REFLEKSI KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama Umur Pekerjaan Alamat Agama Suku Status

: Tn. Loris : 35 tahun : Petani : Desa Dombu : Kristen : Kaili : Sudah Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

A. Keluhan Utama (Alloanamnesis) Mengamuk

B. Riwayat Gangguan Sekarang (Alloanamnesis) Pasien baru masuk dengan keluhan sering mengamuk saat di rumah, suka melempar rumah tetangga dan melempar orang dengan batu. Pasien juga sering berjalan jauh jika dibiarkan diluar rumah. Keluhan seperti ini dirasakan sudah 1 tahun terakhir dan memburuk 1 hari sebelum masuk RS. Keluhan mengamuk biasanya muncul saat terjadi pertengkaran dengan istri pasien. Pasien sering berfikir bahwa istrinya menyukai laki-laki lain, yang sebenarnya tidak ada. Pasien juga tidak suka dengan tetangganya karena selalu beranggapan bahwa tetangganya tersebut suka merendahkan diri pasien dan keluarga pasien. Sedangkan sebenarnya, tetengga pasien orang yang baik dan senang bersosialisasi. Jika anggapan atau fikiran pasien tersebut dibantah, pasien akan menjadi marah dan mengamuk. 0

Pasien sering mengeluhkan perasaan-perasaan tersebut disertai tingkah laku yang suka mengamuk. Pasien tidak pernah bercerita bahwa pernah mendengar suara-suara aneh, seperti meledek-ledek, memerintahkan sesuatu, atau suara yang berkomentar terhadap kehidupannya. Pasien juga tidak pernah bercerita bahwa pernah melihat hal-hal yang aneh. Selama menderita keluhan seperti ini pasien menjadi kurang nafsu makan dan tidak bisa tidur.

C. Riwayat penyakit sebelumnya 1. Riwayat Psikiatri Sebelumnya Saat kecil ayah pasien meninggal, tidak di tahu penyebabnya, dan pasien tidak begitu kenal dengan ayah kandungnya karena umurnya masih 4 tahun. Setelah kejadian tersebut ibunya menikah kembali dengan seorang pria. Semenjak itu, setelah pasien sekolah, pasien sering di ledeki oleh teman-temannya bahwa pasien hanya punya ayah tiri. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Herediter Hipertensi Diabetes Mellitus Epilepsi Trauma Kepala : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif Pasien sering meminum minuman beralkohol, teteapi tidak pernah menggunakan obat-obatan terlarang. D. Riwayat kehidupan pribadi 1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan Ibu pasien sehat dan persalinan ditolong oleh bidan. Selama bayi, mendapatkan ASI sampai 6 bulan 2. Riwayat Masa Kanak-kanak (1-11 Tahun) Usia 5 tahun anak mulai sekolah TK dan dilanjutkan hanya sampai jenjang pendidikan SD. Pasien diperlakukan sebagaimana mestinya dan 1

tidak pernah mendapatkan kekerasan fisisk maupun mental oleh orang tua. 3. Riwayat Masa Kanak Akhir dan Remaja Saat remaja pasien mulai bekerja sebagai buruh pengangkut pasir, dan dijalani sudah 5 tahun. Pasien menikah usia 28 tahun. 4. Riwayat Masa dewasa Saat dewasa pasien bekerja sebagai seorang petani. Pasien sudah sangat ingin mempunyai anak tetapi belum di karuniai anak. 5. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke 4 dari 7 bersaudara 6. Riwayat Premorbid Sebelum sakit pasien rajin bekerja, taat dalam beribadah, dan suka bergaul.

III. PEMERIKSAAN FISIS A. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan B. Status Internus Berdasarkan keadaan umum, pasien tampak sakit sedang, kesadaran komposmentis. Berdasarkan pemeriksaan thoraks, abdomen, urogenitalia, dan ekstremitas, hasil kesan dalam batas normal. C. Status Neurologis GCS 15, gejala rangsang selaput otak (-), pupil isokor, refleks cahaya (+). Fungsi motorik kesan normal, refleks patologis (-). : 150/90 mmHg : 88 x/menit : 36.8 0C : 20 x /menit

IV. PEMERIKSAAN PSIKIATRI A. Deskripsi Umum Penampilan pasien tampak sesuai umur, dan berpakaian tidak rapi. Pasien terlihat gelisah, tetapi kesadaran baik (komposmentis). Sikap terhadap pemeriksa kadang kooperatif dan kadang apatis. B. Keadaan Afektif 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian afek C. Pembeciraan Spontan, berbicara banyak dan cepat, namun kadang sulit dimengerti isi pembicaraannya D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Pikiran 1. Proses dan bentuk pikir Asosiasi longgar 2. Isi pikir Waham paranoid. Sering berfikir kalu orang atau tetangga suka meremehkan diri dan keluarga pasien. F. Kognisi 1. Orientasi Waktu : Baik Tempat : Baik Orang : Baik 2. Daya Ingat Jangka segera Jangka baru : Sulit dinilai : Sulit dinilai 3 : (-) : (-) : (-) : (-) : Sulit dinilai : Tumpul : Tidak serasi

Jangka menengah : Sulit dinilai G. Daya Nilai H. Tilikan : Terganggu : Tilikan derajat 1 (Pasien tidak menyadari kalau dirinya sakit) I. Taraf dapat dipercaya : Secara keseluruhan pasien cukup dapat dipercaya.

V. DISKUSI DAN ANALISIS Masalah pasien : Pasien suka marah-marah dan mengamuk seperti ini dirasakan sudah 1 tahun Pasien sering berfikir bahwa istrinya menyukai laki-laki lain Pasien juga tidak suka dengan tetangganya karena selalu beranggapan bahwa tetangganya tersebut suka merendahkan diri pasien dan keluarga pasien Pasien menjadi kurang nafsu makan dan tidak bisa tidur.

Dari riwayat gangguan didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis yaitu sering marah-marah dan mengamukmengamuk dan mendengar serta melihat hal yang aneh yang tidak berkaitan dengan hal yang nyata. Pasien juga sering merasa curiga pada istri dan tetangga. Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan adanya perubahan perilaku pada diri pasien diantaranya gelisah. Keluhan ini dirasakan sejak 1 tahun terakhir dan semakin memberat 2 hari SMRS. Ditemukan juga adanya waham kejaran atau waham paranoid. Berdasarkan gejala tersebut, maka diagnosa yang diajukan adalah Skizoafrenia Paranoid.

Kriteria penentuan diagnosis dalam kasus ini, dapat ditegakkan menurut pedoman diagnostik PPDGJ-III yaitu : 4

Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Sebagai tambahan : Waham yang menonjol (Waham kejaran atau waham paranoid) Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan.

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Skizofrenia paranoid : Pasien merupakan orang yang terbuka, senang

bersosialisasi, dan tekun Aksis III Aksis IV Aksis V : Tidak ada diagnosis aksis III : Tidak ada diagnosis aksis III : GAF 30-21 (Disabilitas berat dalam komunikasi dan daya

nilai, tidak mampu berfungsi hampir diseluruh bidang

VII. MANAGEMENT

Farmakoterapi Haloperidol 5 mg dan Triheksifenidil 2 mg dalam kapsul Psikoterapi a) Psikoterapi Suportif b) Terapi Prilaku c) Terapi Kognitif Chlorpromazine 100 mg 2x1 0-1-1

VIII. PROGNOSIS Dubia et malam