BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS ILMU KOMPUTER

TEKNOLOGI INFORMASI
UNIVERSITAS GUNADARMA
2010 2011
FORMULIR PENDAFTARAN
DATA PRIBADI
NAMA LENGKAP
:

JABATAN : ...
NPM
: ......
4x6
FAKULTAS / JURUSAN
: ............../
....
ASAL KAMPUS
:
DEPOK
KALIMALANG
JENJANG PENDIDIKAN :
DIPLOMA 3
STRATA 1
TEMPAT TANGGAL LAHIR
: ..
..
JENIS KELAMIN: PRIA / WANITA
AGAMA : ......
ALAMAT RUMAH
: ....
..
.
..
...
....
KODE POS : ...
.
ALAMAT KOST
: .......
....
....
.
NO.TELP / HP
: ...../
.
E-MAIL / FACEBOOK
: .....

PENGALAMAN ORGANISASI
:
1. .
2. .
3. .
PRESTASI DALAM ORGANISASI :
1. .
2. .
3. .

ALASAN MENGAJUKAN DIRI

Mengapa saudara/i mengajukan diri, berikan alasan-alasan kuat :
............................................................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................................................
.................
............................................................................................................................................................................
.................
Sekretariat : Gedung PUSGIWA Kampus E53 Universitas Gunadarma
Jl. Akses UI Kelapa Dua Cimanggis - Depok
Telp. 085691707235 / 021-91906800

website : bem.gunadarma.ac.id/fik

BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS ILMU KOMPUTER
TEKNOLOGI INFORMASI
UNIVERSITAS GUNADARMA
2010 2011
Semua data/keterangan tersebut saya buat dengan jujur dan benar, dan apabila dikemudian hari
diketahui data/keterangan tersebut tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi
penghentian anggota.

Depok,

2010

Mengetahui

(....)
Ketua Umum BEM FIKTI

(.)
Pemohon

Sekretariat : Gedung PUSGIWA Kampus E53 Universitas Gunadarma

Jl. Akses UI Kelapa Dua Cimanggis - Depok
Telp. 085691707235 / 021-91906800

website : bem.gunadarma.ac.id/fik