gagal 'antung+ diaporesis+ disfungsi hati+ dll $ Monitor )erat )adan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BPG":+ dan :: Monitor tekanan darah orthostatik dan peru)ahan irama 'antung Monitor parameter

hemodinamik infasif !atat se4ara akutar intake dan output Monitor mem)ran mukosa dan turgor kulit+ serta rasa haus !atat monitor warna+ 'umlah dan Monitor adan(a distensi leher+ rin4hi+ eodem perifer dan penam)ahan BB Monitor tanda dan ge'ala dari odema Beri 4airan sesuai keperluan Kola)orasi pem)erian o)at (ang dapat meningkatkan output urin 9akukan hemodialisis )ila perlu dan 4atat respons pasien *ita3 Si1n )6nit6rin1 Monitor TD+ nadi+ suhu+ dan :: !atat adan(a fluktuasi tekanan darah Monitor 5S saat pasien )er)aring+ duduk+ atau )erdiri %uskultasi TD pada kedua lengan dan )andingkan Monitor TD+ nadi+ ::+ se)elum+ selama+ dan setelah akti.itas Monitor kualitas dari nadi Monitor adan(a pulsus paradoksus Monitor adan(a pulsus alterans Monitor 'umlah dan irama 'antung Monitor )un(i 'antung Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru

 Monitor pola pernapasan a)normal Monitor suhu+ warna+ dan kelem)a)an kulit Monitor sianosis perifer Monitor adan(a 4ushing triad tekanan nadi (ang mele)ar+ )radikardi+ peningkatan sistolik$ 2dentifikasi pen(e)a) dari peru)ahan .ital sign , Kele)ihan .olume 4airan NOC 2 )?d akumulasi 4airan 3le4trolit and a4id )ase edema$ )alan4e #luid )alan4e "(dration Kriteria Ha0i32 Ter)e)as dari edema+ efusi+ anaskara Bun(i nafas )ersih+ tidak ada d(spneu?ortopneu Ter)e)as dari distensi .ena 'ugularis+ reflek hepato'ugular I$ Memelihara tekanan .ena sentral+ tekanan kapiler paru+ output 'antung dan .ital sign dalam )atas normal Ter)e)as dari kelelahan+ ke4emasan atau ke)ingungan Men'elaskani ndikator kele)ihan 4airan NIC 2 F34i/ 5ana1e5ent Tim)ang popok?pem)alut 'ika diperlukan Pertahankan 4atatan intake dan output (ang akurat Pasang urin kateter 'ika diperlukan Monitor hasil l%) (ang sesuai dengan retensi 4airan BUN + "mt + osmolalitas urin $ Monitor status hemodinamik termasuk !5P+ M%P+ P%P+ dan P!FP Monitor .ital sign Monitor indikasi retensi ? kele)ihan 4airan 4ra4les+ !5P + edema+ distensi .ena leher+ asites$ Ka'i lokasi dan luas edema Monitor masukan makanan ? 4airan dan hitung intake kalori harian Monitor status nutrisi Berikan diuretik sesuai interuksi Batasi masukan 4airan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na G /8- m3H?l Kola)orasi dokter 'ika tanda 4airan )erle)ih mun4ul

mem)uruk

F34i/ )6nit6rin1 Tentukan riwa(at 'umlah dan tipe intake 4airan dan eliminaSi Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seim)angan 4airan "ipertermia+ terapi diuretik+ kelainan renal+ gagal 'antung+ diaporesis+ disfungsi hati+ dll $ Monitor )erat )adan Monitor serum dan elektrolit urine Monitor serum dan osmilalitas urine Monitor BP+ ":+ dan :: Monitor tekanan darah orthostatik dan peru)ahan irama 'antung Monitor parameter hemodinamik infasif !atat se4ara akutar intake dan output Monitor adan(a distensi leher+ rin4hi+ eodem perifer dan penam)ahan BB Monitor tanda dan ge'ala dari odema 8 2ntoleransi akti.itas )?d NOC 2 im)alan4e suplai oksigen 3nerg( 4onser.ation dengan ke)utuhan Self !are : %D9s Kriteria Ha0i3 2 Berpartisipasi dalam akti.itas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah+ nadi dan :: Mampu melakukan akti.itas sehari hari %D9s$ NIC 2 Ener17 )ana1e5ent A8ti9it7 T:era.7 Kola)orasikan dengan Tenaga :eha)ilitasi Medik dalammeren4anakan progran terapi (ang tepat& Bantu klien untuk mengidentifikasi akti.itas (ang mampu dilakukan Bantu untuk memilih akti.itas konsisten

se4ara mandiri

(angsesuai dengan kemampuan fisik+ psikologi dan so4ial Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sum)er (ang diperlukan untuk akti.itas (ang diinginkan Bantu untuk mendpatkan alat )antuan akti.itas seperti kursi roda+ krek Bantu untu mengidentifikasi akti.itas (ang disukai Bantu klien untuk mem)uat 'adwal latihan diwaktu luang Bantu pasien?keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam )erakti.itas Sediakan penguatan positif )agi (ang aktif )erakti.itas Bantu pasien untuk mengem)angkan moti.asi diri dan penguatan Monitor respon fisik+ emosi+ so4ial dan spiritual