Anda di halaman 1dari 29

TUGAS BIOFARMASI DAN FARMAKOKINETIK KLINIK

Therapeutic Drug Monitong (TDM) : Quinidine

Disusun oleh : Okky Sri Purwanti Yudithia Nurhaifa Iin Febrianti S. 260112130014 260112130032 260112130050

PROGRAM PROFESI APOTEKER FAKULTAS FARMASI UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

QUINIDIN
I. Tinjauan Umum Quinidin merupakan obat anti artimia. Aritmia didefinisikan sebagai hilangnya ritme jantung terutama ketidakteraturan pada detak jantung. Sistem klasifikasi obat antiaritmia yang sering digunakan adalah system yang diusulkan oleh Vaugham Williams dimana quinidin termasuk golongan antiaritmia kelas IA. Pada umumnya, obat tipe I dapat dikatakan sebagai bloker saluran natrium. Obat tipe IA menurunkan kecepatan konduksi, memperlambat refraktori dan menurunkan impuls otomatis dari jaringan konduksi yang tergantung natrium (normal atau sakit). Tipe IA ini merupakan antiaritmia dengan spektrum yang luas. Efektif untuk supraventrikular dan aritmia ventricular (Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia, 2008). Dosis quinidin yang dibutuhkan untuk mencapai rentang terapetik pada kadar serumnya tergantung pada formulasi obat, umur pasien, variabilitas pada absorpsi dan metabolisme, dan laju eliminasinya yang bervariasi antara umur, fungsi jantung dan fungsi hati. Hal ini perlu diperhatikan karena quinidine memiliki rentang terapetik yang sempit, yaitu 1.5-5 g/mL. Oleh karena itu, proses TDM melalui pengukuran konsentrasi quinidin dalam serum dibutuhkan untuk mengoptimalkan dosis terapi dalam rangka meningkatkan efisiensi farmakoterapi dan tingkat keamanan pengobatannya (Singh et al., 2012).

1.1 Struktur Kimia Quinidin adalah antimalaria skizontisida dan agen antiaritmia dengan aktivitas kelas 1a, merupakan d-isomer kina dan berat molekulnya adalah 324,43. Quinidin glukonat adalah garam glukonat dari quinidin, nama kimianya cinchonan-9-ol, 6'metoksi-, (9S) -, mono-D-glukonat, dengan rumus empiris C20H24N2O2C6H12O7, dan berat molekulnya adalah 520,58, dimana 62,3% adalah basa quinidin. struktur formulanya dapat dilihat pada gambar berikut :

(FDA, drugs.com)

1.2 Indikasi Farmakologi


-

Pengobatan malaria - injeksi quinidin glukonat diindikasikan untuk pengobatan falciparum. yang mengancam kehidupan pada malaria Plasmodium

Konversi atrial fibrilasi /flutter- injeksi quinidin glukonat juga diindikasikan (ketika efek terapi yang cepat diperlukan , atau ketika terapi oral tidak layak) sebagai alat untuk mengembalikan irama sinus normal pada pasien dengan gejala fibrilasi / flutter atrium yang gejalanya tidak cukup dikendalikan dengan tindakan yang mengurangi tingkat respon ventrikel. Jika penggunaan quinidin glukonat tidak mengembalikan irama sinus dalam waktu yang wajar, maka penggunaannya harus dihentikan.

Pengobatan aritmia ventrikel - injeksi glukonat quinidin juga diindikasikan untuk pengobatan aritmia ventrikel yang dipantau, seperti takikardia ventrikel berkelanjutan, yang dalam penilaian dokter yang mengancam nyawa. Karena efek proaritmia dari quinidin, penggunaannya pada aritmia ventrikel yang keparahannya lebih rendah umumnya tidak dianjurkan, dan pengobatan pasien dengan gejala ventrikel kontraksi prematur harus dihindari. Bila

memungkinkan, terapi harus dipandu oleh hasil stimulasi listrik terprogram dan/atau pemantauan Holter dengan olahraga. Obat antiaritmia (termasuk quinidin) belum terlihat untuk meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan aritmia ventrikel. 1.3 Profil Farmakokinetik

Setelah injeksi intramuskular quinidin glukonat, kadar serum puncak quinidin dicapai kurang dari dua jam. Waktu kadar mencapai puncak adalah identik dengan waktu yang diukur ketika garam quinidin diberikan secara oral. Volume distribusi quinidin biasanya 2-3 L/kg pada orang dewasa muda yang sehat, tapi dapat dikurangi sampai 0,5 L/kg pada pasien dengan gagal jantung kongestif , atau meningkat menjadi 3-5 L/kg pada pasien dengan sirosis hati. Pada konsentrasi 2-5 mg/L (6,5-16,2 umol/ L), fraksi quinidin terikat pada protein plasma (terutama untuk glikoprotein 1 - asam dan albumin) adalah 80-88 % pada orang dewasa dan anak remaja, tetapi lebih rendah pada wanita hamil, dan pada bayi dan neonatus mungkin serendah 50-70 %. Karena tingkat glikoprotein 1 asam meningkat sebagai respons terhadap stres, kadar serum total quinidin dapat sangat meningkat dalam kondisi seperti infark miokard akut, meskipun kandungan serum terikat (aktif) obat dapat tetap normal. Protein pengikat juga meningkat pada gagal ginjal kronis, tetapi tiba-tiba menurun menuju atau di bawah normal bila heparin diberikan untuk hemodialisis. Klirens quinidin biasanya berlangsung pada 3-5 mL/menit/kg pada orang dewasa, tetapi klirens pada pasien anak mungkin dua atau tiga kali lebih cepat. Waktu paruh eliminasi adalah sekitar 6-8 jam pada orang dewasa dan 3-4 jam pada pasien anak. Klirens quinidin tidak terpengaruh oleh sirosis hati sehingga peningkatan volume distribusi terlihat pada sirosis menyebabkan peningkatan proporsional dalam paruh eliminasi. Kebanyakan quinidin dieliminasi secara hepatik melalui kerja sitokrom P450IIIA4, ada beberapa metabolit dihidroksilasi yang berbeda, dan beberapa di antaranya memiliki aktivitas antiaritmia. Yang paling penting dari metabolit quinidin adalah 3 - hidroksi - quinidin (3HQ), kadar serum quinidin yang bisa ada pada pasien yang menerima dosis konvensional quinidin glukonat. Volume distribusi 3HQ tampaknya lebih besar dari quinidin, dan waktu paruh eliminasi 3HQ adalah sekitar 12 jam. Seperti diukur dengan efek antiaritmia pada hewan, oleh perpanjangan QTc pada sukarelawan manusia, atau dengan berbagai teknik in vitro, 3HQ memiliki setidaknya setengah aktivitas antiaritmia dari senyawa induk, sehingga mungkin

bertanggung jawab untuk sebagian kecil besar pengaruh quinidin glukonat dalam penggunaan kronis. Bila pH urine kurang dari 7, sekitar 20 % dari quinidin yang diberikan tidak berubah dalam urin, tapi fraksi ini turun untuk sedikitnya 5 % jika urin lebih basa. Klirens ginjal melibatkan kedua filtrasi glomerulus dan sekresi tubular aktif, dimoderatori oleh (tergantung pH) tubular reabsorpsi. Klirens ginjal bersih adalah sekitar 1 mL/menit/kg pada orang dewasa sehat. Ketika fungsi ginjal diperhitungkan, klirens quinidin tidak bergantung pada usia pasien. Tes kadar serum quinidin tersedia secara luas, tetapi hasil tes modern yang mungkin tidak konsisten dengan hasil dikutip dari literatur medis lama. Kadar serum quinidin yang dikutip dalam sisipan tersebut adalah yang berasal dari uji tertentu, baik menggunakan ekstraksi benzena atau (lebih disukai) kromatografi cair tekanan tinggi fase terbalik. Dalam sampel yang sesuai, tes yang kuno mungkin secara tak terduga telah memberikan hasil yang sebanyak dua atau tiga kali lebih tinggi. (FDA, drugs.com)

Penentuan Parameter Farmakokinetik (Bauer,2008; Robertson and Shilkofski .2005) Tabel 1 Kondisi penyakit yang menyebabkan perubahan farmakokinetik quinidin Kondisi Dewasa, fungsi hati normal Waktu Paruh 7 jam (rentang : 6-8 jam) Volume Distribusi 2.4 L/kg (rentang : 2-3 L/Kg) Keterangan

Quinidin memiliki rasio


ekstraksi hepatic moderate -30%, jadi aliran darah di hati, fraksi obat bebas dalam darah, dan klirens intrinsik merupakan faktor penting klirens. dalam 20% laju

Quinidin

dieliminasi dalam bentuk utuh di urin

Dewasa, sirosis hati

9 jam

3.8 L/Kg

Quinidin 80%

dimetabolisme oleh hati substrat enzim dan P-

mikrosomal menjadi

glikoprotein. Klirens obat total sirosis intrinsik menjadi meningkat tapi pada klirens Vd besar

menurun. lebih

karena penurunan alphaacid glycoprotein albumin dan oleh

produksi hati

yang

menurunkn

aktivitas pengikatan obat dalam plasma Dewasa, gagal hati 7 jam 1.7 L/kg Penurunan aliran darah ke hati menurunkan output cardiac dan menurunkan klirens menjadi akibat pengikatan

quinidin.
lebih

Vd sedikit

peningkatan asam

glikoprotein dengan obat dalam plasma. Dewasa, obesitas (>30% IBW) Sesuai dengan kondisi kesehatan pasien Sesuai dengan kondisi kesehatan pasien Dosis quinidin seharusnya didasarkan pada IBW

pasien dengan berat >30% melebihi IBW

1.4 TR (Therapeutic Range) Rentang konsentrasi terapeutik (TR) adalah 2-6 mg/L (6,2-18,5 umol/L) (FDA, drugs.com). Rentang konsentrasi terapeutik quinidin dalam plasma yang diterima adalah 2-5 g/mL (Drayer, et al., 1981; Meineke, et al., 1995).

1.5 Toxic Level Toksisitas dapat terjadi pada konsentrasi obat dalam plasma lebih tinggi dari 5-8 mg/L (Shargel & Yu, 2005). Dosis toksik quinidin diperkirakan 3-4 g (40-50 mg /kg) pada orang dewasa. Namun, dosis di atas 1 gram dapat menyebabkan gejala pada orang dewasa, terutama pada pasien gagal jantung kronik. Penggunaan bersamaan dengan obat antiaritmia kelas Ia lain (beta-blockers, antidepresan trisiklik), dapat menimbulkan toksisitas quinidin. Dosis toksis pada anak adalah 50-100 mg/kg.

1.6 ADR (Adverse Drug Reaction)


Quinidin telah digunakan selama bertahun-tahun, tetapi hanya sedikit data yang memperkirakan timbulnya berbagai reaksi yang merugikan. Reaksi samping yang paling sering dilaporkan secara konsisten yaitu pencernaan, termasuk diare, mual, muntah, dan heart-burn/esofagitis. Dalam salah satu penelitian terhadap 245 pasien rawat jalan dewasa yang menerima quinidin untuk menekan kontraksi ventrikel prematur, insiden reaksi obat yang merugikan dilaporkan seperti yang ditunjukkan pada tabel di bawah

Injeksi intramuskular quinidin glukonat biasanya diikuti dengan nyeri lokal sedang sampai parah. Beberapa pasien akan merasakan sakit nodul selama beberapa minggu. di tempat suntikan

Muntah dan diare dapat terjadi sebagai reaksi terisolasi pada tingkat terapeutik

quinidin, tetapi juga bisa menjadi tanda-tanda pertama cinchonism, sebuah sindrom
yang juga mungkin termasuk tinnitus, frekuensi tinggi gangguan pendengaran reversibel, tuli, vertigo, penglihatan kabur, diplopia, fotofobi, sakit kepala , kebingungan, dan delirium . Cinchonism merupakan tanda toksisitas quinidin kronis yang paling sering, tetapi dapat muncul pada pasien yang sensitif setelah dosis sedang tunggal. Beberapa kasus hepatotoksisitas, termasuk hepatitis granulomatosa, telah dilaporkan pada pasien yang menerima quinidin. Semua ini telah muncul selama beberapa minggu pertama terapi, dan sebagian besar dihentikan. Sindrom autoimun dan inflamasi yang terkait dengan terapi quinidin, termasuk demam, urtikaria, kemerahan, ruam eksfoliatif, bronkospasm, pneumonitis, ruam psoriasiform, pruritus dan limfadenopati, anemia hemolitik, vaskulitis, telah berkurang ketika quinidin

thrombocytopenic purpura, uveitis, angioedema, agranulositosis, sindrom sicca, arthralgia, mialgia, elevasi kadar serum enzim rangka-otot, dan gangguan menyerupai lupus eritematosus sistemik. Kejang, ketakutan, dan ataksia telah dilaporkan, tetapi tidak jelas bahwa ini tidak hanya hasil hipotensi dan karenanya hipoperfusi serebral. Reaksi psikotik akut telah dilaporkan saat dosis pertama quinidin, namun reaksi ini tampaknya sangat langka.

Reaksi merugikan lain yang kadang-kadang dilaporkan termasuk depresi, midriasis, persepsi warna terganggu, rabun senja, scotomata , neuritis optik, hilangnya bidang visual, fotosensitivitas , dan kelainan pigmentasi.

(FDA, drugs.com)

II.

Teknik TDM (Therapeutic Drug Monitoring) Idealnya, obat seharusnya dimonitoring ketika mencapai steady state,

namun dalam beberapa kasus, waktu sampling harus dipertimbangkan. Waktu sampling bervariasi pada beberapa obat. Untuk mengoptimalkan nilai konsentrasi, sampel darah harus diambil pada waktu tertentu (Abdelrahim, 2008). Keadaan steady state pada orang normal tercapai setelah 5 kali waktu paruh. Pada sebagian besar obat antiaritmia, pengambilan sampel dilakukan sebelum dosis terakhir (waktu palung) (Wang, 2007).

Sampel dapat berupa cairan biologis. Dalam pengumpulan sampel, klinisi memberikan label pada masing-masing bungkus/wadah dan menyegelnya. Label seharusnya dilengkapi dengan informasi: nomer indentitas, nama pasien, tanggal penerimaan sampel, jenis spesimen beserta jumlahnya.Sampel kemudian disimpan dalam lemari pendingin freezer sampai analisis dilakukan. Prosedur ini dilakukan bertujuan untuk memberikan rantai perlindungan/pengamanan sampel.

Beberapa hal yang perlu diperhitungkan dalam tahapan penyiapan sampel adalah: jenis dan sifat biologis sampel, fisikokimia dari sampel, serta tujuan analisis. Dengan demikian akan dapat merancang atau memilih metode penanganan sampel, jumlah sampel yang akan digunakan, serta memilih metode analisis yang tepat. Penanganan sampel perlu mendapat perhatian khusus, karena sampel adalah materi biologis, sehingga sedapat mungkin mencegah terjadinya penguraian dari analit. Pemilihan metode ekstraksi ditentukan juga oleh analisis yang akan

dilakukan, misal pada uji penapisan sering dilakukan ekstraksi satu tahap, dimana pada tahap ini diharapkan semua analit dapat terekstraksi. Ekstraksi satu tahap, misal menggunakan kromatografi lapis tipis dengan reaksi penampak bercak tertentu. Atau juga ekstraksi bertingkat metode Stas-Otto Gang untuk melalukan pemisahan analit berdasarkan sifat asam-basanya. Metode ekstraksi dapat berupa ekstraksi cair-cair, menggunakan dua pelarut yang terpisah, atau ekstraksi cairpadat. Prinsip dasar dari pemisahan ekstraksi cair-cair berdasarkan koefisien partisi dari analit pada kedua pelarut atau berdasarkan kelarutan analit pada kedua pelarut tersebut. Pada ekstraksi cair-padat analit dilewatkan pada kolom yang berisi adsorben fase padat (SPE, Si-Gel C-18, Extrelut, Bund Elut Certify, dll), kemudian dielusi dengan pelarut tertentu, biasanya diikuti dengan modifikasi pH pelarut. (Wirasuta, 2008).

Validasi Metode Analisis Syarat metode analisis yang digunakan dalam teknik TDM ialah handal, sensitif dan spesifik untuk obat yang akan diuji. Hal ini akan menentukan hubungan antara konsentrasi-efikasi-toksisitas. Pengujian harus bebas dari gangguan, tidak hanya dari senyawa endogen dari sampel biologi dan dari obat lain yang diberikan bersamaan, tetapi juga harus membedakan antara obat induk dan setiap metabolit apakah mereka aktif atau tidak aktif.

Sebelumnya, metode pengujian konsentrasi obat yang banyak digunakan ialah High Performance Liquid Chromatography (HPLC), atau Gas Liquid Chromatogtraphy (GLC). Keuntungan metode ini ialah spesifik, akurat, dan reprodusibel. Spesifitas yang lebih besar dapat diperoleh dengan metode Gas Chromatography Mass Spectrometry (GC-MS). Saat ini, metode yang rutin digunakan ialah berdasarkan kit immunoassay yang banyak dijual, contohnya Enzyme Immunoassay (EIA), atau Fluorescence Polarization Immunoassay (FPIA). Kerugian metode ini ialah relative mahal,dan ada potensi untuk reaktivitas silang dengan antibodi. Namun metode ini lebih cepat, akurat, bisa dilakukan oleh personil yang tidak membutuhkan kemampuan lebih, dan derajat automatisasinya tinggi, dalam prakteknya, hasil yang diberikan lebih cepat dan lebih baik dari teknik kromatografi.Konsentrasi quinidine dalam plasma paling sering ditentukan dengan metode FPIA atau EIA. (Campbell and Williams, 1998).

Contoh metode yang digunakan dalam teknik TDM antara lain : 1. Thermo Scientific QMS Quinidine Immunoassay Teknik immunoassay menggunakan anti-drug antibody untuk

mengidentifikasi obat dan metabolitnya dalam sampel/matriks biologi. Jika dalam matriks terdapat obat dan metabolitnya (antigen-target) maka dia akan berikatan dengan anti-drug antibody , namun jika tidak ada antigen-target maka dia akan berikatan dengan antigen-penanda. Metode QMS Quinidine Immunoassay merupakan liquid stable microparticle immunoassay. Prinsipnya berdasarkan kompetisi quinidin bebas dan quinidin derifatif untuk dibungkus menjadi mikropartikel dan berikatan pada antiquinidin antibody. Laju agglutinasi berbanding terbalik dengan konsentrasi quinidin. Kurva standar yang dibuat menggunakan 6 konsentrasi yaitu 0.0, 0.5, 1.0, 2.0, 4.0 and 8.0 g/mL. Kurva ini stabil selama 30 hari.

a) Spesifitas Parameter spesifitas diuji terhadap metabolit, senyawa pengganggu dan obat lain.

b) Presisi Keterulangan diuji tiap hari (2 kali dalam sehari) dan keterulangan tiap hari.

c) Akurasi Akurasi ditentukan dengan spiking quinidine kedalam serum manusia. Rata-rata perolehan kembali ialah 97,70%.

d) Lineritas Linearitas ditentukan dengan menganalisis sampel dengan melarutkan masing-masing level QMS Quinidin calibrator dengan sejumlah volume sehingga mencapai konsentrasi 0.25, 0.75, 1.5, 3, dan 6 g/mL secara duplikat. Rata-rata perolehan kembali replikasi masing-masing sampel ialah 96.27%.

e) Sensitivitas Batas konsentrasi minimum yang dapat dideteksi dengan rentang kepercayaan 95% ialah 0.2 g/mL. Rentang pengujian : 0.2 8 g/mL

Kesimpulan : QMS Quinidin Immunoassay merupakan metode yang handal, akurat, dan sensitive dalam melakukan teknik TDM pada pasien. (Singh et al., 2012).

2. AxSYM

Quinidine

Assay

(Fluorescence

Polarization

Immunoassay

Technology) Metode ini merupakan pengembangan dari metode FPIA.

Fluorescein labelled drug akan bersaing dengan obat pada sampel untuk berikatan dengan antibody pada reagen. Sampel tereksitasi terpolarisasi pada cahaya 490 nm. Fluorescein teremisi terpolarisasi pada cahaya 520 nm. Semakin banyak obat dalam sampel, semakin sedikit fluorescein labelled drug yang akan berikatan dengan antibody, semakin sedikit cahaya yang diemisikan. Keuntungan : mudah dilakukan, cepat, sensitivitas baik Kerugian : akan dipengaruhi jika ada gangguan dalam serum (perlu pengukuran blanko) a) Presisi Presisi ditentukan menggunakan protocol dari National Committee for Clinical Laboratory Standars (NCCLS) menggunakan serum manusia dengan penambahan 1.5, 3 dan 6 g/mL quinidin. Nilai koefisien variansi < 6%

b) Akurasi Akurasi ditentukan dengan penambahan quinidin ke dalam serum manusia pada konsentrasi 0.5, 1, 1.5, 2.5, 3, 3.5, 4, 5, 6, dan 7 g/mL. rata-rata % recovery ialah 103.3 8.6%

c) Sensitivitas Batas konsentrasi minimum yang dapat dideteksi dengan rentang kepercayaan 95% ialah 0.2 g/mL.

d) Spesifitas Parameter spesifitas diuji terhadap metabolit, dan senyawa

pengganggu. Data pengujian spesivitas terhadap metabolit :

Untuk pengujian spesifitas terhadap senyawa pengganggu, senyawasenyawa tersebut ditambahkan ke serum manusia, dan menghasilkan kurang dari 10% eror dalam mendeteksi quinidin dengan

menggunakan AxSYM Quinidin Assay ini.

e) Akurasi terhadap metode FPIA

Kesimpulan : AxSYM Quinidine Assay dapat digunakan dalam teknik TDM karena akurat, sensitive, cepat dan mudah dilakukan. (Abbott Laboratory, 2009).

3. Metode Double-Extraction

Salah satu dari sedikit obat yang interval terapeutiknya berubah sesuai dengan metodologinya adalah quinidin. Kadar serum quinidin dapat ditentukan dengan metode Brodie et al. (1943), dimana protein serum diendapkan kemudian supernatant difluoresensi untuk dilakukan pengukuran. Dengan metode ini rentang terapeutik sekitar 3-6 mg quinidin per liter yang dianjurkan (Koch,1972). Cramer dan Isaksson (1963) mengembangkan metode pengukuran konsentrasi quinidne dengan serum yang dibasakan diekstraksi dengan benzene. Lapisan benzen di ekstraksi kembali dengan sulfuric acid terlarut, dan di fluoresensi bagian lapisan asamnya untuk pengukuran. Konsentrasi terapeutik quinidin yang disarankan sekitar 1.5 -5 mg/L (Kessler et al.,1974). Dengan menggunakan kromatografi lapis tipid, Hartel dan Korhoven (1968) dapat mengidentifikasi beberapa senyawa metabolit polar quinidin dan dihidroquinidin dalam serum dan dapat terukur dengan metode ini. Dan akhir-akhir ini, Huffman dan Hignite (1976) menemukan korelasi baik antara hasil kromatografi gas cair atau spektrometri massa dan

metode double extraction Cramer and Isaksson (1963) namun nilai yang dihasilkan sekitar dua kali lebih tinggi dari metode Brodie et al. Teknik yang akan digunakan adalah metode double-extraction dari Cramer dan Isaksson (1963) untuk analisis kuantitatif quinidin serum, yang telah dimodifikasi oleh Kessler et at (1974). Pada metode ini serum dibasakan diekstraksi dengan benzen, ekstraksi balik dengan sulfuric acid terlarut, dan lapisan asam diukur dengan fluoresensi. Bahan dan Metodologi
-

Bahan High-performance liquid chromatography (HPLC) buatan Laboratory Data Control, Riviera Beach, Fla. 33404 dengan Model 1203 uv monitor (254 nm), Model 711 solvent delivery system, dan Valco injection valve. Kolom yang digunakan adalah Microbondapac C-18 dari Waters Associates Inc., Milford, Mass. 01757.

Reagen Quinidin sulfat diperoleh dari K and K Laboratories, Plainview, N.Y. 11803; theobromine dari Eastman Kodak, Rochester, N.Y. 14650; dan glass-distilled methanol dari Burdick and Jackson Labs., Inc., Muskegon, Mich. 49442.

Prosedur Tambahkan 0.5 ml bagian serum pelan-pelan ke 0.5 ml NaOH 0.5 mol/liter dalam silikon (Siliclad; Clay Adams) tabung kultur. Tambahkan 5 ml benzen ke tabung, Tutup tabung dengan Teflon-lined screw cap, dan kocok selama 15 menit di reciprocal shaker. Sentrifugasi, pindahkan 4 ml lapisan benzen ke tabung sentrifugasi silikon dan tambahkan 100 mcL etanol, dan uapkan lapisan benzen di uap nitrogen 50 C. Rekonstitusi residu dengan 80 mcL methanol berisi teobromin (10mg/liter) sebagai internal standar, vortex selama 15 detik dan injek sejumlah larutan metanol ke kromatografi dengan kondisi : laju alir 2 ml/min; deteksi uv 254 nm; fase gerak metabol/asam asetat glasial/air : 25/4/71 dengan pH akhir 2.6. Waktu retensi untuk theobromine,

quinidin, dan dihydroquinidine pada kondisi ini adalah 2 menit 10 detik, 4 menit 10 detik, dan 5.5 menit. Sensitivitas pengukuran ada pada volume injeksi yaitu pada 10 mcL sensitivitas adalah 0.1 mg/L namun jika diinjeksikan volume yang lebih besar maka sensitivitas dapat meningkat beberapa kalinya. Hasil Validasi

Analisis recovery quinidin selama 18 kali pengulangan analisis dengan metode yang digunakan selama tiga bulan ditampilkan dalam tabel 1. Within-day precision sebanding atau lebih baik daripada day-to-day precision terlihat dalam tabel. Penelitian ini menunjukkan recovery sekitar 96%, secara umum sama dengan penelitian sebelumnya yang menggunakan metode ekstraksi yang sama (Cramer and Issakson,1963). Hasil ini menunjukkan metode ini presisi dan akurat (Crouthamel et al, 1977). Penentuan Parameter Farmakokinetik Konsentrasi quinidin ditentukan secara langsung dengan tinggi puncak atau rasio puncak quinidin dan internal standar. Internal standar ditambahkan setelah tahap ekstraksi karena tahap ekstraksi mendekati 96% keberhasilan dan reproduksibel. Penambahan internal standar selama rekonstitusi membantu menahan quinidine akibat evaporasi methanol sehingga kadarnya tidak berubah. Recovery analisis quinidine telah ditentukan dengan injeksi langsung larutan standar kemudian injeksi standar yang sama selama prosedur analisis (Crouthamel et al, 1977).

Gambar 1 menunjukkan hasil kromatogram pasien terhadap sampel serum yang dujikan. Terlihat bahwa urutan senyawa yang teretensi paling cepat adalah theobromine, kemudian quinidin lalu metabolit dihydroquinidine. Pada gambar 2 menunjukkan linieritas kurva standar dari quinidin (Crouthamel et al, 1977).

Theobromine

Quinidin

Dihydroquinidine

Waktu Retensi 2 menit 10 detik 4 menit 10 detik 5.5 menit

Dari hasil diatas kemudian dikumpulkan data dan diperoleh kurva setelah dosis tunggal 200 mg secara oral pada sukarelawan sehat dengan estimasi waktu paruh 5 jam.

Gambar 3 menunjukkan profil farmakokinetik quinidin dalam sukarelawan sehat setelah pemberian dosis tunggal 200 mg quinidin sulfat. Waktu paruhnya diestimasikan sekitar 5 jam dan klirens sekitar 3-5 mL/menit/kg, dengan konsentrasi maksimal 0.8 mg/L sesuai rentang yang telah disebutkan dalam penelitian sebelumnya (Crouthamel et al, 1977).

4. Teknik LC/MS Beberapa metode untuk menentukan kadar quinidine dalam darah telah banyak dipublikasikan, pada umumnya adalah dengan HPLC-fluoresensi dan UV (Drayer et al, 1981;Meineke et al, 1995;Nielsen et al, 1994). LC/MS telah secara luas diakui sebagai metode yang paling banyak digunakan untuk identifikasi dan analisis kuantitatif obat dan metabolitnya karena keunggulannya dari segi sensitivitas dan spesifisitas. Pada kesempatan ini, akan dibahas mengenai penentuan kadar quinidine dengan LC/MS/MS (Vlase et al,2010) Metodologi (Vlase et al,2010) Reagen Garam quinidin sulfat dihidrat sebagai reference standar dari Sigma-Adrich. Asetonitril, asam format dan metabol dari Merck ( Merck KgaA, Darmstadt, German). Sistem air distilasi dan deionisasi produksi Direct Q-5 Millipore (Millipore SA, Molsheim, Prancis). Plasma blanko manusia dari Local Bleeding Center Cluj-Napoca, Romania. Larutan Standar Larutan stok quinidin dibuat dalam konsentrasi 16.5 mg/mL dengan melarutkan quinidin sulfat reference dengan 10 mL asetonitril. Larutan uji dibuat dengan melarutkan beberapa volume stok dengan plasma. Kemudian digunakan untuk spike beberapa volume berbeda dari plasma blanko, sehingga dihasilkan 8 plasma standar dengan rentang konsentrasi 0.33 dan 13.26

g/mL. Akurasi dan presisi metode divalidasi dengan menggunakan plasma standar dengan konsentrasi quinidine 0.33;0.83;5.3; dan 10.61 g/mL. Pengkondisian Kromatografi dan Sistem Spektrometri Massa Sistem HPLC adalah model seri 1100 (Agilent Technologies) terdiri dari binary pump, in-line degasser, autosampler, thermostat kolom, Ion Trap VL detector spectrometer massa (Brucker Daltonics GmbH, German).

Kromatogram diolah dengan software QuantAnalysis. Deteksi quinidine dengan MS/MS menggunakan electrospray positive ionization (ESI positive). Ion transisi dimonitor dengan ketentuan : m/z 325.2 -> (m/z 184+253+307). Pemisahan kromatografi dilakukan pada kondisi 45 C pada kolom Zorbax SB-C18 100 mmx3mm i.d 3.5 m (Agilent Tech) dengan in-line filter. Fase gerak Terdiri dari campuran air yang terdiri dari 0.2% asam format dan asetonitril (85:15 (v/v)), setiap komponen bebas gas, sebelum dielusi selama 10 menit di Elma Transsonic 700/H ultrasonic bath (SingeN,German). Laju alirnya 1 mL/menit. Preparasi Sampel Dalam tabung eppendorf, 0.2 mL plasma ditambahkan 0.6 metanol. Kemudian di vortex selama 10 detik dan disentrifugasi selama 6 menit pada 5000 rpm. Pengenceran 1:5 supernatan dilakukan karena konsentrasi analit terlalu besar untuk sensitivitas MS. 0.15 mL larutan akhir dipindahkan ke vial autosampler dan 2 L diinjeksikan ke sistem HPLC.

Validasi Metode validasi (5-9) mencakup spesifisitas, dengan menggunakan 6 blanko plasma berbeda dari sukarelawan sehat yang tidak mengkonsumsi quinidine dan obat lain sebelum pengujian. Linieritas dari konsentrasi standar yang dihasilkan adalah 0.33-13.26 g/mL. model kalibrasi yang digunakan adalah

kuadran satu y = ax2 +bx + c, dimana y merupakan peak area dan x adalah konsentrasi. Model kalibrasi diterima jika residual sekitar 20% dibawah LOQ dan 15% dari lever kalibrasi dan paling sedikit 2/3 standar yang memenuhi kriteria. LOQ ditentukan sebagai standar kalibrasi terendah dengan akurasi dan presisi kurang dari 20%. Intra dan inter-day presisi (%CV) dan akurasi (relativitas) metode ditentukan dengan analisis 3 sampel dalam hari yang sama pada masing masing 3 level konsentrasi sesuai rentang linieritas dan satu sampel pada masing-masing 3 hari yang berbeda. Recovery nya kemudian dihitung dengan membandingkan respon plasma standar dengan plasma uji yang memiliki kadar quinidin yang sama sebagai hasil ekstraksi plasma standar. Hasil (Vlase et al,2010) Kurva kalibrasi menunjukkan hasil yang linear pada konsentrasi yang digunakan dalam metode pengujian. Presisi inter dan intra-day, akurasi dan hasil recovery ditunjukkan dalam tabel 1 dan 2. LLOQ quinidine adalah 0.33 g/mL.Presisi dan akurasi dari limit kuantifikasi adalah 11.6% dan 3.8% untuk penentuan intraday dan 16.2% dan 4.2% untuk inter-day, hal ini sesuai dengan guideline validasi (U.S. Department of Health and Human Services,2001;The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products,2001;Iuga et al,2009;Gruia et al,2009;Popa et al,2009). Recovery secara konsisten antara 92.5 dan 109.1% (Tabel 1 dan 2) Tabel 1. Presisi Intra-day, akurasi dan recovery (n=5) untuk quinidin

Tabel 2. Presisi Inter-day, akurasi dan recovery (n=5) untuk quinidin

Kesimpulan : Metode ini tepat, cepat, akurat dan presisi baik untuk analisis kuantitatif quinidine dalam plasma manusia.
Pengaturan Dosis Penyakit Tertentu Berikut terdapat dosis normal quinidin untuk berbagai indikasi : Indikasi Atrial Flutter/Fibrillation Dosis Dewasa : PO 200 mg quinidin sulfat setiap 2-3 jam. Dosis dinaikan sampai sinus rhythm atau toksisitas muncul.

Maintenance dose : PO 200-400 mg Paroxysmal supraventicular tachicardia Premature atrial contractions Dewasa : Initial PO 200-400 mg quinidin sulfat setiap 2-4 jam atau IM 600 mg quinidin sulfat kemudian 400 mg setiap 2 jam jika perlu; atau IV 800 mg quinidin glukonat, 16 mg/menit Anak-anak : PO 30 mg/kg/hari atau 900 mg/m2/hari quinidin sulfat terbagi dalam 5 dosis Dewasa : PO 400-600 mg quinidin sulfat tiap 2-3 jam

Untuk berbagai kondisi patologik seperti gagal ginjal, insufisiensi fungsi hati, maka penggunaan quinidin perlu dimonitor dengan ketat, bahkan dihentikan. Hal ini

dikarenakan 80% quinidin dimetabollisme di hati, sisanya diekskresikan melalui urin. Ekskresi lewat ginjal secara filtrasi glomerulus dan tergantung pH. Berkurangnya renal clearance dapat diindikasikan dengan peningkatan pH urin (34) dan penurunan klirens kreatinin dan penurunan fungsi tubuh geriatric. Selain itu, quinidine tidak terdialisis. Sehingga, tidak ada variasi bioavailabilitas yang berbeda secara signifikan pada rentang dosis 400-1200 mg/hari yang dibutuhkan untuk mencapai konsentrasi terapeutik plasma. Pada kasus ini, TDM diperlukan untuk quinidin (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001). Tabel Pengaturan Dosis (Ehrenpreis and Ehrenpreis, 2001) Kondisi Penyakit ginjal Pengaturan Dosis Klirens kreatinin <10 mL/menit, digunakan 75% dari dosis normal Penyakit hati Tidak direkomendasikan, klirens hepatik rendah pada sirosis. Dosis sebaiknya dengan titrasi atas dasar efektifitas dan toksisitas.

Quinidin merupakan obat dengan klirens rendah (tidak tergantung pada aliran darah di hati) dilakukan reduksi dosis 25% (DIC, 2003).

Geriatri

Data Keamanan dan Efikasi belum ada. Sebaiknya dosis diturunkan dan dimonitor dengan ketat. Pengaruh usia dapat

mempengaruhi klirens hepatik quinidin.

Pediatrik

Digunakan dosis normal untuk anak-anak walaupun belum ada data penelitian yang menunjang. Perhitungan dosis dilakukan dengan rumus perhitungan dosis anak.

Berikut ini adalah parameter yang harus dimonitor dalam TDM quinidin (Ehrenpreis & Ehrenpreis, 2001): 1. Platelet darah dan enzim hati 2. ECG, denyut nadi dan tekanan darah selama pemberian intravena 3. Simptom aritmia 4. Dilakukan cek enzim hati selama 4-8 minggu pertama digunakan quinidine dan setiap 6 bulan. Jika transaminase meningkat lebih dari 2 atau 3x baseline maka pemakaian perlu dihentikan.

Pengaturan Dosis ( Bauer,2008)

Quinidin yang diberikan oral mengikuti kompartemen satu atau dua.


Maintenance dose Css = [F S (D/)] / Cl atau D = (Css Cl ) / (F S) Keterangan : F = 0.7 S = Fraksi garam quinidin dalam bentuk quinidin aktif 1) S = 0.83 untuk sulfat, immediate-release tablets = 100 mg, 200 mg, 300 mg, extended-release tablets = 300 mg; 2) S = 0.62 untuk glukonat, extended-release tablets = 324 mg; 3) S = 0.60 untuk polygalacturonate, immediate-release tablets = 275 mg) D = Dosis garam quinidin Cl = Klirens quinidin = Interval pemberian

Initial dose Tabel 4. Rentang Initial dose yang direkomendasikan untuk quinidin (Bauer,2008; Robertson and Shilkofski .2005)

DAFTAR PUSTAKA

Abdelrahim, H. E. A. 2008.Therapeutic Drug Monitoring Service In Malaysia: Current Practice and Cost Evaluation. Malaysia Bauer. 2008. Applied clinical pharmacokinetics. McGrawHill. New York. Brodie, B. B., and Udenfriend, S.1943.The estimation of quinine in human plasma,witha noteon theestimationofquinidine. J. Pharmacol. Exp. Ther. 78,154 Campbell, T.J and Williams, K.M. 1998. Therapeutic Drug Monitoring: Antiarrhytmic Drugs. Br J ClinPharmacol 1998; 46: 307-319 Cramer, G., and Isaksson,B. 1963. Quantitative determination of quinidine in plasma. Scand. J. Clin. Lab. Invest. 15, 553 Crouthamel WG, Kowarski B, Narang PK. 1977. Spesiic serum quinidine assay by high performance liquid chromatography. Clinical chemistry, vol 23 no 11: 2030-2033 Drayer E., Lorenzo B., and Reidenberg M.M. 1981. Liquid chromatography and fluorescence spectroscopy compared with a homogeneous enzyme immunoassay technique for determining quinidine in serum. Clin. Chem., 27(2), 308-310. Drug Information Center. 2003. Drug Use In Liver Impairment. Chirstcurch. Ehrenpreis S.,Ehrenpreis E.2001. Clinical Handbook of Prescription Drugs.McGraw-Hill. New York Food and Drug Administration (FDA). Tersedia di : http://www.drugs.com/pro/quinidine.html [Diakses 17 November 2013] Gruia V., Arama C., Mitrea N., Arsene A. L., Gradinaru D., Dragoi C. 2009. The HPLC plasmatic profile of some fat-soluble antioxidant micronutrients (alltrans-retinol, - tocopherol, coenzime Q10) in diabetic and dyslipidemic patients. Farmacia, 57(5), 630-638 Hartel, G., and Korhoven, A. 1968. Thin layer chromatography for thequantitative separation of quinidine and quinidine metabolites from biological fluids and tissues. J. Chromatogr. 37, 70 Huffman, D. H., and Hignite, C. E. 1976.Serum quinidine concentrations: Comparison of fluorescence, gas chromatographic and gas chromatographic/mass spectrometric methods. Clin. Chem. 22, 810 Ikatan Sarjana Farmasi Indonesia (ISFI). 2008. ISO Farmakoterapi. PT.ISFI Penerbitan. Jakarta Iuga C., Boji M., Leucua S.E. 2009. Development of a validated RP-HPLC method for separation and determination of process-related impurities of omeprazole in bulk drugs. Farmacia. 57(5), 534-541 Kessler, K. M., Lowenthal, D. T., Warner, H., et al. 1974. Quinidine elimination in patients with congestive heart failure or poor renal function. N. EngI. J. Med. 290, 706 Koch-Weser,J. 1972.Serum drug concentration as therapeutic guides.N. Engi. J. Med. 287,227

Meineke I., Rohde S., and Gundert-Remy U. 1995. An inexpensive and sensitive method for the determination of quinidine in plasma by high-performance liquid chromatography with ultraviolet detection, Ther. Drug. Monit., 17(1), 75-78. Nielsen F., Nielsen K.K., Brosen K.1994. Determination of quinidine, dihydroquinidine, (3S) - 3-hydroxyquinidine and quinidine N-oxide in plasma and urine by high performance liquid chromatography. J. Chromatogr. B Biomed. Appl.660, 103110. Popa D.S., Vlase L., Leucua S.E., Loghin F. 2009.Determination of cocaine and benzoylecgonine in human plasma by LC-MS/MS, Farmacia, 57(3), 301308 Robertson J, Shilkofski N. 2005. The Harriet Lane handbook: a manual for pediatric house officers. 17th ed. St. Louis, MO: Mosby. Shargel L, Wu-Pong S, Yu ABC. 2005. Applied Biopharmaceutics & Pharmacokinetics. 5th edition. New York: Appleton & Lange Reviews/McGraw- Hill. Medical Pub. Division. p xx. Hal. 892. Singh, Harpreet, Terri Engle, Anlong Ouyang and LiliArabshahi. 2012. Thermo Scientific QMS Quinidine Immunoassay on Automated Analyzers. Thermo Fisher Scientific, Indianapolis, IN 46268. The European Agency for the Evaluation of Medicinal Products.2001. Note for Guidance on the Investigation of Bioavailability and Bioequivalence. Tersedia di: http://www.eudra.org/emea.html. U.S. Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration. 2001. Guidance for Industry Bioanalytical Method Validation. Tersedia di: http://www.fda.gov/cvm. Vlase L, Mindrutau I, Muntean D, Iacob D, Leucuta S. 2010. High Throughput quantification of quinidine in human plasma by lc/ms/ms for therapeutic drug monitoring. Farmacia Vol 58,2. Wirasuta, M.A.G. 2008. Analisis Toksikologi Forensik dan Interpretasi Temuan Analisis. Indonesian Journal of Legal and Forensic Sciences 2008; 1(1):47-55